1、.,1,醫(yī) 療 糾 紛 案 件 實例分析與防范,.,2,近年發(fā)生的部分殺醫(yī)案,2012年4月13日上午，北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)師邢志敏在門診室遇刺 2012年3月23日下午，哈醫(yī)大一院實習(xí)醫(yī)生遇刺身亡，另有三名醫(yī)生受傷 2011年11月3日中午，廣東潮州男科醫(yī)院負(fù)責(zé)人宋某被砍身亡 2011年9月15日下午，北京同仁堂醫(yī)院耳鼻喉科主任、海歸博士徐文被砍傷 2011年7月24日上午，陜西安康市中心醫(yī)院，一名姓謝的醫(yī)生被砍27刀 2011年1月31日上午，上海新華醫(yī)院10名醫(yī)護(hù)人員被刺傷 2010年6月11日，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腫瘤中心一名副主任醫(yī)生被殺。次日，一名女護(hù)士被連捅數(shù)刀嚴(yán)重受傷。,.,

2、3,2013年10月25日上午，連某某來到醫(yī)院耳鼻咽喉科門診，尋找之前的主治醫(yī)生。但主治醫(yī)生不在，他就用匕首捅傷耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰，現(xiàn)場的另外一名醫(yī)生上前阻止，也被捅傷。后連某某又跑到CT室再將醫(yī)生江某某捅傷，最終被趕來的醫(yī)院保安制服。,1025溫嶺襲醫(yī)事件,.,4,暴力傷醫(yī)惡性事件頻發(fā)10天6起暴力傷醫(yī)惡性事件 10月17日，多名患者家屬打砸上海中西藥大學(xué)附屬某醫(yī)院，并拉扯打罵醫(yī)務(wù)人員； 21日，廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任熊旭明被患者家屬圍毆，眼角受傷、脾臟破裂； 10月25日，浙江溫嶺第一人民醫(yī)院，一名醫(yī)生被刺身亡，兩名醫(yī)生受傷 據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，10天里全國共發(fā)生6起患

3、者傷醫(yī)事件。,典型案例1,患者：王某 經(jīng)過：患者因車禍傷于2004年9月11日經(jīng)某中醫(yī)院轉(zhuǎn)入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。患方對該綜合醫(yī)院治療提出異議，向衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定。,存在的問題： 1、醫(yī)方未嚴(yán)格遵守危重病人診治搶救常規(guī)； 2、病程記錄不完善，觀察病人不仔細(xì)，治療欠妥當(dāng)； 3、對病情發(fā)展估計不足，致使失去了最佳搶救治療時機(jī)。 結(jié)論：醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，并且與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第二條、第四條，、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法第三十六條，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任 結(jié)果：經(jīng)協(xié)商處理。,典型案例2,患者：周某

4、經(jīng)過：2005年10月26日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫(yī)院腦CT一張，診斷為“右顳葉實性占位”，符合腦轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)象，入住某地區(qū)醫(yī)院科室未再做相關(guān)的檢查，即給予腦放射治療，患者癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，視物不清加重。隨后患者到某中醫(yī)院就診，診斷為腦膜瘤，行手術(shù)切除術(shù)后病理證實（合體細(xì)胞）瘤。患方對該醫(yī)院的治療提出異議，后起訴到法院，經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定。,存在問題： 1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤； 2、沒有進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，如請相關(guān)科室會診或強(qiáng)化CT掃描； 3、首選放射治療不妥當(dāng)，延緩了及早進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，改善視神經(jīng)損害的時機(jī)。 結(jié)論：綜上分析，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第二條、第四條，醫(yī)療事故

5、鑒定暫行辦法 第三十六條規(guī)定，本案例屬于二級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)次要責(zé)任。 結(jié)果：經(jīng)法院民一庭調(diào)解，該醫(yī)院給予賠償8.9萬元，患者未再上訴，已結(jié)案。,典型案例3,患者：張某 經(jīng)過：于2005年11月產(chǎn)一巨大嬰兒，產(chǎn)后診斷為臂叢神經(jīng)損傷，患方對分娩過程中提出異議，后上訴到法院。 經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定，為三級醫(yī)療事故當(dāng)事醫(yī)生對鑒定結(jié)果不服，申請省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會再次鑒定，鑒定結(jié)論仍為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。,存在問題： 1、對患兒的孕期保健過程中，雖然考慮到存在巨大兒的高危因素，但未給予充分重視； 2、產(chǎn)婦入院后未做出巨大兒的診斷，影響了對分娩方式的選擇； 3、在分娩過程中使用催

6、產(chǎn)素?zé)o指征； 4、對巨大兒肩難產(chǎn)的嚴(yán)重后果未向患方充分告知。 結(jié)論：綜上分析，醫(yī)方的過失行為與患兒臂叢神經(jīng)損傷存在因果關(guān)系，定為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。 結(jié)果：經(jīng)法院判決賠償患方3萬元?；挤轿丛偕显V。已結(jié)案。,典型案例4,患者：徐某 經(jīng)過：于2001年11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡?；挤綄κ中g(shù)及術(shù)后的觀察不及時提出異議后上訴到法院。經(jīng)法院先后委托市、省二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。 鑒定結(jié)果均不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方不服于2007年3月訴至北京某司法中心鑒定。,存在問題： 1、對于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識不足； 2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，未及時請有關(guān)專家會診； 3、血常規(guī)、血生化檢查不及

7、時； 4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露醇不恰當(dāng)； 5、對患者精神癥狀、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不及時；,6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書； 7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時，病程記錄欠及時； 8、無術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒有主刀醫(yī)生的簽字（讓第4助手寫手術(shù)記錄）； 9、沒有科主任的查房意見； 10、未見尸檢的告知記錄。 結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷。 結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級人民法院，正在審理中。,典型案例5,患者：龐某 經(jīng)過：患者于2003年4月1日診斷為骨囊腫收住某院，2003年4月3日手術(shù)，4月7日病理診斷報告為“骨巨細(xì)胞瘤

8、”患者出院后4個月復(fù)發(fā)，對手術(shù)提出異議，上訴到人民法院經(jīng)法院委托某司法鑒定中心鑒定。,存在問題： 1、未全面履行告知義務(wù)； 2、術(shù)前檢查不全面，診斷不明確； 3、在術(shù)后病理檢查明確為骨巨細(xì)胞瘤的情況下，仍未告知病人； 4、患者出院后，出示的診斷證明書仍為骨囊腫。 結(jié)論：某院在術(shù)前的診斷、手術(shù)治療、術(shù)后復(fù)查等診療護(hù)理過程中存在過錯，延誤了患者的治療時間病情加重，病程延長，與患者的巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)及損害的后果存在臨界的因果關(guān)系。 結(jié)果：正在法院的審理中。,典型案例6,患者：荊某 經(jīng)過：患者于2003年7月26日因在家洗澡時候摔倒，入住某院。診斷為“外傷性頭疼，腦供血不足，頸神經(jīng)根挫傷”出院后，患者仍

9、感覺頭頸疼、四肢麻木，行走不穩(wěn)。 患者去另外一醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，診斷為環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位（陳舊性，外傷性），并于9月10日在該醫(yī)院行頸枕融合術(shù)。患者出院后起訴到法院。經(jīng)法院委托醫(yī)學(xué)會行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。,存在問題： 1、2003年7月28日核磁共振片已顯示環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位，但報告單上卻“頸椎未見明顯異?！保?2、未及時診斷，首診漏診，導(dǎo)致病情延誤； 3、經(jīng)有關(guān)科室會診建議轉(zhuǎn)科時，病程記錄中未見記載，未告知患方。 結(jié)論：醫(yī)方在治療過程當(dāng)中與病人的損害有部分因果關(guān)系，定為三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方存在輕微責(zé)任。 結(jié)果：但患者仍不服以上結(jié)論，上訴到北京司法鑒定中心。現(xiàn)仍在審理中。,典型案例7,患者：李某 經(jīng)過：患者于

10、2003年11月19日診斷為“先天性心臟病，房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉”，于2004年10月在某院行手術(shù)治療。2005年8月出院。 患者于2006年8月30日因心臟不適去省立醫(yī)院檢查，診斷為“房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后”該患者對手術(shù)提出異議，單方經(jīng)衛(wèi)生局委托醫(yī)學(xué)會行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。,存在問題： 1、患者入院后，詢問病史不詳；患者入院前，兩家醫(yī)院兩次彩超均有房間隔缺損，如果醫(yī)生詳細(xì)地問出上述的檢查，可避免漏診和漏治； 2、心臟彩超檢查的日期和地方、內(nèi)容不詳； 3、缺少鑒別診斷和診斷分析。 結(jié)論：因漏診和漏治導(dǎo)致患者需要二次開胸手術(shù)，定為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。 結(jié)果：醫(yī)方給予免費二次手術(shù)

11、，現(xiàn)已康復(fù)出院。,二、解剖案例，分析原因,1、患者對診療效果期望值過高； 2、多層次醫(yī)療保障體系不健全，醫(yī)療費用自付比例過高； 3、個別醫(yī)務(wù)人員的自身因素、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)，基本功不扎實，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)及法律意識淡薄。,在醫(yī)療事故鑒定和法院訴訟中經(jīng)常遇到的問題：（1）記錄不全、病歷書寫不規(guī)范，各項檢查不到位。 有的藥物應(yīng)用了沒醫(yī)囑，無搶救記錄，無手術(shù)前討論，自動出院病人沒有簽字。沒有科主任的查房意見，給病人交代病情未記錄。病歷中沒有體現(xiàn)三級查房記錄。有的沒有血常規(guī)、血生化及血糖檢查，應(yīng)該做的檢查沒做，在訴訟中造成被動。,（2）記錄與事實不符。醫(yī)生與護(hù)士的記錄時間不準(zhǔn)確，病情的變化、死亡

12、的時間不統(tǒng)一。麻醉記錄與手術(shù)醫(yī)生的記錄不一樣。 （3）粗心潦草。 名字寫錯、左右顛倒、使用內(nèi)固定物數(shù)目寫錯。 （4）涂改和修改病歷比較嚴(yán)重。造成患方對病歷不認(rèn)可，使醫(yī)院敗訴。,（5）履行告知義務(wù)不全面。 缺少注意義務(wù)、交代義務(wù)和避免義務(wù)，特別是危重病人交代不夠，死亡病人仍然是二級護(hù)理，沒有病危醫(yī)囑，沒有病危告知書，出院的病人注意事項告知不全，履行觀察義務(wù)不地位，而往往是在觀察不到位產(chǎn)生糾紛。部分醫(yī)生缺乏依法行醫(yī)意識，甚至是法盲。要想到、說到、更要寫到。告知就是風(fēng)險轉(zhuǎn)移。也是依法行醫(yī)自我保護(hù)的重要部分。,（6）出具不負(fù)責(zé)任醫(yī)學(xué)診斷證明，造成醫(yī)院敗訴。 （7）應(yīng)用抗生素不規(guī)范出現(xiàn)的不良后果使醫(yī)院敗

13、訴。 長期應(yīng)用抗生素，沒有任何培養(yǎng)和藥敏；造成患者的菌群失調(diào)。加重病情、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的病歷更換抗生素頻繁；甚至三天內(nèi)更換三次，特別是需要做實驗的抗生素，未詳細(xì)的詢問過敏史，造成患者死亡，醫(yī)院付出巨額賠償。,（8）跨科室、跨專業(yè)收治患者，導(dǎo)致疾病得不到系統(tǒng)的治療而死亡引發(fā)的糾紛。 （9）擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍及改變手術(shù)方式，造成糾紛。,（10）醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療技術(shù)、器械的質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心）及缺乏溝通技巧等等。 A 個別醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)差： 手術(shù)失敗、診斷服務(wù)過程中頻頻失誤、出現(xiàn)漏診和誤診、產(chǎn)前優(yōu)生優(yōu)育篩選準(zhǔn)確率達(dá)不到要求等問題。 因鋼板斷裂產(chǎn)生的糾紛比較突出，每年達(dá)4-6起。是質(zhì)量問題？患者本

14、身的問題？還是醫(yī)生的操作問題？,B 個別醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)、工作中疏忽大意或過于自信，承諾和結(jié)果不相符，產(chǎn)生糾紛。 C 醫(yī)患溝通不到位，缺乏溝通技巧。 從大量的事實證明，很多糾紛是由于溝通不利引發(fā)的。一旦發(fā)生糾紛回避是不可能的，所以要本著積極主動、實事求是的態(tài)度。認(rèn)真做好調(diào)查和討論，在治療過程中是不是咱們有缺陷？是不是有瑕疵？要勇于承擔(dān)責(zé)任，不能推委，更不能回避，要坦誠的與患方溝通，要“情”與“法”相結(jié)合，要講原則還要講人道。注意掌握溝通的技巧和藝術(shù)，避免矛盾進(jìn)一步激化。如果不屬于醫(yī)院責(zé)任，患方提出無理要求時，要堅持原則，據(jù)理力爭，在原則問題上不能委曲求全。,.,28,實際上，溝通的過程就是實行管

15、理的過程，只要充分溝通，醫(yī)患才能相互了解，相互信任，相互依存，雙方的權(quán)利才能得到維護(hù)，也才能扭轉(zhuǎn)醫(yī)院目前的被動局面。,.,29,不屬醫(yī)療事故而法院判賠償?shù)陌咐?.,30,案例一,馬某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案,.,31,案情簡介(一）, 3月4日， 62歲男性患者馬某，因黃疸到某醫(yī)院 住院治療，經(jīng)超聲、CT等檢查后，初步診斷： 梗阻性黃疸，肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽總管胰頭段占 位性病變，可疑膽管癌。, 3月11日，患者家屬在手術(shù)同意書上簽名同意手 術(shù)。手術(shù)同意書中，術(shù)前診斷未寫“胰頭占位性 病變”；“擬行手術(shù)方式”為膽囊切除、膽總管探 查、膽腸吻合術(shù)，備胰十二指腸切除術(shù)；“手術(shù) 風(fēng)險”中寫明，若術(shù)中

16、診斷為胰十二指腸占位， 需行胰十二指腸切除術(shù)。,.,32,案情簡介（二）, 手術(shù)記錄載，術(shù)中于膽總管胰腺段觸及一 11cm大小占位性病變，質(zhì)硬，胰頭呈浸潤性 炎癥改變；探查膽總管胰腺段見管腔呈增生性閉 塞，決定行胰十二指腸切除術(shù)。, 術(shù)后病理結(jié)果為，膽總管壁纖維增生，黏膜上皮 增生，慢性炎細(xì)胞浸潤，胰腺間質(zhì)有灶性炎細(xì)胞 浸潤，未見腫瘤。, 4月6日，患者出院，最后診斷為：梗阻性黃疸， 繼發(fā)性膽總管結(jié)石，慢性胰腺炎并膽總管胰腺段 纖維增生。,.,33,案情簡介（三）, 患者以醫(yī)院誤診切除其重要器官構(gòu)成醫(yī)療事故為 由，向一審法院起訴請求巨額賠償（50萬元）。, 患者起訴稱：,在手術(shù)同意書中，術(shù)前診

17、斷中無胰頭占位性病變，醫(yī)院也未與其講明要做胰十二指腸切除術(shù)， 故醫(yī)院侵犯了其知情權(quán)。,術(shù)后病理證實，無胰頭部癌變，醫(yī)院的誤診誤治，將其胰頭、十二指腸、胃的一半錯誤切除， 對其身體造成嚴(yán)重的損害。,.,34,案情簡介（四）, 醫(yī)院辯稱：,患者術(shù)前反復(fù)腹痛、持續(xù)高熱、全身皮膚發(fā)黃,等，經(jīng)過檢查認(rèn)為是膽總管下端阻塞，對膽管癌 只是懷疑，并沒有明確認(rèn)定，為其所施行的手術(shù) 是在有合乎醫(yī)療規(guī)范的手術(shù)指征的情況下作出 的。,胰頭部硬結(jié)位置較深，是否惡性必須經(jīng)過病理的,檢驗，但如該結(jié)節(jié)是惡性的，穿刺會造成擴(kuò)散， 這是有相關(guān)醫(yī)學(xué)理論支持的。,醫(yī)院在當(dāng)時作胰十二指腸切除是一種對其負(fù)責(zé)任,的醫(yī)療行為，故請求法院駁回

18、其的訴訟請求。,.,35,醫(yī)學(xué)會鑒定, 分析意見：,患者經(jīng)各種檢查懷疑膽總管下段阻塞，膽管癌待,排除，故具有明確手術(shù)指征；,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段閉塞，不能排除癌之可能，,行胰十二指腸切除術(shù)具有充分理由；,手術(shù)操作符合常規(guī)，圍手術(shù)期處理得當(dāng)，無違規(guī),操作；,存在的不足：醫(yī)方與患者家屬在術(shù)前、術(shù)中溝通,不足。, 鑒定結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。,.,36,法院審判（一） 本案爭議的焦點 醫(yī)院在為患者提供診療服務(wù)的過程中 是否存在過失，即其是否已盡到其應(yīng) 盡的義務(wù)：, ,診斷和治療方面謹(jǐn)慎的注意義務(wù)； 充分的告知、說明義務(wù)。,.,37,醫(yī)院一次性賠償馬某15000元,法院審判（二） 法院認(rèn)為 醫(yī)院在診

19、斷和治療方面已盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)， 不存在過失！ 醫(yī)院在術(shù)前、術(shù)中均未盡到其應(yīng)盡之告知、說明 義務(wù)，侵犯了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 存在過失！ 法院判決,.,38,案例點評,.,39,知情同意權(quán) Vs 告知說明義務(wù),履行告知說明義務(wù)的好處：,有助于增強(qiáng)醫(yī)患之間的交流和理解 有助于改善醫(yī)患關(guān)系,鼓勵醫(yī)生慎重考慮他們的決定,促進(jìn)醫(yī)患之間的良好配合而使疾病的,治療達(dá)到較好的效果,.,40,履行告知說明義務(wù)的幾點建議,口說無憑，立字為據(jù)。 預(yù)防“熟人賣爛鍋”現(xiàn)象。,對診斷不明確者，應(yīng)進(jìn)行詳盡的溝,通。,疑難重癥病情的告知或手術(shù)簽名，盡,量不采用格式化的知情同意書。,進(jìn)行重癥病人搶救時，病情的告知應(yīng),及時

20、更新。,請花一點時間對出院的病人解釋出院 醫(yī)囑。- 一個“絕對臥床休息”的悲劇,.,41,案例二,丘某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案,.,42, 11月13日， 81歲女性患者丘某，因反復(fù)“左側(cè)腹,痛1月余，加重1周”入住某醫(yī)院。, 同年11月28日，行左鎖骨上淋巴活檢提示：彌漫 大B細(xì)胞性淋巴瘤，高度惡性。后患者病情逐漸 加重，出現(xiàn)消化道出血、肺部感染，予對癥、支 持治療。, 同年12月30日，患者出現(xiàn)雙下肢浮腫、少尿等腎,功能衰竭癥狀。, 同年12月31日下午2時30分，值班護(hù)士錯將“鈴蘭 欣”當(dāng)作“新福欣”加入病人的補(bǔ)液中，約20分鐘后 被家屬發(fā)現(xiàn)而報告護(hù)士撤換藥物。,案情簡介（一）,.,4

21、3, 次年1月2日，患者呈淺昏迷狀態(tài)，1月3日呈深昏,迷狀態(tài)，1月5日凌晨4時20分，被宣告臨床死 亡。, 死亡診斷為彌漫性大B型惡性淋巴瘤，并粘連性,腸梗阻、多臟器衰竭。, 患者死亡當(dāng)日，患者家屬對患者的死因有異議， 但不同意進(jìn)行尸體解剖，在病歷中注明對12月31 日用錯藥物事故保留追究權(quán)利。, 隨后，原告要求某醫(yī)院作出解釋和賠償，某醫(yī)院 書面答復(fù)，對吊錯針引起家屬的不安表示了歉 意，同時認(rèn)為本事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。,案情簡介（二）,.,44, 原告起訴稱：,12月28日，醫(yī)生查房時告知丘某病情穩(wěn)定，但于 同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮 腫、排不出尿，腎功能嚴(yán)重?fù)p害，耳朵發(fā)聾。

22、 同月31日下午，護(hù)士竟然將相鄰病床使用的藥物 “鈴蘭欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急劇惡 化，經(jīng)搶救無效，于次年1月5日死亡。,在醫(yī)院門診病歷、住院病案首頁、住院病歷、護(hù) 理記錄上均顯示患者有“青霉素過敏”，“鈴蘭欣” 是“青霉素過敏”患者禁用的藥物。 請求醫(yī)院賠償172157.83元。,案情簡介（三）,.,45,時間,長期醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑,檢驗結(jié)果,24小時尿量,Bun:5.12mmol/L Cr: 89umol/L,新福欣1.5g，Bid iv,12月25日 12月26日 12月28日,1000ml,丁卡，每日400mg,急查腎功 能,Bun:9.6mmol/L， Cr: 169umol

23、/L（18 時35）醫(yī)生未看結(jié)果,12月29日 29日17時 20 12月30日,1100ml 500ml,31日12時 29分,停丁卡，每日 400mg,Bun：12.33 mmol/L，,Cr: 267 umol/L。,105ml,次年1月1 日,10ml,案情簡介（四）,.,46, 分析意見：,違反衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度第二十八條 第一款第二項規(guī)定，錯將“鈴蘭欣”當(dāng)作“新福欣”加 入病人的補(bǔ)液中，而且在病歷中未做如實記錄。 患者出現(xiàn)腎功能損害是惡性淋巴瘤的自然發(fā)展結(jié) 果，與使用“丁胺卡那霉素”無關(guān)(“丁卡”每天超過 1.5g，療程超過10天者，易引起腎功能損害)。 患者被錯用“鈴蘭欣”

24、后并未出現(xiàn)過敏反應(yīng)的癥狀,與體征。醫(yī)方過失與患者的死亡無因果關(guān)系。, 結(jié)論：兩者均認(rèn)為，本病例不屬于醫(yī)療事故。醫(yī),方無責(zé)任。,省、市醫(yī)學(xué)會鑒定,.,47, 本案爭議的焦點,醫(yī)院對丘某使用藥物方面是否存在醫(yī)療,過錯,如果有醫(yī)療過錯，是否對丘某產(chǎn)生了損,害結(jié)果。,法院審判（一）,.,48,法院認(rèn)為, 在使用“丁胺卡那霉素”方面，違反診療常,規(guī)，未盡必要、謹(jǐn)慎的注意義務(wù), 客觀上可能加重腎功能損害。,法院審判（二）,.,49,法院認(rèn)為, 將“鈴蘭欣”當(dāng)作“新福欣”輸入：違反醫(yī)院,工作制度, 客觀上可能加速病情惡化程度。,法院審判（三）,.,50, 法院認(rèn)為, 丘某為高齡惡性腫瘤晚期患者，其自身疾病的

25、自然轉(zhuǎn)歸,是其死亡的主要因素，醫(yī)院的醫(yī)療過失為丘某死亡的次 要因素。, 法院判決, 醫(yī)院承擔(dān)因其醫(yī)療過失致丘某的病情加重而產(chǎn)生或擴(kuò)大 的醫(yī)療費損失、陪護(hù)費損失和喪葬費損失的30%。 。, 賠償相應(yīng)程度的精神損害撫慰金。,上述費用合計20973.6元,法院審判（四）,.,51,案例點評,.,52,醫(yī)療過錯的審查和認(rèn)定,過錯注意義務(wù)的違反,通俗的說，該這么做，沒有這么 做；不該這么做，又這么做了。,.,53,醫(yī)療過錯的審查和認(rèn)定, 在使用“丁胺卡那霉素”方面,對丘某使用“丁胺卡那霉素”時應(yīng)盡高度注,意義務(wù)，密切監(jiān)測腎功能變化，預(yù)防可能 產(chǎn)生的不良后果。, 及時了解急查腎功能檢驗結(jié)果 及時停用“丁卡

26、”,.,54,醫(yī)療過錯的審查和認(rèn)定, 在將“鈴蘭欣”當(dāng)作“新福欣”注射方面 “鈴蘭欣”為對青霉素類抗生素過敏者禁用,藥物，在丘某的住院病案首頁、住院病歷 首頁、護(hù)理病歷首頁中均記載丘某的過敏 藥物包括青霉素；,.,55,因果關(guān)系的認(rèn)定：過失是否產(chǎn)生了損害結(jié)果？,患者在使用“丁胺卡那霉素”之前腎功能的重要指標(biāo)血 尿素氮、血肌酐尚屬正常，而在使用“丁卡”后腎功能 的上述重要指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常，患者的尿量亦逐步 由正常變化為少尿、甚至無尿；,在錯滴“鈴蘭欣”后，丘某的血壓明顯持續(xù)下降，醫(yī)院 當(dāng)時亦采取了相關(guān)搶救措施；,醫(yī)院對丘某在使用藥物方面的過失，客觀上可能加 重丘某腎功能的損害及加速病情的惡化，以

27、致相對 減少了丘某延長生命的可能性，與最終發(fā)生的死亡 結(jié)果，存在法律上的相當(dāng)因果關(guān)系。,.,56,疑問：鑒定不是醫(yī)療事故醫(yī)院還要賠錢 ？,醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是定案的當(dāng)然依據(jù),是否采信醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，需要法 官對其三性，即合法性、客觀性和關(guān)聯(lián) 性，進(jìn)行嚴(yán)格審查。鑒定結(jié)論為證據(jù)的一 種，必須查證屬實，必須經(jīng)過庭審質(zhì)證， 才能作為認(rèn)定事實的根據(jù)。,中華人民共和國民事訴訟法第,63條、第64條,.,57,醫(yī)療事故與民事賠償?shù)年P(guān)系,“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的 財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民 事責(zé)任?！?-民法通則第一百零六條第二款,疑問：鑒定不是醫(yī)療事故醫(yī)院還要賠錢 ？,.,58,

28、疑問：鑒定不是醫(yī)療事故醫(yī)院還要賠錢 ？,醫(yī)療事故與民事賠償?shù)年P(guān)系,是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療損害賠償 責(zé)任的必要條件。對于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療 事故，但經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實存在民事 過錯、符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，人民法院應(yīng)當(dāng) 根據(jù)民法通則第106條第2款等法律關(guān)于過錯責(zé)任 的規(guī)定，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。,最高人民法院就審理醫(yī)療糾紛,案件的法律適用問題答記者問,.,59,執(zhí)行核心制度是醫(yī)療安全的保障 違反核心制度,本次行為未造成不良后果， 不影響病情的轉(zhuǎn)歸 為下次同樣的醫(yī)療行為 留下醫(yī)療安全隱患,導(dǎo)致醫(yī)療損害 構(gòu)成醫(yī)療事故或過失,.,60, 醫(yī)療糾紛的防范 醫(yī)療過程中嚴(yán)格執(zhí)

29、行醫(yī)療核心制 度、嚴(yán)格遵守診療常規(guī)是防范醫(yī) 療糾紛的最好措施。 醫(yī)療糾紛的處理 未鑒定為醫(yī)療事故不等于不承擔(dān) 賠償責(zé)任 轉(zhuǎn)變觀念，妥善處理,小,結(jié),.,61,案例三,李某訴某眼科醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案,.,62, 12月24日，李某于某眼科醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷李,某眼部有腫瘤，需手術(shù)治療。, 12月26日李某入住該院，當(dāng)日首次病程記錄,寫明：CT提示左眼球后腫物。, 12月27日李某在該院做胸片檢查，當(dāng)天胸片檢查 報告書寫明：李某右上肺病變不排除肺Ca，肺 門未見增大，余肺正常，建議行胸部CT檢查。 12月29日上午8：30，該院醫(yī)生為李某行左眼眶,內(nèi)腫物切除術(shù)。,案情簡介（一）,.,63, 1

30、2月31日，李某的病理圖文報告寫明：李某,的左眼腫物為左眼眶轉(zhuǎn)移癌，請臨床進(jìn)一步檢 查。, 同日，醫(yī)生在李某的病歷上寫明：今天下午病理 室電告，患者眼眶腫物病理活檢是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 可能性大，取胸部X光片發(fā)現(xiàn)左肺有病灶疑似肺 癌，即決定作頭胸腹CT檢查。, 次年1月5日出院，轉(zhuǎn)外院治療。外院資料示手術(shù),后腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。, 次年12月30日，李某因腦衰、呼衰合并感染，右,上肺中分化腺癌并眼眶、腦轉(zhuǎn)移死亡。,案情簡介（二）,.,64, 原告起訴稱醫(yī)院違反如下醫(yī)療常規(guī)：,術(shù)前未看患者患有肺癌的胸片和胸片報告。 術(shù)前沒有遵照胸片報告建議對患者做胸部CT檢,查。,術(shù)前未對患者做眼部影像檢查，包括X光、CT

31、、,B超等，僅憑肉眼觀察就做眼部手術(shù)。,術(shù)前診斷書被告寫明是眼部腫瘤，沒有告訴患者,家屬患者可能患肺癌。,術(shù)中沒有進(jìn)行病變組織快速切片檢查。 術(shù)前沒有為患者做病變組織穿刺活檢。 患者沒有手術(shù)適應(yīng)證。,案情簡介（三）,.,65, 原告稱：手術(shù)給患者造成嚴(yán)重的后果，右眼失 明、面部改變、遭受不必要的痛苦和損害、手術(shù) 加快腫瘤擴(kuò)散風(fēng)險、導(dǎo)致患者身體素質(zhì)及生活質(zhì) 量下降、增加了肺癌治療難度和治療眼部的費用。, 訴訟請求,書面賠禮道歉。,賠償醫(yī)療費17000元、傷殘賠償金24000元,賠償后續(xù)治療費用50000元（外院治療費共70多,萬元）。,賠償家屬誤工費總共10000元，交通費500元。 賠償精神損

32、害賠償撫慰金50000元。,案情簡介（四）,.,66, 分析意見,醫(yī)方在術(shù)前未對胸部x光拍片結(jié)果詳細(xì)追查，在,此狀態(tài)下，也未向患者及家屬在術(shù)前談話時提及 此結(jié)果，違反了病人知情權(quán)及一般術(shù)前常規(guī)。,手術(shù)與日后腦死亡無必然聯(lián)系。至于視力喪失，,因腫物已侵犯視神經(jīng)及顱內(nèi)，即使非手術(shù)治療， 結(jié)果也將是視力功能喪失，手術(shù)本身作為其正常 并發(fā)癥，造成了視功能加速喪失。,醫(yī)學(xué)會鑒定,.,67, 分析意見,根據(jù)文獻(xiàn)顯示，肺部腫瘤眼部轉(zhuǎn)移的發(fā)生率小于 1，而眼部腫瘤大多為獨立存在，即單純有肺 部拍片結(jié)果，并不能在術(shù)前肯定眶部腫瘤為肺部 轉(zhuǎn)移，但患方不知情是不對的。,醫(yī)方有過失，但醫(yī)方過失行為與人身損害后果無,因

33、果關(guān)系。, 鑒定結(jié)論：不構(gòu)成醫(yī)療事故。,醫(yī)學(xué)會鑒定,.,68,因?qū)Σ糠莶v的真?zhèn)萎a(chǎn)生爭議，廣東省醫(yī)學(xué) 會函復(fù)法院，載明： 關(guān)于對李某醫(yī)案進(jìn)行再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 問題，我會己按法定程序組織召開了鑒定會，并 進(jìn)行了鑒定。根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦 法第三十四條“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)根據(jù) 鑒定結(jié)論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)” 的規(guī)定，因該醫(yī)案鑒定組組長不愿在文稿上簽 字，故該醫(yī)案的鑒定書無法簽發(fā)。,醫(yī)學(xué)會鑒定,.,69, 本案爭議焦點,醫(yī)院判斷李某的眼部腫物為腫瘤并施,行切除手術(shù)有無過錯。,法院審判（一）,.,70, 法院認(rèn)為,醫(yī)生術(shù)前疏忽大意，未看胸片檢查結(jié)果，即切除,李某眼部的轉(zhuǎn)移癌存

34、在過錯。,醫(yī)方術(shù)前未對胸部x光結(jié)果詳細(xì)追查，在術(shù)前談,話時也未向患者及家屬提及此結(jié)果，違反了病人 知情權(quán)及一般術(shù)前常規(guī)。,法院審判（二）,.,71, 法院判決,判決被告依法賠償原告醫(yī)療費12051,元，交通費500元。后續(xù)醫(yī)費30000元，精 神損害撫慰金30000元，上述合計72551 元。,法院審判（三）,.,72,案例點評,.,73,1.?？埔酝饧膊〉淖⒁夂透嬷x務(wù), ,謹(jǐn)慎的注意義務(wù)（問診、診斷、治療） 醫(yī)療過錯是對注意義務(wù)的違反 注意義務(wù)的醫(yī)學(xué)實踐：醫(yī)療水平 （判 斷醫(yī)療過錯的基礎(chǔ)） 判斷醫(yī)生違反注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn) 合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)（相同專業(yè)職稱、相近的執(zhí)業(yè)條 件）,.,74, ,法學(xué)觀點

35、診療行為除符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章和一般診 療規(guī)范要求外，還要符合具體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有的 診療水平。 法律體現(xiàn) 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平,相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng) 承擔(dān)賠償責(zé)任。 侵權(quán)責(zé)任法57條 規(guī)章制度,1.?？埔酝饧膊〉淖⒁夂透嬷x務(wù),.,75,診斷依據(jù)和鑒別診斷：,入院記錄（現(xiàn)病史）,首次病程記錄（擬診討論）,會診制度,醫(yī)院工作制度第二十九章,科間、科內(nèi)、院內(nèi)、院外（集體）會診,?？埔酝饧膊〉母嬷?審查全部的檢查結(jié)果（胸部X線片）,避免“只見樹木，不見森林”,1.?？埔酝饧膊〉淖⒁夂透嬷x務(wù),.,76,2.全面評估病情再選擇治療方案, ,手術(shù)適應(yīng)癥

36、、禁忌癥（擇期手術(shù)） 法律審查：圍繞手術(shù)期的各項規(guī)章制度、診療常,規(guī)的執(zhí)行，通過審查病歷資料完成。 術(shù)前各項檢查，患者（宣教）、麻醉、手術(shù)室 的準(zhǔn)備工作。,本案手術(shù)法律上的損害結(jié)果, 從相當(dāng)因果關(guān)系分析-客觀上加速癌癥的擴(kuò) 散，可能縮短預(yù)期生命，加大剩余時間痛苦， 部分增加醫(yī)療費用。 患者訴訟要求10%的賠償責(zé)任。,.,77,3.謹(jǐn)慎審查外院檢查資料,保留基本信息（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢查序號、 檢查時間）,.,78,防范建議,.,79,防范建議-1.抓重點風(fēng)險的管理,技術(shù)因素：,科室崗位：,專業(yè)人員：,患病人群：,重點降低誤（治）漏診； 繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)管理和提高基本操作技能。,重點提高外科、婦產(chǎn)科、兒科

37、風(fēng)險意識； 降低門急診、內(nèi)科、婦產(chǎn)科誤（治）漏診。,重點加強(qiáng)對醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險意識的教育， 培養(yǎng)提高技術(shù)水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。,重點提高對60歲以上人群的風(fēng)險警惕性。,.,80,防范建議-2.抓病史質(zhì)量的管理,病史-極其重要的法律證據(jù),.,81,第 九 條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。,醫(yī)療事故處理條例,病歷書寫基本規(guī)范（試行）,第 六 條: 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通 順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃 在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來 的字跡。,1.普遍性； 2.習(xí)慣性； 3.隨意性； 4.忽視了違法性。,病歷違規(guī)案件存在：,刮、粘

38、、涂,！,案情介紹： 2010年月25日，德清縣的癌癥患者葉某因腹部疼痛到縣人民醫(yī)院就診，醫(yī)院安排她于月日做結(jié)腸鏡檢查。月日上午做完檢查后不久，葉某便感到腹部疼痛和腹脹，隨即被安排住院治療。當(dāng)天晚上，葉某病情惡化，并于第二天凌晨死亡。,事件發(fā)生后，葉某的丈夫及其子女發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對病歷記錄進(jìn)行多處涂改和添加。為此，他們請求法院判令醫(yī)院賠償喪葬費、死亡賠償金和精神損害賠償金等共計28萬余元。,浙江省德清縣人民法院宣判： 德清縣人民醫(yī)院因涂改病歷，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能正常進(jìn)行，被法院判決承擔(dān)六成責(zé)任，賠償死者親屬的醫(yī)療費、喪葬費和死亡賠償金等費用，加上4萬元精神損害撫慰金，共計18萬余元。,法院審理

39、后認(rèn)為，醫(yī)院書寫的病歷應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的規(guī)則，嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。在本案中，醫(yī)院涂改病歷，無法提交真實的病歷，而病歷作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)，因存在涂改而導(dǎo)致鑒定不能正常進(jìn)行，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)院未能完成其舉證責(zé)任。 法院另認(rèn)為，由于死者葉某是癌癥患者，自身疾病的惡化也是其死亡的一個原因。,被告某醫(yī)院 原告的母親*于2004年12月2日晚上9點30分娩一女嬰，經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)生診斷為：足月順產(chǎn)，低體重兒；胎兒宮內(nèi)窘迫，臍帶過短。給予深部吸痰，給氧等搶救，即轉(zhuǎn)兒科治療。兩天后轉(zhuǎn)市兒科醫(yī)院，診斷：新生兒重度窒息，新生兒缺氧缺血性腦病，蛛網(wǎng)膜下腔出血，病情好轉(zhuǎn)出院。2005年5月28日

40、經(jīng)兒科醫(yī)院診斷為腦癱。原告以被告在分娩過程中存在醫(yī)療行為不當(dāng)為由，向被告提出賠償要求訴至法院。 1. 分娩過程中，護(hù)士未做全面檢查，當(dāng)胎兒心跳異常，未能及時給氧，導(dǎo)致胎兒心跳嚴(yán)重失常。 2. 在自然生產(chǎn)無法正常進(jìn)行的情況下，醫(yī)生用手?jǐn)D壓母親腹部，至胎兒娩出，胎兒出生后沒有哭聲，未能及時搶救，給新生兒造成“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，缺血性腦病，腦癱。 3. 腦癱經(jīng)多家醫(yī)院診治確系無法治愈，原告的健康受到傷害。,案例,1.整個診療過程中沒有過錯，該起病例經(jīng)區(qū)醫(yī)學(xué) 會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：不屬醫(yī)療事故。 2.原告的腦癱與被告診療行為沒有因果關(guān)系。,被告醫(yī)院辯稱：,1.原告所提供醫(yī)生用手?jǐn)D壓其母親腹部等不良行

41、為,缺乏依據(jù)。 從分娩過程中的病歷記錄看，亦無證據(jù)證明被告在分娩過程中具有過錯。 2.醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論：不屬醫(yī)療事故。所以，原告的腦癱與被告診療行為沒有因果關(guān)系。 3.造成原告腦癱的原因不明。,法院審理認(rèn)為:,原告所訴主要證據(jù)不足，判決駁回原告的訴訟請求。,1. 經(jīng)上訴人申請，對現(xiàn)存病歷，法院委托進(jìn)行司法文檢鑒定。 2. 文檢鑒定認(rèn)定病歷中在“住院病歷首頁”、“高危孕婦家屬談話記錄”、“實習(xí)醫(yī)師廖某某的簽名”，有不是同一人所寫或不是一次性連續(xù)書寫的事實。 3. 區(qū)醫(yī)學(xué)會以該病歷為鑒定的檢材，影響了鑒定結(jié)論的客觀性。 4. 再次進(jìn)行司法鑒定。,一審判決后，原告不服，提起上訴。并對病歷資料提出質(zhì)疑。,中級人民法院審理認(rèn)為:,法院 指定委托,司法 鑒定,鑒定內(nèi)容: 1.待產(chǎn)期間及分娩過程中是否存在 過錯; 2.腦癱與醫(yī)療行為之間是否存在因 果關(guān)系。,司法鑒定結(jié)論具有科學(xué)性及客觀性， 可以作為定案的依據(jù),法院 認(rèn)定,法院 判決,承擔(dān)30%的民事責(zé)任。,.,92,防范建議-3.充分重視告知義務(wù),告知-重要的法律義務(wù),1、構(gòu)成對人體損傷性的治療方法與手段及并發(fā)癥、后 遺癥； 2、需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項目； 3、使用藥物的毒副作用和個體素質(zhì)反應(yīng)差異性； 4. 改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手