1、.,1,抗腫瘤藥物不良反應(yīng)及處理,.,2,概述,抗腫瘤藥物毒副作用的分類(lèi) 按時(shí)間分類(lèi)：近期毒性反應(yīng)、遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)近期毒性反應(yīng)一般指發(fā)生于給藥后4周之內(nèi)出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，進(jìn)一步又可分為：局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。,3,.,局部反應(yīng),局部刺激性主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無(wú)有效的方法，主要依靠預(yù)防。 根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類(lèi)： 紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛； 栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑

2、壞死， 甚至深達(dá)肌層。,4,.,化療外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：,用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)； 注藥前先向血管內(nèi)注入510ml生理鹽水，以確保靜脈血管通 暢； 應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí) 內(nèi)被穿刺過(guò)的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療； 注射化療藥物時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有無(wú)紅斑、水腫或疼痛,.,5,立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓,注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛

3、劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,化療藥物外滲后的處理步驟,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,.,6,抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用,.,7,過(guò)敏反應(yīng)-概述,過(guò)敏反應(yīng)不少見(jiàn)，實(shí)際發(fā)生率在5%以上； 很多藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制仍不明確； 過(guò)敏反應(yīng)可以分為局部和全身兩種局部變態(tài)反應(yīng)為沿靜脈出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹或紅斑，于ADM、EPI等給藥時(shí)較常見(jiàn)。如靜脈使用氫考或NS后仍可繼續(xù)給藥，但宜慢速；全身變態(tài)反應(yīng)多見(jiàn)于用藥后前 15分鐘出現(xiàn)的癥狀或體征，如表現(xiàn)為顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺，患者可有搔癢、胸悶、言語(yǔ)困難、惡心、失聽(tīng)、眩暈、寒顫、腹痛、排便感及焦慮，部分患者可意識(shí)喪失

4、、大小便失禁，需立即停藥并及時(shí)處理,8,.,常見(jiàn)引起過(guò)敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物,9,.,化療藥物過(guò)敏反應(yīng)及處理原則,對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需要采取預(yù)處理措施。如應(yīng)用紫杉醇前給予皮質(zhì)激素、苯海拉明及西米替丁處理、應(yīng)用BLM前給予激素和NSAID、LASP應(yīng)用前皮試等； 局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； 如有全身過(guò)敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥（腎上腺素）或支氣管擴(kuò)張藥。,10,.,胃腸道反應(yīng),食欲不振 惡心和嘔吐(chemotherapy induced nausea and vomittin

5、g，CINV)，抗腫瘤藥物最常見(jiàn)的毒性反應(yīng) 腹瀉 粘膜炎 便秘,11,.,化療導(dǎo)致的惡心嘔吐的病理生理學(xué),12,.,預(yù)期性嘔吐 Anticipatory,急性嘔吐 Acute,遲發(fā)性嘔吐 Delayed,化療,24 hours,具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天,CINV類(lèi)型,Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化療導(dǎo)致的惡心嘔吐,13,.,影響嘔吐的因素,化療藥物種類(lèi)、劑量、給藥途徑和方法 既往化療史 性別： 女性病人嘔吐重 年齡： 年輕人嘔吐重 兒童和老年人嘔吐輕 飲酒量：常大量飲酒者嘔吐輕,14,.,2004

6、年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識(shí),確立4個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,15,.,17,.,止吐藥物分類(lèi),通過(guò)阻斷介導(dǎo)嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮止吐作用，可分為： 多巴胺受體拮抗劑 皮質(zhì)類(lèi)固醇 苯二氮卓類(lèi) 大麻類(lèi) 抗膽堿能藥和抗組胺藥 5-HT3受體拮抗劑 NK-1(P物質(zhì))受體拮抗劑,18,.,化療,腸細(xì)胞受損傷,5HT釋放,肝門(mén)靜脈,（5HT3受體）迷走神經(jīng),（5HT3受體） CTZ,嘔吐中樞,嘔吐,外周,中樞,X,X,5-HT3受體拮抗劑的作用位點(diǎn),19,.,5-HT3受體拮抗劑止吐機(jī)理,5-HT3受體拮抗劑高選擇的與5-HT3受體相結(jié)合 5-TH3受體拮抗劑不

7、與5-HT1、5-HT2、多巴胺D1、D2型受體、毒覃鹼受體及組織胺H1 受體均無(wú)結(jié)合,20,.,5-HT3受體拮抗劑,目前FDA批準(zhǔn)上市的產(chǎn)品有4個(gè)：昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛諾司瓊,21,.,第一代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn),第一代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)： 與5-HT3受體親和力相似,半衰期均9小時(shí) 肝腎功能異常不必調(diào)整劑量 個(gè)體差異大, 建議用最小有效劑量 對(duì)各類(lèi)嘔吐療控制率: 高劑量順鉑: 48%-73% 中致吐性抗癌藥物: 60%-85 對(duì)遲發(fā)性嘔吐控制不佳: CR率:28% 對(duì)預(yù)期性惡心/嘔吐控制不佳 常見(jiàn)的副作用: 頭暈/頭痛,腹部不適,便秘, 嗜睡,腹瀉, 偶有轉(zhuǎn)氨

8、酶升高,CR: 無(wú)嘔吐和沒(méi)有明顯的惡心,22,.,第二代5-HT3受體拮抗劑,第二代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)： 5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍 藥物血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)40小時(shí) 臨床療效: 對(duì)急性惡心/嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑 對(duì)中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于第一代 副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕 FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥(2003.7.25): 中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐 中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐,23,.,阿瑞吡坦；Aprepitant； 止敏吐,阻滯NK-1受體發(fā)揮作用，止吐機(jī)制與其他藥物互補(bǔ) 聯(lián)合5HT3,DXM顯著抑制急性、延遲

9、性嘔吐 FDA批準(zhǔn)3天給藥 注意藥物相互作用： 抑制CYP 3A4，誘導(dǎo)CYP 2C9 尚無(wú)化療藥相互作用數(shù)據(jù) 非化療藥：誘導(dǎo)華法令代謝，INR值下降 增加DXM的AUCS 增加咪達(dá)唑侖AUC,24,.,臨床止吐治療原則和選擇,對(duì)輕、中度致吐藥和分段放療，單藥使用已足夠 對(duì)高度致吐方案，需聯(lián)合使用止吐藥物 聯(lián)合用藥時(shí)考慮不同作用方式的藥物 選擇止吐藥物時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡及對(duì)此藥物的接受能力 止吐藥物應(yīng)在化、放療前合適時(shí)間預(yù)防性使用,25,.,對(duì)單日靜脈化療止吐治療的推薦,26,.,抗腫瘤藥物,粘膜完整性破壞,小腸吸收面積減少,腸絨毛受損或剝脫,腸粘膜萎縮、變短,糖類(lèi)等食物腸內(nèi)發(fā)酵,消化功能障礙

10、,腸內(nèi)滲透壓增加,吸收障礙,細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔,腹瀉,腸痙攣,腸脹氣,化療引起腹瀉的機(jī)制,發(fā)生率75%,腹瀉,27,.,腹瀉的發(fā)生主要和氟尿嘧啶類(lèi)藥物及伊立替康相關(guān)，隨著靶向藥物的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)性腹瀉也引起關(guān)注，如硼替佐米、伊馬替尼、舒尼替尼、吉非替尼等。 5-FU導(dǎo)致腹瀉的危險(xiǎn)因素包括：聯(lián)合亞葉酸，特別是高劑量亞葉酸（500 mg/m2）；推注氟尿嘧啶叫持續(xù)滴注氟尿嘧啶略為明顯；DPD缺乏，導(dǎo)致的腹瀉往往是致死性，常伴有嚴(yán)重的黏膜炎和全血細(xì)胞減少。 常規(guī)劑量的卡培他濱，腹瀉發(fā)生率在30%40%，其中重度腹瀉發(fā)生機(jī)率為10%20%。,28,.,伊立替康導(dǎo)致的延遲性腹瀉,伊立替康應(yīng)用后2

11、4小時(shí)發(fā)生的腹瀉，主要見(jiàn)于聯(lián)合化療，可發(fā)生在任何劑量水平；3周方案一般在應(yīng)用后614天，2周方案中位時(shí)間為5天，主要和其代謝產(chǎn)物SN-38滅活減少相關(guān)。 腹瀉的發(fā)生不可預(yù)測(cè)、無(wú)累積性、無(wú)法預(yù)防 國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)告，2周方案3/4度腹瀉發(fā)生率為2.47.6%。 可能和UGT 1A1基因多態(tài)性相關(guān)，在高加索人群該基因28位點(diǎn)雜合子頻率高，而東亞人群野生基因型TA6/6分布頻率較高，可能是造成東亞人群腹瀉發(fā)生率較低的原因,29,.,一般腹瀉的處理原則,每日超過(guò)5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)立即停止化療并需要 及時(shí)對(duì)癥治療； 輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止； 腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補(bǔ)充足夠的能量，持水及

12、電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生； 大便培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對(duì)大腸桿菌感染 對(duì)于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的腹瀉大多會(huì)自行緩解。,30,.,伊立替康導(dǎo)致的延遲性腹瀉處理原則,大劑量洛哌丁胺治療：首次劑量4 mg ，以后每2小時(shí)一次，一次2 mg，維持12小時(shí)，最多48小時(shí)，夜間每4小時(shí)服4mg。 重癥患者聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療，奧曲肽100150 ug S.C. q8h 或持續(xù)靜脈滴注（2550ug/小時(shí)），劑量可以遞增至 500ug q8h，直至腹瀉完全控制,31,.,接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)

13、為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進(jìn)食。多在化療后514天出現(xiàn)，持續(xù)710天可愈合。 以抗代謝與抗生素類(lèi)藥物多見(jiàn) ；首先見(jiàn)于頰黏膜和口唇交接處，對(duì)酸性刺激敏感為早期線(xiàn)索 ；易繼發(fā)真菌感染 。,向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識(shí)，每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺(jué)及味覺(jué)有無(wú)變化； 保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔 牙劑； 進(jìn)食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱； 忌煙酒、避免食用過(guò)熱、過(guò)涼、辛辣、粗糙的刺 激性食物。,預(yù)防措施,化療后口腔炎,口腔黏膜炎的防治,32,.,33,.,口腔炎護(hù)理措施,用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大

14、霉素16萬(wàn)U的生理鹽水進(jìn)食前含漱，每次1015ml，在口內(nèi)保留0.51分鐘，每天23次，可減輕吞咽或咀嚼時(shí)的疼痛，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，有利于粘膜上皮的修復(fù)； 若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱； 進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合； 口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類(lèi)散等外敷治療。,34,.,臨床最常見(jiàn)引起便秘的藥物是長(zhǎng)春堿類(lèi)和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長(zhǎng)期臥床等。 多食富含纖維性食物，有助于軟化

15、糞便； 進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于胃腸道蠕動(dòng)； 適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水； 對(duì)于有便秘史的患者應(yīng)用長(zhǎng)春堿類(lèi)化療藥或/和合 并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開(kāi)塞露等。,便秘的原因,防治便秘的措施,便秘原因及其處理,35,.,血液學(xué)毒性,中性粒細(xì)胞減少 血小板減少 貧血,36,.,概述,由于各種血細(xì)胞的半壽期不同，最初常表現(xiàn)為白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞的減少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時(shí)血紅蛋白也降低； 不同藥物對(duì)骨髓抑制出現(xiàn)的快慢、持續(xù)時(shí)間以及骨髓各系的抑制程度并不相同，如某些藥物主要引起血小板減少，如亞硝脲類(lèi)、白消安、吉西他濱和卡鉑等 僅有少數(shù)藥物

16、沒(méi)有或輕微的骨髓抑制，包括皮質(zhì)激素、BLM、L-ASP和VCR，IFN和TAM可引起輕度的白細(xì)胞減少,37,.,靶向藥物如伊馬替尼、舒尼替尼、索拉非尼、硼替佐米等可導(dǎo)致骨髓抑制，主要為輕-中度，個(gè)別患者可發(fā)生重度骨髓抑制。如舒尼替尼3/4度白細(xì)胞減少發(fā)生率為12%，索拉非尼為5%； 既往有肝病、脾亢或過(guò)去曾行放化療患者更易引起骨髓抑制，核素內(nèi)照射亦如此。 化療藥物引起的骨髓抑制多于停藥后2-3周恢復(fù)，但是TSPA、亞硝脲類(lèi)、MMC、Melphan則有蓄積性骨髓抑制作用，恢復(fù)需6周以上,38,.,中性粒細(xì)胞減少的處理原則,密切觀察白細(xì)胞減少的動(dòng)態(tài)變化，定期檢測(cè)血像 必要時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子（

17、G-CSF）提升白細(xì)胞治療 減少化療藥物劑量或者停藥 注意預(yù)防感染措施；必要時(shí)給予抗生素 發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（Febrile neutropenia，F(xiàn)N）的處理：1.進(jìn)入隔離病房或?qū)恿鞑》?.進(jìn)行血常規(guī)、胸片、血培養(yǎng)以及相關(guān)體液、分泌物培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)3.應(yīng)用G-CSF（5ug/kg）提升中性粒細(xì)胞治療4.采用廣譜抗生素治療，待藥敏報(bào)告選擇敏感抗生素，注意機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生5.在后續(xù)療程減低化療藥物劑量或預(yù)防性應(yīng)用G-CSF治療。,39,.,ASCO推薦G-CSF及GM-CSF應(yīng)用指南,40,.,G-CSF應(yīng)用的劑量和時(shí)間,41,.,血小板減少處理原則,化療后密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，注意血小板計(jì)

18、數(shù) 注意出血傾向，避免使用有抗凝作用的藥物 防止出血的發(fā)生，避免用力擤鼻、謹(jǐn)慎刷牙、用電動(dòng)剃須刀剃須，盡可能減少創(chuàng)傷性操作、注射針孔用力久壓，女性患者注意經(jīng)期出血，必要時(shí)應(yīng)用藥物推遲經(jīng)期 輸注單采血小板 應(yīng)用止血藥物 給予IL-11、TPO等生物因子提升血小板治療,42,.,貧血,腫瘤患者貧血的原因： 機(jī)體的因素：腫瘤導(dǎo)致出血、免疫介導(dǎo)的溶血，腎功能不全、食欲不振或進(jìn)食減少引起的營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病引起的貧血 腫瘤的因素：腫瘤細(xì)胞通過(guò)直接浸潤(rùn)骨髓抑制造血細(xì)胞功能、或分泌細(xì)胞因子導(dǎo)致鐵代謝障礙致RBC合成減少 化療藥物導(dǎo)致骨髓抑制或者免疫介導(dǎo)的溶血型貧血,43,.,44,.,紅細(xì)胞成分輸血,輸血指

19、證：無(wú)癥狀的患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)急性冠脈綜合征：輸注紅細(xì)胞維持HB水平在7-9g/dL有癥狀的患者：1.急性出血伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者氧傳遞不足的依據(jù)：輸注紅細(xì)胞以糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及改善氧傳遞；2.有癥狀（心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難以及體位性低血壓等）的貧血（HB10g/dL）：輸注紅細(xì)胞維持HB水平在8-10 g/dL水平；3.急性冠脈綜合征或AMI的患者貧血：輸注紅細(xì)胞維持HB水平在10 g/dL水平,45,.,紅細(xì)胞刺激因子（Erythropoiesis stimulating agents，ESA）,使用的適應(yīng)證對(duì)于有治愈可能的因?yàn)閼?yīng)用化療導(dǎo)致骨髓抑制引起的貧血：不推薦應(yīng)用ESA：例如

20、早期乳腺癌、早期NSCLC、HL、NHL或睪丸腫瘤等；除SCLC患者以外；ESA可用于晚期姑息性腫瘤患者貧血的治療，但是僅限于在治療期間應(yīng)用，治療結(jié)束后不應(yīng)再應(yīng)用 EPO（Epoetin Alpha）的劑量和用藥方案：,46,.,ESA應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn),縮短無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間以及總生存期 增加紅細(xì)胞壓積，促進(jìn)血液凝聚，使得發(fā)生血栓栓塞事件增加 引起高血壓和癲癇發(fā)作 誘導(dǎo)產(chǎn)生ESA中和抗體，可能誘發(fā)純紅再障（PRCA）,47,.,鐵劑補(bǔ)充,在應(yīng)用ESA的同時(shí)，如果患者存在鐵缺乏，可以補(bǔ)充鐵劑功能鐵缺乏：血清鐵蛋白800ng/ml及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%，在應(yīng)用ESA的同時(shí)可以靜脈補(bǔ)充鐵劑,48,.,皮膚及其

21、附屬器,光敏感性 色素過(guò)度沉著 回憶反應(yīng) 角化過(guò)度癥 皮疹 手足綜合征或手足皮膚反應(yīng) 脫發(fā),49,.,光敏及色素過(guò)度沉著,ActD、MTX、FU、BLM及ADM等可引起皮膚對(duì)陽(yáng)光的敏感性增高，稍微暴露后即出現(xiàn)急性曬傷和皮膚不同尋常地變黑； 許多藥物可以引起皮膚顏色變深，部分也是由于光敏引起，如ActD、BUS、MTX、CTX、6-MP、FU、BLM、ADM及XELODA等 角化過(guò)度癥：BLM對(duì)皮膚有獨(dú)特的毒性，易引起皮膚特別是手掌、足底、手指或腳趾等處皮膚的色素沉著和高度角化，嚴(yán)重時(shí)可伴有指（趾）甲和甲床變化，出現(xiàn)手指、足趾甲床的潰瘍、壞死和脫甲。,50,.,51,.,回憶反應(yīng),在曾經(jīng)接受放射

22、治療并發(fā)生放射性皮炎的患者，在用ActD以后原照射過(guò)的部位可再現(xiàn)類(lèi)似放射性皮炎的改變，稱(chēng)為“回憶反應(yīng)”，除ActD以外，ADM及FU也可以在化療時(shí)或化療后再曾照射過(guò)的部位發(fā)生嚴(yán)重的局部反應(yīng)，包括急性紅斑及色素沉著。,52,.,皮疹,細(xì)胞毒性藥物?？砂l(fā)生皮疹，一旦出現(xiàn)皮疹應(yīng)果斷停藥，停藥后大多數(shù)反應(yīng)均能消失，以BLM、CB1349、HU、CCNU、ActD、CTX和FU、HCFU等常見(jiàn)，吉西他濱引起皮疹也較常見(jiàn)，可以不考慮停藥。培美曲塞也可引起皮疹，采用DXM預(yù)處理的目的即為減少皮疹的發(fā)生。 隨著靶向治療的廣泛應(yīng)用，TKI及抗體引起的皮疹越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注?？笶GFR單抗以及EGFR-TK

23、I引起皮疹的機(jī)會(huì)較其他靶向治療似為高。伊馬替尼、硼替佐咪等亦可引起皮疹,53,.,西妥昔單抗誘導(dǎo)的皮疹,西妥昔單抗誘導(dǎo)的皮疹嚴(yán)重程度和總生存相關(guān) Lenz H et al. JCO 2006;24:4914-4921,54,.,手足綜合征BCNU、CCNU不宜超過(guò)1200mg/m2和1100mg/m2； BUS的閾值為500mg； BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用或與放療同時(shí)應(yīng)用； 一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，逐漸減量并維持足夠長(zhǎng)時(shí)間，配合有效抗生素預(yù)防可能發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療。,73,.,肝臟毒性,肝細(xì)胞功能不全和化學(xué)

24、性肝炎 靜脈閉塞性肝?。╒eno-occlusive disease，VOD ） 慢性肝纖維化,74,.,抗腫瘤藥物相關(guān)的肝毒性,75,.,化療藥物肝損傷的防治措施,藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過(guò)性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無(wú)肝功能不全情況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)； 保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩

25、慢減量以防“反跳”；類(lèi)固醇激素對(duì)改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。,76,.,泌尿系統(tǒng)毒性,出血性膀胱炎 腎毒性,77,.,抗腫瘤藥物相關(guān)的腎毒性,78,.,DDP所致腎毒性特點(diǎn),在抗腫瘤藥物中，DDP腎毒性最為突出 用藥后可出現(xiàn)BUN及Cr ，肌酐清除率 一般發(fā)生于7-12天，可于1月左右恢復(fù)，少數(shù)需數(shù)月，個(gè)別出現(xiàn)不可逆性腎衰 病理學(xué)上主要表現(xiàn)為腎小管細(xì)胞局灶性到彌漫性變性、壞死 預(yù)防和處理措施：避免和有腎毒性藥物同時(shí)應(yīng)用，如氨基糖甙類(lèi)抗生素充分的水化，維持足夠的小便量水化應(yīng)維持2-3天，以盡量促進(jìn)DDP的排出應(yīng)用氨磷汀可減輕DDP腎毒性的發(fā)生對(duì)于肌酐清

26、除率60ml/min的患者，不應(yīng)給予DDP治療，可以換用其他鉑類(lèi)，如卡鉑和奧沙利鉑,79,.,HD-MTX的腎毒性,HD-MTX對(duì)腎臟有直接毒性，損害腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管排泄 HD-MTX療法在早期研究階段曾出現(xiàn)過(guò)藥物有關(guān)的死亡 水化、堿化、CF解救是減輕HD-MTX不良反應(yīng)的必備措施，監(jiān)測(cè)血藥濃度有助于CF解救的調(diào)整,80,.,烷化劑的腎毒性,大劑量CTX及IFO由于其代謝產(chǎn)物丙烯醛可發(fā)生出血性膀胱炎，采用巰乙磺酸鈉（Mesna）可預(yù)防其發(fā)生 CTX無(wú)任何腎毒性，IFO可引起多種腎功能異常，IFO所致腎損害發(fā)生率約為5-30% 臨床應(yīng)用危險(xiǎn)因素可能包括：兒童患者、劑量、一側(cè)腎切除、腎放療和DD

27、P治療史 臨床表現(xiàn)為腎小管功能異常和血清肌酐升高，可在IFO停用很少時(shí)間后出現(xiàn) CCNU及Me-CCNU可引起腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化而導(dǎo)致腎衰。,81,.,神經(jīng)系統(tǒng)毒性,82,.,長(zhǎng)春花生物堿的神經(jīng)毒性,VCR可引起神經(jīng)變性病變、急性疼痛和自主神經(jīng)病變，最早表現(xiàn)為腱反射抑制，每周用VCR者50%有之 神經(jīng)毒性和每次給藥劑量水平有關(guān)，也和累積性劑量有關(guān) 50%的患者出現(xiàn)腹痛和便秘，罕見(jiàn)麻痹性腸梗阻，其他還包括關(guān)節(jié)痛或下頜骨痛，還可引起抗利尿激素大量分泌綜合征 對(duì)于老年患者常需減量應(yīng)用 VDS、VLB和NVB此三種藥物神經(jīng)毒性少見(jiàn)，可能與其脂溶性、血漿清除率和軸突轉(zhuǎn)運(yùn)的敏感性不同有關(guān)。VLB和NVB與神經(jīng)組織親和性低、神經(jīng)毒性較小。,83,.,鉑類(lèi)所致神經(jīng)毒性,神經(jīng)毒性發(fā)生率50%左右 有關(guān)因素：?jiǎn)未蝿┝亢屠鄯e量、治療持續(xù)時(shí)間、合并用藥及疾病等 主要類(lèi)型：外周神經(jīng)毒性、耳毒性和其他神經(jīng)毒性 嚴(yán)重者須減量或更換藥物，預(yù)防藥物包括氨磷汀、腎上腺皮質(zhì)激素、維生素E等，然而療效尚不確切。,分為急性和蓄積性神經(jīng)毒性 蓄積性神經(jīng)毒性主要和累積劑量相關(guān)，隨著用藥劑量的增加，發(fā)生神經(jīng)毒性的機(jī)會(huì)明顯增加，主要表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)病變 75