1、房顫抗凝治療新進展,房顫抗凝治療核心策略,房顫發(fā)生率 房顫主要危害：血栓栓塞并發(fā)癥 血栓栓塞：腦卒中占80% 非瓣膜性房顫卒中危險約5倍 瓣膜病房顫卒中風(fēng)險約17倍 缺血性腦卒中（約占90%） 房顫患者主要死因 致殘率高 華法林抗凝治療有效卒中風(fēng)險,華法林抗凝治療降低卒中發(fā)生率,全球房顫REGISTRY研究,47個國家，163（20）個中心，15174（1591）例患者,ESC 2011,房顫抗凝治療進展,非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險評估 推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng) 卒中風(fēng)險關(guān)注重點轉(zhuǎn)變 發(fā)現(xiàn)卒中“真正低危”患者 抗血小板治療 在抗凝策略中的重要性降低 新型OAC 強力推薦,卒中風(fēng)險評估

2、,CHADS2評分,CHA2DS2-VASc評分,(Thromb Haemost 2012;107:11721179),CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較,對于卒中風(fēng)險評估： CHADS2評分系統(tǒng)簡單，但對低危患者評估不夠 CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)風(fēng)險評估更具體、全面 CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)： 納入更多卒中風(fēng)險因素 能更精確發(fā)現(xiàn)低?；颊?，減少過度抗凝治療 能發(fā)現(xiàn)高危患者，減少抗凝治療不足,卒中風(fēng)險“真正低危”患者,關(guān)注重點由發(fā)現(xiàn)“卒中高?！鞭D(zhuǎn)為發(fā)現(xiàn)“真正低危”患者 “真正低?！?年齡65歲的孤立性AF患者 CHA2DS2-VACs = 0分 “真正卒中低?！被?/p>

3、者不需抗凝治療,依據(jù)CHA2DS2-VASc評分 房顫抗凝建議,= 0分者：不推薦進行抗凝治療 (,B) = 1分者：評估出血風(fēng)險及患者自愿，可考慮OAC治療: (a,A) 需調(diào)整劑量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制劑(達比加群) 或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班) 2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(,A) 需調(diào)整劑量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制劑(達比加群) 或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低 患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療 阿司匹林單一治療只限于因過高的出

4、血風(fēng)險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者,主要危險因素 既往卒中、TIA或全身 性栓塞史 年齡75歲 臨床相關(guān)非主要危險因素 心衰或中重度LVEF 高血壓 糖尿病 女性 年齡6574歲 血管疾病：既往心梗、外周動脈 疾病、主動脈斑塊,2010ESC,2012ESC,小劑量阿司匹林治療低卒中風(fēng)險房顫 療效及安全性均不優(yōu)于對照組,Sato. Stroke. 2006;37:447,Sato. Stroke. 2006;37:447,治療組426例，對照組445例。主要終點：心血管死亡，癥狀性腦梗死 或TIA。次要終點：非心血管死亡，顱內(nèi)出血，主要出血和外圍栓塞,阿司匹林治療高卒中風(fēng)險房顫 降低

5、卒中風(fēng)險不優(yōu)于對照組 丹麥隊列研究(n=132,172),Thromb Haemost 2011; 106: 739,新型抗凝藥物,NOACs相比VKA 效果更好 更安全 更方便,RE-LY研究：長期抗凝治療隨機評價 Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY,Dabigatran Compared to Warfarin in 18113 Patients with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke 達比加群150mg bid、110mg bid與經(jīng)INR調(diào)整的華法林 進行非劣效比

6、較,其他6%,拉美5%,亞洲15%,北美36%,歐洲38%,44個國家,951個中心,18113例,RE-LY: 試驗設(shè)計,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951, 主要目的：在腦卒中和體循環(huán)栓塞方面 達比加群酯非劣效于華法林 隨訪期：13年，平均2年,達比加群酯 110mg bid n=6000,華法林 (INR2.03.0) n=6000,達比加群酯 150mg bid n=6000,伴有卒中或全身性栓塞風(fēng)險的非瓣膜性房顫 （1項卒中危險因素

7、）,達比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,年,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.01,0.02,0.03,0.05,0.04,累積危險比,0.00,RR 0.90 (95% CI: 0.741.10) P0.001 (NI) P=0.29 (Sup),RR 0.65 (95% CI: 0.520.81) P0.001 (NI) P0.001 (Sup),RRR 35%

8、,達比加群150mg較華法林進一步降低卒中風(fēng)險,P(優(yōu)效性檢驗) 0.001，泰畢全150mg bid 與華法林相比 P(優(yōu)效性檢驗) = n. s. ，泰畢全110mg bid 與華法林相比,未治療,控制良好 的法華林,達比加群 110 mg BID,達比加群 150 mg BID,P(優(yōu)效性檢驗) 0.001，泰畢全150mg bid 與華法林相比 P(優(yōu)效性檢驗) = n. s. ，泰畢全110mg bid 與華法林相比,1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.N

9、EnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.,10萬例房顫患者經(jīng)治療或觀察1年出現(xiàn)的卒中數(shù)：,在10萬例房顫患者中，與控制良好的華法林相比 達比加群150mg bid治療一年可減少卒中570例,達比加群150mg顯著降低缺血性卒中風(fēng)險,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,缺血性卒中或未明確卒中(100患者-年),n:,159/601

10、5,111/6076,143/6022,達比加群110 mg BID,達比加群150 mg BID,華法林,0,0.5,1.0,1.5,2.0,1.34%,0.92%,1.21%,RR 1.11 (95% CI: 0.88-1.39),P=0.35 (Sup),RR 0.76 (95% CI: 0.590.97),24%,P=0.03 (Sup),達比加群顯著降低出血性卒中風(fēng)險,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,出血性卒中 (1

11、00患者-年),n:,14/6015,12/6076,45/6022,達比加群110 mg BID,達比加群150 mg BID,華法林,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.12%,0.10%,0.38%,RR 0.31 (95% CI: 0.170.56),P0.001 (Sup),RR 0.26 (95% CI: 0.140.49),P0.001 (Sup),69%,74%,達比加群150mg顯著降低血管性死亡風(fēng)險,血管性死亡(100患者-年),n:,289/6015,274/6076,317/6022,達比加群110 mg BID,達比加群150 mg BID,華法林,0,0

12、.5,1.0,1.5,2.0,2.43%,2.28%,2.69%,RR 0.90 (95% CI: 0.771.06),P=0.21 (Sup),RR 0.85 (95% CI: 0.720.99),P=0.04 (Sup),15%,2.5,3.0,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,達比加群150mg較華法林進一步降低死亡風(fēng)險,未治療,控制良好的華法林,達比加群150mg BID,在10萬例房顫患者中，與控制良好的華法林相比 達

13、比加群150mg bid治療一年可減少死亡490例,1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.,100,000例房顫患者經(jīng)治療或觀察1年的死亡數(shù)：,達比加群較華法林顯著減少各類出血風(fēng)險,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N

14、 Engl J Med. 2010;363:18756.,亞洲人群卒中或全身性栓塞結(jié)果,Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,RRR 55%,卒中或全身性栓塞 缺血性卒中 出血性卒中 心肌梗死 全因死亡,達比加群150mg bid vs. 華法林,達比加群110mg bid vs. 華法林,Rate (%/year),110mg bid,華法林,達比加群,1.0,2.0,0,華法林 better,HR (95%CI),達比加群 better,1.39 1.12 0.17 0.50 4.01,3.06

15、 2.02 0.75 0.58 5.09,150mg bid,2.50 2.05 0.11 0.51 5.01,1.0,2.0,0,達比加群 better,華法林 better,HR (95%CI),亞洲人群療效終點,Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,亞洲人群中兩種劑量達比加群酯均顯著降低大出血風(fēng)險,Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,43%,2012ESC房顫抗凝治療建議,對適宜OAC治療、因副作

16、用或不能行INR監(jiān)測等原因 不能應(yīng)用VKA（INR23）者，難以維持抗凝效果 推薦使用NOACs (,B) 直接凝血酶抑制劑(達比加群); 或 口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班) 對適宜OAC的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，據(jù)其凈臨床 獲益，推薦優(yōu)先使用NOACs (a,A) 直接凝血酶抑制劑(達比加群); 或 口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC房顫抗凝治療建議,對大多數(shù)患者，達比加群優(yōu)先推薦150 mg,bid 下述情況推薦劑量110 mg，bid：(a,B) 老年患者，年齡80歲 同時使用相互作用的藥物（例如維拉帕米） 出血風(fēng)險高（HAS-BLED評分3） 中度腎

17、功能不全（肌酐清除率3049ml/min） 對大多數(shù)患者利伐沙班優(yōu)先推薦每日20mg 下列患者的推薦劑量為15毫克：(a,C) 出血風(fēng)險高（HAS-BLED評分3） 中度腎功能不全（肌酐清除率3049ml/min）,2012ESC房顫抗凝治療建議,對于應(yīng)用任何NOAC者，推薦進行腎功能基線和常規(guī) 每年一次評估（使用肌酐清除率），中度腎功不全 者每年評估23次(a,B) NOACs（達比加群，利伐沙班和阿哌沙班），不推薦 在嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率30ml/min）應(yīng)用 （，A）,2011年ACCF/AHA/HRS房顫患者管理指南達比加群更新部分,2010,10,19 FDA批準(zhǔn)達比加群用于AF卒中預(yù)防 2011年ACCF/AHA/HRS房顫指南更新 伴卒中或體循環(huán)血栓風(fēng)險的房顫患者，達比加群可作為華法林的有效 替代；需排除人工瓣膜或影響血動學(xué)的瓣膜病、嚴(yán)重腎衰(肌酐清除 15ml/min)、肝病晚期(凝血功能受損) 的患者 (I,B),Wann LS, et al. Circulation. 2