1、凝血與抗凝血平衡紊亂,廣東醫(yī)學(xué)院病生教研室 孔霞,概述,凝血與抗凝血功能紊亂,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),凝血與抗凝血功能紊亂,概述,概述,機(jī)體的凝血功能,凝血系統(tǒng)及其功能,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,接觸激活,酶性激活,a a PL+Ca2+,a a PL+Ca2+,TF a Ca2+,aa,Ca2+,傳統(tǒng)通路,選擇通路,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),血小板在凝血中的作用,血小板激活后直接參與凝血過程,概述,機(jī)體的凝血功能,凝血系統(tǒng)及其功能,激活劑,血小板激活過程,膠原、凝血酶、TXA2 、ADP等,GPIb/+vWF+激活劑,膠原、凝血酶、TXA2 、ADP等,機(jī)體的抗凝血功能,細(xì)

2、胞抗凝系統(tǒng),體液抗凝系統(tǒng),單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),機(jī)體的抗凝血功能,*絲氨酸蛋白酶抑制物,細(xì)胞抗凝系統(tǒng),體液抗凝系統(tǒng),單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),a、a、a、a、a、a等,肝素或硫酸乙酰肝素,機(jī)體的抗凝血功能,*絲氨酸蛋白酶抑制物,細(xì)胞抗凝系統(tǒng),體液抗凝系統(tǒng),*血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)-蛋白C(PC)系統(tǒng),血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)-蛋白C(PC)系統(tǒng),TM,血管內(nèi)皮表面,機(jī)體的抗凝血功能,*絲氨酸蛋白酶抑制物,體液抗凝系統(tǒng),*血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)-蛋白C(PC)系統(tǒng),細(xì)胞抗凝系統(tǒng),TFPI為Fa抑制物,機(jī)體的抗凝血功能,體液抗凝系統(tǒng),細(xì)胞抗凝系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),作用：溶解纖維蛋白凝塊， 保證血流通暢,纖溶系統(tǒng)及其功能,激

3、肽釋放酶、Fa、Fa及凝血酶等,組織型纖溶酶原激活物（tPA）和尿激酶（uPA）,機(jī)體的抗凝血功能,體液抗凝系統(tǒng),細(xì)胞抗凝系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC),血管內(nèi)皮細(xì)胞,概述,血管內(nèi)皮細(xì)胞,凝血與抗凝血功能紊亂,凝血因子減少 抗凝因子增多 纖溶功能亢進(jìn) 血管壁結(jié)構(gòu)損傷 血小板異常等,出血傾向,特征:凝血和/或抗凝血,凝血因子減少 抗凝因子增多 纖溶功能亢進(jìn) 血管壁結(jié)構(gòu)損傷 血小板異常等,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,特征:凝血和/或抗凝血,凝血因子減少 抗凝因子增多 纖溶功能亢進(jìn) 血管壁結(jié)構(gòu)損傷 血小板異常等,特征:凝血和/或抗凝血,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,凝血因子減少 抗凝因

4、子增多 纖溶功能亢進(jìn) 血管壁結(jié)構(gòu)損傷 血小板異常等,特征:凝血和/或抗凝血,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,凝血因子減少 抗凝因子增多 纖溶功能亢進(jìn) 血管壁結(jié)構(gòu)損傷 血小板異常等,特征:凝血和/或抗凝血,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,血栓形成傾向,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,特征:凝血和/或抗凝血,血栓形成傾向,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,特征:凝血和/或抗凝血,血栓形成傾向,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,特征:凝血和/或抗凝血,小結(jié),彌散性血管內(nèi)凝血,(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC),彌散性血管內(nèi)凝血

5、,概念,病因和機(jī)制,影響因素,分期和分型,功能代謝變化,防治的病理生理基礎(chǔ),DIC概念,關(guān)鍵： 凝血酶增加 特征： 凝血功能失常(先增高后降低),DIC病因和機(jī)制,DIC病因,病因很多,主要有四大病因,感染性疾病 惡性腫瘤 產(chǎn)科意外 創(chuàng)傷及手術(shù),DIC病因和機(jī)制,DIC病因,病因很多,主要有四大病因,感染性疾病 惡性腫瘤 產(chǎn)科意外 創(chuàng)傷及手術(shù),DIC病因和機(jī)制,DIC發(fā)病機(jī)制,組織因子釋放,啟動(dòng)外凝系統(tǒng),嚴(yán)重組織損傷等,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,a a PL+Ca2+,a a PL+Ca2+,TF a Ca2+,aa,Ca2+,傳統(tǒng)通路,選擇通路,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),組織因

6、子釋放,啟動(dòng)外凝系統(tǒng),嚴(yán)重組織損傷等,DIC發(fā)病機(jī)制,血管內(nèi)皮損傷,激活,啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng),血管內(nèi)皮損傷,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,a a PL+Ca2+,a a PL+Ca2+,TF a Ca2+,aa,Ca2+,傳統(tǒng)通路,選擇通路,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),DIC發(fā)病機(jī)制,血管內(nèi)皮損傷,激活,啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng),血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活,紅細(xì)胞的大量破壞,釋放ADP及提供膜磷脂成分等,白細(xì)胞的破壞或激活,釋放組織因子樣物質(zhì),血小板激活,提供帶負(fù)電荷膜磷脂成分,多為繼發(fā)性作用,DIC發(fā)病機(jī)制,促凝物質(zhì)入血,DIC發(fā)病機(jī)制,DIC病因與機(jī)制小結(jié),病因種類多，主要有四大病因,機(jī)制復(fù)雜，主

7、要有四大機(jī)制,凝血酶增加,DIC,廣泛微血栓形成,DIC發(fā)病機(jī)制,DIC病因與機(jī)制小結(jié),病因很多，主要有四大病因,機(jī)制復(fù)雜，主要有四大機(jī)制,病因常通過多種機(jī)制引起DIC,嚴(yán)重感染,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,可以吞噬凝血因子、凝血酶、纖維蛋白原等 可以清除纖溶酶、細(xì)菌、病毒和內(nèi)毒素等,功能障礙,功能受“封閉”,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,肝功能嚴(yán)重障礙,合成凝血、抗凝血物質(zhì)及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴(yán)重失調(diào)。,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,肝功能嚴(yán)重障礙,血液高凝狀態(tài),妊娠,酸中毒,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受

8、損,肝功能嚴(yán)重障礙,血液高凝狀態(tài),微循環(huán)障礙,休克,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,肝功能嚴(yán)重障礙,血液高凝狀態(tài),微循環(huán)障礙,應(yīng)用纖溶抑制劑不當(dāng),造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。,DIC分期和分型,表2 DIC各期特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化,凝血功能,纖溶,實(shí)驗(yàn)室檢查,高凝期,消耗性低凝期,繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期,血栓,出血,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FgDP或FDP)的形成過程,“3P”試驗(yàn),即魚精蛋白副凝試驗(yàn),原理：,X(X)-纖維蛋白單體復(fù)合物,（plasma protamin paracoagulation test,3P),正常時(shí)“3P”試驗(yàn)(-) DIC時(shí)“3P”試驗(yàn)(+)

9、,“3P”試驗(yàn)(-)一定不存在DIC？,D-二聚體檢查,D-二聚體(D-dimmer)是纖溶酶分解纖維蛋白(Fbn)的產(chǎn)物,DIC時(shí)D-二聚體明顯增高,凝血功能,纖溶,實(shí)驗(yàn)室檢查,高凝期,消耗性低凝期,繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期,血栓,出血,表2 DIC各期特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化,分型(自學(xué)）,按DIC發(fā)生快慢分型,急性型、亞急性型及慢性型,按DIC的代償情況分型,代償型、失代償型及過度過償型,DIC概念,關(guān)鍵： 凝血酶增加 特征： 凝血功能失常(先增高后降低),DIC病因與機(jī)制小結(jié),病因種類多，主要有四大病因,機(jī)制復(fù)雜，主要有四大機(jī)制,DIC發(fā)病機(jī)制,DIC分期和分型,表2 DIC各期特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

10、,凝血功能,纖溶,實(shí)驗(yàn)室檢查,高凝期,消耗性低凝期,繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期,血栓,出血,DIC的功能代謝變化,四大臨床癥狀,出血 器官功能障礙 休克 微血管病性溶血性貧血,出血,特點(diǎn),*廣泛性 *突發(fā)性 *出血程度不一 *常規(guī)止血藥效果不好,機(jī)制,*凝血物質(zhì)被消耗而減少,*纖溶系統(tǒng)激活,出血,特點(diǎn),DIC時(shí)纖溶系統(tǒng)的激活,*纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的形成,FDP具有抗凝血作用,機(jī)制,*凝血物質(zhì)被消耗而減少,*纖溶系統(tǒng)激活,出血,特點(diǎn),纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FgDP或FDP)的形成過程,*纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的形成,FDP具有抗凝血作用,機(jī)制,*凝血物質(zhì)被消耗而減少,*纖溶系統(tǒng)激活,出血,特點(diǎn)

11、,DIC的功能代謝變化,四大臨床癥狀,出血 器官功能障礙 休克 微血管病性溶血性貧血,器官功能障礙,（腦、肺、 腎、垂體后葉及腎上腺等）,DIC的功能代謝變化,四大臨床癥狀,出血 器官功能障礙 休克 微血管病性溶血性貧血,休克,DIC的功能代謝變化,四大臨床癥狀,出血 器官功能障礙 休克 微血管病性溶血性貧血,微血管病性溶血性貧血,(microangiopathic hemolytic anemia),微血管病性溶血性貧血,(microangiopathic hemolytic anemia),原因與機(jī)制,DIC時(shí)紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂,*紅細(xì)胞被纖維蛋白絲切割,（掃描電鏡，2000）,RBC懸掛在纖維蛋白索上 （掃描電鏡5200),紅細(xì)胞碎片的形成機(jī)制,微血管病性溶血性貧血,(microangiopathic hemolytic anemia),原因與機(jī)制,DIC時(shí)紅細(xì)胞受機(jī)械作用而破裂,*紅細(xì)胞被纖維蛋白絲切割,*紅細(xì)胞被