1、物理診斷 - 急腹癥救治的金鑰匙,湖州市第一人民醫(yī)院 黃三雄,難點：,急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 因病因繁多、表現(xiàn)復(fù)雜、病情重、變化快而歷來是臨床難點。只要熟悉急腹癥的規(guī)律，掌握物理診斷的科學方法，動態(tài)觀察病情演變，完全可以做到早期診治。,你有過這些經(jīng)歷嗎？,宮外孕誤診闌尾炎？ 兒童腸系膜淋巴結(jié)炎、急性腎炎誤診為闌尾炎？ 腸梗阻手術(shù)室才發(fā)現(xiàn)股疝嵌頓？ 查不出不明原因的腹部劇痛，最后卻是胸主動脈夾層、腸系膜動脈血栓、肺炎？,病史是基石,年齡性別 起病情況 腹痛部位性質(zhì) 加重或緩解因素 伴隨癥狀,年齡性別縮小診斷范圍,腸套疊多見于嬰幼兒，急性胰腺炎和消化性潰瘍穿孔很少見于20

2、歲以下的青少年，大腸癌造成的腸梗阻在50歲以后相對高發(fā)，膽囊結(jié)石好發(fā)于中老年人，睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于16歲以下的男孩。對于急性腹痛的育齡期女性，務(wù)必詳細了解月經(jīng)史，警惕產(chǎn)科急癥（如異位妊娠）。,值得強調(diào)的是，老年人的疼痛敏感性較低，孕產(chǎn)婦的腹腔臟器位置相對變化較大，兒童各臟器發(fā)育尚不完全，免疫力較弱，這三類人群的急腹癥常有不典型表現(xiàn)，需加倍注意。,腹痛起病情況非常重要,夜間從睡眠中痛醒是器質(zhì)性疾病的特點，務(wù)必小心對待。就起病快慢而言，胃腸穿孔常起病較急，而腸梗阻腹痛發(fā)生較慢，除非發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，此時腹痛也可突然發(fā)生。某些疾病起病急驟，腹痛劇烈，以至于患者能清楚地回憶腹痛發(fā)生的具體時間，腹主動脈夾層即有這

3、一特點。,詳細詢問腹痛部位性質(zhì),以急性闌尾炎為例，該病發(fā)生時首先刺激內(nèi)臟神經(jīng)，引起上腹脹痛或隱痛，而后因闌尾炎癥加重，刺激該處腹膜，造成右下腹痛，這就是典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，是急性闌尾炎的特點。,但轉(zhuǎn)移性疼痛并非闌尾炎的“專利”，還可見于膽石癥和消化性潰瘍穿孔。最初結(jié)石嵌頓在膽囊頸部，誘發(fā)上腹部內(nèi)臟神經(jīng)痛（膽絞痛），若嵌頓解除腹痛即可緩解。上述過程可反復(fù)發(fā)作，尤其好發(fā)于餐后，伴惡心、嘔吐，以至于很多患者誤認為自己患有胃病。但若結(jié)石持續(xù)嵌頓，會引發(fā)急性膽囊炎，炎癥刺激腹膜，疼痛開始局限于右上腹，并出現(xiàn)局部體征。因此，急性膽囊炎的疼痛也可稱之為轉(zhuǎn)移性右上腹痛。,十二指腸前壁潰瘍穿孔時病灶位于上

4、腹部，該處癥狀和體征最為明顯。隨著腸內(nèi)容物沿結(jié)腸旁溝流至右下腹，造成盆腔膿腫，下腹痛則逐漸趨于顯著，整個過程也有腹痛位置的轉(zhuǎn)移，需動態(tài)觀察方能正確理解。,急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初為難以忍受的劇痛（炎癥刺激腹膜后神經(jīng)叢），可向后背放射，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛（繼發(fā)腸麻痹）。典型小腸梗阻為臍周絞痛，陣發(fā)性加重。大腸梗阻造成的腹痛往往位于下腹部。疼痛自上而下發(fā)展，性質(zhì)為撕裂樣劇痛，須警惕主動脈夾層。,了解腹痛加重或緩解因素,深呼吸或咳嗽時腹痛加重是腹膜刺激征的表現(xiàn)之一，見于腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎等。嘔吐后腹痛減輕見于胃腸梗阻，而胰腺炎和輸尿管結(jié)石所致腹痛并不為嘔吐所緩解。排便后腹痛好轉(zhuǎn)則多見于大腸和

5、低位小腸病變。缺血性腸病、膽石癥和胰腺炎的腹痛常在進食后加重。,除腹痛外都有伴隨癥狀,一般來說，除非有明確的基礎(chǔ)疾病，大多數(shù)急腹癥都是先腹痛，后發(fā)熱。急性化膿性膽管炎和急性腎盂腎炎在發(fā)熱時，多伴有寒戰(zhàn)，是重要的診斷線索；而急性闌尾炎卻較少引起寒戰(zhàn)，起病24小時內(nèi)即發(fā)生寒戰(zhàn)高熱更為罕見。,急腹癥患者發(fā)生惡心嘔吐見于兩種情況：病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)造成的反射性嘔吐和空腔臟器梗阻。消化性潰瘍穿孔最初刺激腹膜可造成劇烈嘔吐，但腹膜滲出液很快稀釋了胃酸和腸內(nèi)容物，故嘔吐很少持續(xù)。而急性胰腺炎由于炎癥持續(xù)刺激內(nèi)臟神經(jīng)，后期又發(fā)生麻痹性腸梗阻，嘔吐往往嚴重且持續(xù)較久。高位小腸梗阻嘔吐量大，帶有膽汁；而幽門梗阻易嘔

6、吐宿食，無膽汁；低位小腸梗阻很少在病初數(shù)小時即發(fā)生嘔吐；大腸梗阻甚至可能完全無嘔吐。,不少醫(yī)生認為，患者腹痛發(fā)作后若還有排氣、排便，則不太可能是腸梗阻。這是誤區(qū)。,高位小腸梗阻早期由于腸蠕動加快，常有一過性腹瀉；由于細菌過度生長等原因，小腸不全梗阻甚至會出現(xiàn)水樣瀉。因此，遇有腹瀉的急腹癥患者，需辨證分析腹瀉的特點，不能據(jù)此排除腸梗阻。,任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行發(fā)生障礙，不能順利通過腸道稱腸梗阻。,既往史是患者病情“背景”,除現(xiàn)病史需詳加詢問外，還要有針對性地詢問既往史。既往有周期性上腹痛，進食后緩解，此次腹痛加重，隨后突發(fā)劇烈全腹痛伴板樣腹，首先考慮十二指腸潰瘍穿孔。慢性右上腹痛，進

7、食后加重，此次腹痛加劇伴發(fā)熱、黃疸，要想到膽石癥造成的膽系感染。既往有腹部手術(shù)史者，可造成腸粘連。心房顫動患者突發(fā)劇烈腹痛，首先要排除腸系膜上動脈栓塞。,就診前治療經(jīng)過須重視,當前，我國醫(yī)療機構(gòu)糖皮質(zhì)激素使用不當?shù)默F(xiàn)象還很普遍。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，掩蓋病情，大大增加診斷難度。筆者曾見過一例急性闌尾炎，當?shù)蒯t(yī)院為退熱給予20mg的地塞米松，就診時闌尾已壞死穿孔，但患者卻無明顯腹痛，麥氏點壓痛亦不明顯。,鎮(zhèn)痛藥物在急腹癥的應(yīng)用爭議,傳統(tǒng)觀點認為鎮(zhèn)痛會掩蓋病情，延誤診斷，但這一觀點并未得到循證醫(yī)學證據(jù)支持。相反，研究并未發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物對急腹癥診斷造成明顯的不利影響。因此，急腹癥并非完全不可鎮(zhèn)痛，

8、但須控制劑量，因人而異，鎮(zhèn)痛后更要加強對病情的監(jiān)測，絕不可依靠鎮(zhèn)痛藥物來代替細致嚴密的臨床觀察。,深入了解急腹癥的癥狀學特點，并運用病理生理知識將其串聯(lián)理解，才能掌握正確診治急腹癥的“金鑰匙”，更好地為患者服務(wù)。,體檢是支柱,快速掃視患者整體情況 痛苦表情 辯證生命體征 輕柔檢查腹部 生殖器和指診的價值 胸腔和脊柱病變別漏診,如果說病史是急腹癥診斷的基石，那么體格檢查則是診斷的支柱，二者缺一不可。急腹癥的體檢是一個有機整體，不僅包括判斷一般情況，評估生命體征，有針對性的腹部查體，還包括肛門和生殖器、胸部和脊柱檢查，后者極為重要，又易被忽視。要想發(fā)現(xiàn)有價值的體征，不僅要方法正確，還要能夠正確解釋

9、體檢發(fā)現(xiàn)，這需要長期的學習和積累。,急腹癥患者多有不同程度的痛苦表情，低聲呻吟較常見。,當然，沒有痛苦表情也不能排除急腹癥，例如十二指腸穿孔到腹膜后的患者可能面部安詳，與嚴重病情完全不平行，具有一定的欺騙性。體位有直接提示診斷的作用。因腹痛而在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)、難以采取舒適體位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔臟器痙攣，如泌尿系結(jié)石和膽道蛔蟲癥等。,與此相反，腹膜炎的患者多靜臥平躺，有時還蜷起雙腿以減輕對腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病變引起腹痛時，患者喜屈曲位。若患者有休克表現(xiàn)，面色蒼白，四肢濕冷，則多見于急腹癥病程的相對晚期，尤其是腹膜炎、腸壞死、腹腔內(nèi)出血等,辯證看待生命體征,無論何種疾病，生

10、命體征始終是最重要的疾病信息。急腹癥的病因眾多，病情復(fù)雜，生命體征的變化并無一定之規(guī)，需要動態(tài)觀察，辯證理解。以體溫為例。急性闌尾炎最初體溫多正常，起病數(shù)小時后可有低熱；若發(fā)生闌尾穿孔，則多有中度發(fā)熱；若感染未控制造成膿毒癥，可出現(xiàn)高熱甚至低體溫。胃穿孔也是如此，早期體溫往往正常，引起腹膜炎才有發(fā)熱。這也是多數(shù)急腹癥的規(guī)律。腸梗阻除非繼發(fā)腸穿孔和腸壞死，通常很少發(fā)熱。高熱伴寒戰(zhàn)見于化膿性膽管炎、急性腎盂腎炎以及大葉性肺炎。,心率,多數(shù)急腹癥患者早期心率正常，若引起腹腔出血和腹膜炎，心率會有所增加。需要注意的是，老年人、糖尿病患者以及應(yīng)用-阻滯劑的患者，心率可始終無明顯增加。心律絕對不齊提示房顫

11、，這類患者若突發(fā)劇烈腹痛但腹部體征輕微，應(yīng)高度懷疑腸系膜上動脈栓塞。,呼吸,發(fā)生急腹癥時呼吸頻率可有一定程度的加快，但若增至正常上限兩倍以上，即應(yīng)注意排除胸腔病變。北京協(xié)和醫(yī)院曾接診一青年男性患者，高熱，右上腹痛伴黃疸，典型的Charcot三聯(lián)征，初步診斷為急性化膿性膽管炎，擬手術(shù)治療。但外科曾憲九教授發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率在30次/min以上，這在急腹癥中很少遇到，聽診發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音，最終胸片證實為右下肺大葉性肺炎。本例右上腹痛是肺部炎癥刺激膈肌和胸膜的結(jié)果，黃疸繼發(fā)于膿毒癥造成的中毒性肝炎。若非曾憲九教授依靠豐富的經(jīng)驗及時糾正錯誤診斷，后果不堪設(shè)想。,血壓,血壓反映臟器的血流灌注，當內(nèi)環(huán)境發(fā)生

12、紊亂時，人體會努力通過一系列代償反應(yīng)以維持血壓相對穩(wěn)定，除非疾病已進展至相當嚴重的程度，通常血壓不會下降。若患者劇烈腹痛伴血壓明顯升高，但仍有休克表現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層動脈瘤。腎上腺危象的患者可有明顯腹痛，血壓下降，脈搏明顯增快。若不注意其他診斷線索而貿(mào)然剖腹探查，可引起災(zāi)難性后果。,務(wù)必仔細輕柔檢查腹部,腹部體檢可能給患者帶來不適，甚至加劇疼痛，務(wù)必事先向患者充分解釋體檢的目的和必要性，取得其理解和配合。檢查手法務(wù)必輕柔，否則患者可能對體檢產(chǎn)生排斥心理，極不利于觀察病情變化。,視診,視診應(yīng)首先觀察腹部呼吸動作。醫(yī)生可坐在患者足側(cè)，降低視線與腹部平齊，觀察呼吸時的腹壁運動。一般情況下，發(fā)生腹膜炎時由

13、于腹肌收縮，該處腹部呼吸動作將減弱甚至停止。,觸診,觸診前應(yīng)囑患者用一根手指指出疼痛部位，以利于縮小鑒別診斷范圍。觸診從距離腹痛最遠的部位開始，逐漸移近腹痛部位，仔細捫診，感覺腹壁張力、壓痛程度及腹腔內(nèi)有無異常。若觸診加深時腹痛明顯加劇，往往是腹腔內(nèi)病變；而無論觸診深度為何，腹痛程度無明顯變化者，則常常是腹腔外疾病所致腹痛，如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。遇有肌張力增高的患者，要排除患者情緒緊張所致，可通過交談分散患者注意力，再行確認。老年人、兒童以及女性患者腹壁肌肉欠發(fā)達，即使彌漫性腹膜炎也可無明顯肌緊張，不能據(jù)此排除急腹癥。,叩診,叩診是對觸診的重要補充。對于疑有腹膜炎的患者，

14、可用中指輕叩病變部位，若能誘發(fā)疼痛，其意義等同于傳統(tǒng)的反跳痛。肝區(qū)叩痛陽性對于肝膿腫有提示意義。肝濁音界縮小或消失對胃腸穿孔有診斷意義，但須在腋中線叩診，而非鎖骨中線，后者常因腸道位于肝前而造成叩診鼓音。大量腹水在急腹癥中并不常見，若移動性濁音陽性，往往見于腸梗阻造成的腸腔明顯擴張，而非腹腔積液。,腸鳴音,教科書常描述機械性腸梗阻腸鳴音亢進，而彌漫性腹膜炎時腸鳴音減弱或消失。實際上，如此典型的情況較為少見，臨床中應(yīng)更強調(diào)動態(tài)監(jiān)測腸鳴音。,生殖器和指診很有價值,直腸指診對診斷急腹癥有著無法替代的價值。對于直腸梗阻的患者，指診有時可直接發(fā)現(xiàn)直腸癌或糞塊嵌頓，迅速明確病因。對于盆腔膿腫的患者，直腸指

15、診還可探及膿腫位置，估計膿腫范圍和大小。陰囊和腹股溝在體檢時也不可遺漏。很多嵌頓疝患者因為體檢不全面而未能發(fā)現(xiàn)病變，尤其是體型較胖的疝氣患者，若疝囊較小，醫(yī)生又沒有仔細檢查腹股溝和陰囊，極易漏診。男性兒童下腹痛可能是睪丸扭轉(zhuǎn)，仔細檢查陰囊實屬必要。對于疑有婦產(chǎn)科急癥的患者，應(yīng)行?？企w檢。通過陰道后穹隆穿刺抽出不凝血，強烈提示腹腔內(nèi)出血，往往是剖腹探查的指征。,胸腔和脊柱病變別漏診,肺炎、胸膜炎，甚至心臟病變等胸腔病變也可表現(xiàn)為上腹痛，對此懷疑時行胸部體檢多能有所發(fā)現(xiàn)。脊柱惡性腫瘤若侵犯腹膜后神經(jīng)叢，可出現(xiàn)頑固而劇烈的腹痛，此時病變椎體可有壓痛和叩擊痛，造成椎體嚴重破壞時還可有脊柱縱向叩擊痛。,

16、后記,美國外科學泰斗、哈佛大學醫(yī)學院WilliamSilen教授說：“關(guān)于急腹癥，我最想要的是一份詳略得當、分析精到的病史，而不是一張腹部CT片?！睕]有先進的實驗室和影像檢查設(shè)備，照樣可以診斷急腹癥。實踐證明，多數(shù)急腹癥患者可以通過病史和體檢確斷；即使不能確診，物理診斷也有助于判斷診斷范圍和病情嚴重程度，為后續(xù)治療贏得寶貴時間。,病例分析,1、患者，男,41歲。因“下腹痛半天”入院。有十二指腸潰瘍史1年，已愈。 患者凌晨3時突發(fā)臍周持續(xù)性疼痛，較劇，陣發(fā)性加劇，臥立不安，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，無腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚眼白發(fā)黃，伴肩背酸痛，于當?shù)蒯t(yī)院予“頭孢曲松鈉等”抗炎治療后腹痛轉(zhuǎn)至右下

17、腹，無緩解，來我院，腹部立位片：腹部腸管局部積氣。血淀粉酶：37U/L。 2、體格檢查：神志清，生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，肝脾肋下未及，右中下腹、臍周壓痛，無反跳痛，MurphyS征陰性，無肌衛(wèi)，無腹塊，腸鳴音3次/分，無亢進，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。 3、輔檢：2019-4-3本院B超：腸系膜淋巴結(jié)探及 2019-4-3本院腹部立位片：腹部腸管局部積氣 2019-4-3當?shù)卦貉Ｒ?guī)：白細胞計數(shù)(WBC) 11.9*109/L,中性粒細胞比率 76.4% 提問： 1. 初步診斷？ 2. 和哪些疾病鑒別診斷？ 3. 還需進行哪些病史補 充、 體檢和檢查？,診斷：腹痛待查：急性闌尾炎？ 診斷依據(jù)： 1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱、惡心嘔吐 2、檢查：右中下腹、臍周壓痛，無