1、.,1,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移 病例討論,.,2,現(xiàn)病史,患者單某，女，64歲。 2013年12月因“乙狀結(jié)腸腫物”在外院行結(jié)腸癌根治術(shù)，病理結(jié)果示：（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌，分期：pT3N1aM0，IIIB期。術(shù)后行FOLFOX方案輔助化療。 2015年06月行PET-CT發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌。 2015年6月至11月在我院行微波消融術(shù)4次及粒子植入術(shù)。2015年11月CT提示仍有腫瘤殘存。,.,3,手術(shù),2013年 12月,輔助化療,2014年 06月,輔助化療,2014年 11月,2015年 01月,PET-CT示：S5、6肝轉(zhuǎn)移,2015年 06月,FOLFOX,生物治療,DFS 19個(gè)月,分期為rT0N

2、0M1，IV期,介入治療,2015年 11月,一線化療,2015年 12月,A+FOLFIRI,現(xiàn)病史,2015年12月在上海行KRAS基因檢測(cè)，提示KRAS野生型 2015年12月開始在我科行A+FOLFIRI方案化療。2016年02月復(fù)查MRI評(píng)價(jià)療效SD。,.,4,2015年06月PET-CT示：,.,5,2015年11月介入治療后CT示：,2015-11-16復(fù)查CT：1、肝右后葉病灶介入術(shù)后改變，肝右后葉不規(guī)則低密度影范圍較前相仿，增強(qiáng)后動(dòng)脈期邊緣仍可見輕度強(qiáng)化，建議隨訪觀察除外活瘤殘留；2、膽囊炎；3、雙肺下葉少許條片滲出。,.,6,2016年02月一線化療5周期后MRI示：,評(píng)估

3、療效SD,2016-02-23復(fù)查MRI：1、肝右后葉異常信號(hào)影，結(jié)合病史，符合轉(zhuǎn)移瘤治療后改變，邊緣見環(huán)形強(qiáng)化、周圍見少許膽管擴(kuò)張，請(qǐng)結(jié)合臨床并隨訪。 2、腹腔局限性少量積液。膽囊炎。,.,7,病例討論,問題一： 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移治療方案的選擇： 局部治療？ 全身治療？,.,8,metastatic disease (轉(zhuǎn)移性疾病)“廣泛性mCRC”,oligometastatic disease (OMD,寡轉(zhuǎn)移性疾病)“局限性mCRC”,.,9,什么是oligometastatic disease(OMD)寡轉(zhuǎn)移,其含義是指腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的一種中間狀態(tài),它是介于局限性原發(fā)瘤及廣泛性轉(zhuǎn)移瘤之間生

4、物侵襲性較溫和的階段。 寡轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)局限性腫瘤負(fù)荷，轉(zhuǎn)移灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器數(shù)目可為多個(gè)，并非僅局限于孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,Hellman S,Weichselnaum RR.Oligometastases.J Clin Oncol.1995,13,8 Weichselnaum RR,Hellman S.Oligometastases revisited.Nat Rev Clin Oncol.2011,8:378-382,.,10,oligometastatic disease（OMD）,治療目標(biāo)： 縮小腫瘤，爭(zhēng)取轉(zhuǎn)化,2015版指南明確提出要從“手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”和“腫瘤學(xué)預(yù)后因素”兩個(gè)維度進(jìn)行考量。 手

5、術(shù)技術(shù)分為“容易切除”和“困難切除”兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤學(xué)預(yù)后則分為“極好”“好”和“差”三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。,治療目標(biāo)： 達(dá)到無瘤狀態(tài)或治愈,.,11,局部治療的方法,局部治療是OMD治療策略中的重要組成部分，能顯著延長(zhǎng)患者生存，甚至帶來治愈機(jī)會(huì)。 局部治療方法中手術(shù)切除是最主要的，對(duì)于所有的OMD患者，除手術(shù)以外，均應(yīng)考慮積極局部治療，可以和手術(shù)聯(lián)合使用。 如因伴發(fā)病、估計(jì)殘余器官功能不足或其他因素而無法手術(shù)的OMD患者，更應(yīng)積極應(yīng)用各種局部治療手段來配合全身化療。,.,12,其他局部治療手段,病例討論,手術(shù)切除,現(xiàn)行的CLM可切除標(biāo)準(zhǔn)： 1.原發(fā)灶能夠或者已經(jīng)根治性切除； 2.所有的肝臟轉(zhuǎn)移灶均R0切除

6、后，尚能保留足夠的殘余肝（30%的正常肝臟；或者50%的硬化肝臟）； 3.沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。,包括消融技術(shù)、肝動(dòng)脈灌注化療、放射治療等,.,13,metastatic disease,以疾病控制（disease control）為治療目標(biāo)的患者： 1、一線治療：化療+A或化療+C（RAS野生型） 2、每2-3月評(píng)估療效，如有效，繼續(xù)治療。 3、2次腫瘤評(píng)估為疾病控制，考慮維持治療。,以細(xì)胞減滅（cytoreduction）為治療目標(biāo)的患者： 1、潛在可切除：兩藥化療+C (RAS野生型)；優(yōu)先三藥（或兩藥）化療A (RAS突變型) 2、 2-3月評(píng)估 ，若腫瘤退縮，應(yīng)行根治性手術(shù)和/或

7、消融治療 3、如第1次評(píng)估無反應(yīng)，換化療方案，以爭(zhēng)取手術(shù)切除的機(jī)會(huì) 4、如PD，換二線治療。,.,14,病例討論,問題二： 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移靶向藥物的選擇： 貝伐珠單抗？ 西妥昔單抗？,.,15,1、推薦治療前檢測(cè)Ras基因，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 2、能耐受聯(lián)合化療的，推薦：FOLFOX/FOLFIRI C（Ras野生型），F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx A。 3、三線以上化療的患者可試用靶向藥物或參加臨床試驗(yàn)。若一、二線沒有用靶向藥物的患者可用伊立替康聯(lián)合靶向藥物。 4、不能耐受聯(lián)合化療的，推薦5-FU/LV 靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注或卡培他濱。不適合5-FU/LV的患者可用雷替曲塞單藥。,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療：,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,謝謝！,.,25,conclusion,1、應(yīng)用化療+西妥昔單抗方案和化療+貝伐單抗方案的KRAS野生型（第2外顯子12、13密碼子）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的總生存期相似，二者均可以用