1、.,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理與使用,.,血液透析是慢性腎衰竭病人延長(zhǎng)生命的一種主要治療手段，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula,AVF)則是維持透析病人最理想、最為常見(jiàn)的透析血管通路，被認(rèn)為是血液透析病人的生命線。,.,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡(jiǎn)單的說(shuō)是將上肢的血管動(dòng)脈端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動(dòng)脈化，使靜脈血流量增大，在血液透析時(shí)血流量充足，從而進(jìn)行持續(xù)性血液透析。,.,.,.,.,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,.,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的準(zhǔn)備,1、患者及家屬應(yīng)詳細(xì)了解血透的治療方法和血管造瘺的目的，消除思想顧慮，樹(shù)立與疾病作長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心，自愿接受并積極配合治療。 2、盡量選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺（

2、左側(cè)）。 術(shù)前保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管，術(shù)前避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺等操作。用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，保護(hù)造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，避免術(shù)中感染。 3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。,.,術(shù)后護(hù)理病情觀察,（1）術(shù)后出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察傷口有無(wú)滲血，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在，如有較多滲血需要打開(kāi)傷口，尋找出血點(diǎn)結(jié)扎止血，如吻合口出血，需補(bǔ)針縫合止血。在吻合口縫合嚴(yán)密的情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血功能障礙及使用肝素有關(guān)，可局部使用醫(yī)用蛋白生物膠止血。,.,術(shù)后護(hù)理病情觀察,（2）功能檢查：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽(tīng)到血管雜音，表示內(nèi)瘺通暢。術(shù)后早期應(yīng)每日多

3、次觀察。如血管震顫、雜音減弱甚至消失則懷疑血栓形成。如傷口明顯滲血，可能會(huì)導(dǎo)致局部壓迫，引起內(nèi)瘺閉塞；如出現(xiàn)手指發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動(dòng)受限等為特征的血液供應(yīng)障礙現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)警惕竊血綜合癥的發(fā)生。出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,.,術(shù)后一般護(hù)理,術(shù)后包扎敷料時(shí)不加壓。囑患者適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，減輕肢體水腫。 注意患者身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，以免造成內(nèi)瘺閉塞。 術(shù)后始終避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血等操作。,.,術(shù)后一般護(hù)理,術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶和測(cè)量血壓。2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓，不但不會(huì)引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛煉作用，但禁止在該側(cè)長(zhǎng)時(shí)間捆袖帶進(jìn)行血壓測(cè)

4、量。 保持術(shù)側(cè)肢體的衛(wèi)生、干燥，術(shù)后23d換藥1次，14d拆線，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。,.,促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的護(hù)理,為了讓內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后1周且傷口無(wú)滲血、感染、愈合好的情況下，每日用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次35min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復(fù)10-20次。 如果超過(guò)3個(gè)月，靜脈無(wú)明顯擴(kuò)張，血流量仍不充分，則認(rèn)定內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。,.,.,促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的護(hù)理,內(nèi)瘺成熟前，如患者病情危重需緊急透析時(shí)，可采用臨時(shí)性血管通路或行腹膜透析過(guò)渡。 內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開(kāi)始穿刺，以延長(zhǎng)

5、使用壽命。,.,衛(wèi)生宣教,內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重。 睡眠時(shí)注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。 內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，為能穿袖口窄、緊的衣服。 內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾等物品。 每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。 透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內(nèi)瘺切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時(shí)通知醫(yī)生。,.,衛(wèi)生宣教,要養(yǎng)成早、晚檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。具體方法：將2-3個(gè)手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺(jué)血管震顫是否存在。還可以用對(duì)側(cè)耳朵或聽(tīng)診器聽(tīng)血管雜音。如果震顫或雜音消失、變?nèi)酰土⒓赐ㄖt(yī)生。,.,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用,.,1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的一般原則,使用時(shí)機(jī)：內(nèi)瘺成熟一般至少需要4周，建議4周

6、再開(kāi)始使用，8-12周后更為理想。如果超過(guò)3個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)定內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。 穿刺血管的選擇：初次使用，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來(lái)感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。 穿刺順序與方法：一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端各近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點(diǎn)穿刺。,.,1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的一般原則,麻醉：疼痛敏感者可考慮局部用藥。 穿刺針大小：最初用小號(hào)（17或16號(hào)），低血流速（200-250ml/min），以降低對(duì)內(nèi)瘺的刺激與損傷，使用3-5次后，再選用16或15號(hào)針，提高血流量到250-350ml/min。 穿刺

7、角度：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口應(yīng)大于3cm，穿刺針與皮膚呈20-30度角，靜脈穿刺角度與動(dòng)脈相同，兩針之間距離一般應(yīng)大于5cm。 穿刺針進(jìn)針?lè)较颍和扑]指向近心端，有利于拔針后內(nèi)瘺血管避雷損傷處的愈合。 進(jìn)針后避免穿刺針旋轉(zhuǎn)，以免劃傷血管內(nèi)膜。,.,1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的一般原則,拔針：拔出穿刺針的角度要與穿刺時(shí)角度相同或接近。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫。穿刺點(diǎn)壓迫不宜過(guò)緊，以不出血且觸摸有震顫為宜。一般15-30min，凝血異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)。,.,2.上臂內(nèi)瘺的使用,上臂內(nèi)瘺距離近，在透析時(shí)心律失常發(fā)生率較高，建議透析時(shí)泵控血流量不宜過(guò)高。,.,3.內(nèi)瘺在使用過(guò)程中的問(wèn)題與對(duì)策,（1）血

8、流量不足： 穿刺方法不當(dāng)：如長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺，可使血管周?chē)纬神：酆蛣?dòng)脈瘤，未穿刺的血管和組織易塌陷，使內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄，影響血流量。對(duì)策：內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)或內(nèi)瘺重建后，改為階梯式穿刺。 穿刺技術(shù)不良：穿刺針斜面未完全送往血管腔內(nèi)或穿刺針斜面貼壁，造成血流量不足或局部血腫。對(duì)策：適當(dāng)調(diào)整穿刺針的位置，保證足夠的血流量并盡量減少皮下血腫 血壓偏低：血容量不足而影響血流量。對(duì)策：補(bǔ)充血容量，提高血壓，降低超濾量。,.,3.內(nèi)瘺在使用過(guò)程中的問(wèn)題與對(duì)策,（1）血流量不足： 內(nèi)瘺狹窄或堵塞：透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多導(dǎo)致透析中頻繁出現(xiàn)低血壓、腹瀉、促紅素過(guò)量、血管內(nèi)膜增生、透析后穿刺部位壓迫過(guò)緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 內(nèi)瘺成熟不良：對(duì)策是內(nèi)瘺重建。 （2）血腫： 穿刺技術(shù)不良導(dǎo)致皮下血腫，應(yīng)立即拔出