1、 經(jīng)皮擴張氣管切開術（PDT）經(jīng)皮擴張氣管切開術（PDT）是一種借鑒Seldinger血管穿刺法發(fā)展的微創(chuàng)氣管切開術，由Ciaglia于1985年首次報道應用于臨床，具有耗時短、操作簡單、易于掌握、傷口感染率低、切口小、瘢痕小不影響美觀等優(yōu)點。2017年，我院ICU在五官科醫(yī)師的協(xié)助下，成功開展兩例經(jīng)皮穿刺擴張氣管切開術，填補了我院在此方面的空白。 一、目的：由于重癥醫(yī)學科接收的患者病情較為嚴重，患者很容易出現(xiàn)無法自主呼吸的癥狀，必須借助呼吸設備輔助呼吸。當前常見的輔助呼吸方式為氣管插管或氣管切開術，主要起到降低患者呼吸道阻力，增強患者自主護理能力等作用。傳統(tǒng)氣管切開術在雖然具有一定的效果，但

2、其手術時間較長，且很容易致使附近組織損傷。為了有效改善傳統(tǒng)氣管切開術存在的弊端，如今經(jīng)皮擴張氣管切開術的應用更加廣泛，其對周圍組織的損傷較小，具有明顯的優(yōu)勢，而且其利于患者更早脫離呼吸機，避免患者及家屬對病情的過度擔心，提高治療滿意度。二：適應癥與禁忌癥1.PDT的適應癥：（1）需長期機械通氣（2）需引流氣道分泌物（3）解除上呼吸道梗阻（4）有利于脫機（5）減少與氣管插管相關的喉損傷（6）提高機械通氣病人的舒適度（7）便于交流與發(fā)聲2.絕對禁忌癥：（1）緊急情況下建立人工氣道（2）嬰兒（3）臨床情況不穩(wěn)定（4）需要高水平peep或者高濃度吸氧3.相對禁忌癥：（1）解剖異常（2）甲狀腺腫大或頸部

3、其它包塊（3）凝血功能障礙（4）有頸部手術史（5）肥胖三、手術方法1預備氣切套管組(1)膨脹套管氣囊，檢測氣囊是否漏氣。確定套管管心(obturator)可自由移動。確定無誤后，將氣囊完全消氣，避免套管插入時損傷。再將套管固定翼扣好(2)檢測導引鋼絲可否自由通過擴張鉗和套管管心。2預備手術病患(1)病患仰臥。用枕頭支撐頸部和肩部，頭后仰，讓頸部完全伸展，下頦、喉結(jié)、胸骨上切跡三點一線。(2)用拇指和食指標出甲狀軟骨位置，并標示下列生理解剖位置。(3)在預定插入位置上標出“x”記號，約在第一與第二氣管環(huán)節(jié)間或第二與第三氣管環(huán)節(jié)間。(4)進行手術前，先增加Fi02達100，再監(jiān)測患者SPO2、心電

4、圖、和血壓等情況。(5)插氣管內(nèi)管的患者，先進行咽部抽痰，再將內(nèi)管氣囊消氣。將內(nèi)管拔出至喉頭入口處，再將氣囊充氣，在聲門上方將氣道再次密封。這是防止內(nèi)管干擾手術進行。將內(nèi)管固定好，確保頭與頸部平直，維持正常的氣道。(6)清潔皮膚，采用消毒巾。(7)觸摸環(huán)狀軟骨，必要時可使用局部麻醉藥。注射含1：100 000腎上腺素的利多卡因浸潤麻醉，減少手術部位流血。3手術過程(1)在選定部位切開一道橫或直的傷口，傷口需可容納氣切套管的尺寸(1520 cm)。(2)附針筒的靜脈注射針組插入中線，以朝下的方向進入插入部位。推進針頭(可以氣管環(huán)節(jié)作前進的參考)，直到可由針筒抽出空氣，確定針組已進入氣管中。亦可采

5、用裝生理鹽水的針筒，易觀察抽觀察抽出空氣的狀況。些許的分泌物或黏液可能同時被抽出，這是正常的情況。(3)拔出針頭和針筒，只留住套管，再將針筒套在套管上，再次確定所在位置后將針筒拔除。(4)將鋼絲從保護套中輕輕拔出，將“J”形端拉直，鋼絲拉出約23 cm讓拇指及食指可以運作。將導引鋼絲接上靜脈套管后，慢慢將鋼絲插入，直到至少約10 cm鋼絲進入氣管內(nèi)才停止，約有30 cm的鋼絲留在外面。經(jīng)套管放入導絲，此時若病人咳嗽反射強烈，證明導絲在氣管內(nèi)，可給予適當鎮(zhèn)靜藥物，以利于進一步操作。(5)拔除靜脈套管前，先確定鋼絲在套管中可自由移動，將鋼絲留在原位。(6)將擴張器套在鋼絲上，穿過軟組織直到感覺來至

6、氣管壁的阻力。輕輕地上下左右移動擴張器，將擴張器推進穿過前氣管壁后，同時擴張組織和氣管壁。(7)夾緊鋼絲擴張鉗，將鋼絲穿過鉗端小孔。(8)握住鋼絲外端，鋼絲與擴張鉗以先前靜脈套管相同的角度插入，推進擴張鉗直到感覺來至前氣管壁的阻力。(9)雙手慢慢地將擴張鉗打開，擴張組織直到足夠容納氣切套管，擴張鉗以張開的狀態(tài)拔出。(10)重復步驟。擴張鉗以閉合的狀態(tài)推進氣管壁。當通過氣管壁時，阻力即消失。(11)將擴張鉗沿著中線提起至垂直狀態(tài)，鉗尖可更深入穿過氣管壁，與氣管平行。注意：確定鋼絲在鉗內(nèi)與氣管中可自由移動(12)雙手打開擴張鉗，有效地擴張氣管壁至可容納氣切套管，以張開的狀態(tài)拔出擴張鉗。(13)將鋼

7、絲由氣切套管管心尖端上的小孔穿入，氣切套管沿著鋼絲推進入氣管。將氣切套管固定在合適的位置，拔出管心和鋼絲。(14)對氣管和氣切套管進行抽痰，建立一個清潔的呼吸通路。不應在氣道中抽到血塊，如有，容易造成氣道阻塞。(15)連接機械通氣呼吸管路到氣切套管，給氣切套管的套囊充入最小量氣以封閉氣道。用棉帶固定氣切套管，如果存在氣管插管拔除氣管插管。四、術后處理1)室內(nèi)保持清潔，空氣新鮮，溫度在22左右，相對濕度50左右。每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口，防止灰塵及異物吸入，防止干痂形成。2)根據(jù)需要向氣管內(nèi)滴入抗生素、a糜蛋白酶，蒸氣吸入15 min，每日 34次。體位不宜變動過度，翻身時，頭、頸、軀干

8、保持在同一軸線轉(zhuǎn)動，避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清患者有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。3)密切注意有無呼吸困難，呼吸次數(shù)增多和阻力增大，套管內(nèi)有無出血等，并及時尋找原因，予以處理。4)呼吸和氣體交換量得到解決后應及早拔管。拔管前注意：A先用軟木塞或膠布堵塞管口12，如無呼吸困難，可進一步堵塞23，直至全部堵塞12 d而無呼吸困難，即可拔管。軟木塞或膠布必須用線固定在氣管套管的固定帶上，以防被吸入氣管。B如用帶氣囊的氣管套管，應先排空氣囊，再堵塞套管。C拔管前準備一套氣管切開器械，以備萬一拔管后出現(xiàn)呼吸困難時重新插管。拔管前先吸盡氣管內(nèi)分泌物，然后松開固定帶，順套管彎度