1、肺炎與合理選擇抗菌素,肺炎概述,肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見(jiàn)，其它尚有理化因子、免疫損傷等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。,主要內(nèi)容,社區(qū)獲得性肺炎及抗生素選擇 醫(yī)院獲得性肺炎及抗生素選擇,下呼吸道病原體診斷,痰液檢查 咽拭子和鼻咽吸出物檢查 體液檢查：血、胸腔積液、尿、血清 氣管內(nèi)吸引物 支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用：保護(hù)性毛刷插入、支氣管肺泡灌洗 經(jīng)皮針吸肺活檢和開(kāi)胸肺活檢,痰液檢查,痰是最方便無(wú)創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲(chóng)35ml，分枝桿菌510ml；送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2小時(shí)。,痰涂片,對(duì)于CAP痰涂片鏡檢見(jiàn)到G+柳葉狀雙球

2、菌，如果每個(gè)油鏡視野中見(jiàn)到10個(gè)，就可確定肺炎鏈球菌肺炎。而發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腦膜炎雙球菌不能確定診斷，屬上呼吸道正常菌群，需侵入性手段獲取無(wú)污染的下呼吸道標(biāo)本確診。相差顯微鏡是診斷部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。,痰細(xì)菌培養(yǎng),合格的痰可提高檢查的敏感性，并最終確定致病菌 不合格痰：鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野。（可能上呼吸道） 提示可能來(lái)自下呼吸道：鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野，見(jiàn)到纖毛柱狀細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。,咽拭子和鼻咽吸出物檢查,適用呼吸道病毒檢測(cè)及進(jìn)行肺炎支原體、肺炎衣原體及軍團(tuán)菌PCR檢測(cè),體液檢查,血培養(yǎng)：CAP及HAP患者，如懷疑急性細(xì)菌感染均應(yīng)在使用抗菌素前行血

3、培養(yǎng)，體溫升高38才抽血培養(yǎng)，缺乏科學(xué)性。 胸腔積液：取胸水行常規(guī)及革蘭染色和抗酸染色，以及細(xì)菌、真菌、厭氧菌、結(jié)核菌培養(yǎng)。 急性期及恢復(fù)期血清檢查對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及病毒感染有幫助。,氣管內(nèi)吸引,采集下呼吸道標(biāo)本，行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，無(wú)法保證標(biāo)本采集到感染部位；經(jīng)人工氣管插管無(wú)法保證采集的標(biāo)本不受污染。,支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用,用套管保護(hù)性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的辦法，可最大限度保護(hù)標(biāo)本不受污染。敏感性和特異性分別為82%和89%。 支氣管肺泡灌洗 敏感性和特異性分別為91%和79%。,經(jīng)皮針吸肺活檢及開(kāi)胸肺活檢,避免了經(jīng)口咽污染，大提高了診斷的敏感性和特異性，是肺炎診斷的金

4、標(biāo)準(zhǔn)。但有創(chuàng)。,社區(qū)獲得性肺炎CAP,是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。,病原學(xué),1、細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MRSA 2、非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，1/21/3合并肺炎鏈球菌 3、新出現(xiàn)病原體：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒 4、酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺?。倚苑卫w維化、支擴(kuò)）G-菌，銅綠多見(jiàn),CAP臨床表現(xiàn),發(fā)熱 咳嗽 咯痰 呼吸困難 胸膜性胸痛 老年人癥狀不特異?？赡鼙憩F(xiàn)為“虛弱”或精神癥狀，但不發(fā)熱,查體,呼吸加快（在

5、老年人可能是唯一的體征） 心動(dòng)過(guò)速 病側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，伴肺實(shí)變體征（呼吸間減弱、支氣管呼吸音、叩診變濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)）和濕啰音,CAP臨床診斷,1、新出現(xiàn)或進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變 2、發(fā)熱38 3、新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病癥加重 4、肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音 5、白細(xì)胞10X109/L或4X109伴或不伴核左移 以上1+25中任何一項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)病變等，CAP臨床診斷可確立,CAP的危險(xiǎn)因素,1、誤吸 典型病原體為厭氧菌和G- 2、酗酒和糖尿病 肺炎球菌、厭氧菌及混合細(xì)菌感染 3、COPD 流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常見(jiàn) 4、口服激素/免疫抑制

6、劑 軍團(tuán)菌感染更常見(jiàn) 5、住養(yǎng)老院 流感嗜血桿菌最常見(jiàn),重癥肺炎診斷主要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭需要機(jī)械通氣 48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大50% 感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥4h 急性腎功能衰竭，尿量20ml/h或非腎功能不全患者血清肌酐2g/dl,重癥肺炎診斷次要標(biāo)準(zhǔn),呼吸頻率30次/分 PaO2/FiO2250 雙側(cè)或多葉肺炎 收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg 凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎,CAP微生物檢測(cè),CAP微生物檢查 2560%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物檢測(cè)常對(duì)治療沒(méi)有幫助，微生物檢測(cè)常用于選擇最佳抗菌素。,CAP微生物檢測(cè),血培養(yǎng)：推薦用于所有CA

7、P患者，在使用抗菌素之前。 痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：適用于經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)抗菌素治療效果不佳的患者，對(duì)重癥肺炎也有幫助，對(duì)在社區(qū)內(nèi)治療的患者不常規(guī)推薦 胸腔積液（如果有）作微生物學(xué)，培養(yǎng)及藥敏，除外膿胸 病毒和非典型病原 重癥CAP時(shí)檢查 血清學(xué)檢查 對(duì)重癥CAP患者以及對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌素治療無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)同時(shí)檢查雙份標(biāo)本，（發(fā)病后7天內(nèi)第1份，第1份后7-10天第2份）,特異性檢查,軍團(tuán)菌病 1、尿抗原檢測(cè) 敏感、特異、快速 2、直接免疫熒光（DIF）-檢查支氣管吸引物中的嗜肺軍團(tuán)菌 3、培養(yǎng)特異性為100%（痰、支氣管內(nèi)吸引物、肺泡灌洗液、胸腔積液）,特異性檢查,支原體肺炎 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）是最常

8、用的血清學(xué)檢查方法，被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 衣原體 可采用直接免疫熒光(DIF)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本或CFT檢測(cè)衣原體抗原 其他 流感病毒、H1N1、禽流感病毒等,肺炎球菌肺炎,由肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，為CAP中最常見(jiàn)的細(xì)菌性肺炎。 治療： 1、青霉素、頭孢唑啉、頭孢二代、克林霉素等。 2、耐青霉素肺炎球菌：頭孢二代、三代、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、萬(wàn)古霉素3、療程：熱退后抗生素治療3天,流感嗜血桿菌,流感嗜血桿菌肺炎，發(fā)病率僅次于肺炎雙球菌肺炎，位居第二。 治療： 首選頭孢噻肟、頭孢曲松、或其他頭孢二、三代。 對(duì)呼吸喹諾酮、碳?xì)涿赶╊惣?內(nèi)酰胺加酶復(fù)合劑敏感。

9、卡他莫拉菌與流桿嗜血桿菌藥敏相似。,肺炎支原體肺炎,占CAP的1530%；秋、冬季多發(fā)；兒童及青年發(fā)病率高，上呼吸道癥狀明顯，伴發(fā)熱及頑固的刺激性干咳為特征。 治療： 首選：大環(huán)內(nèi)酯類 其次：喹諾酮類及四環(huán)素類 療程：1014天,醫(yī)院獲得性肺炎HAP,是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）最為常見(jiàn)。 醫(yī)院獲得性肺炎由病原體血行播散、上呼吸道感染性分泌物的吸入或醫(yī)用設(shè)備內(nèi)的細(xì)菌引起。,HAP危險(xiǎn)因素,年齡70歲 慢性肺病和/或其他基礎(chǔ)?。ㄌ貏e是糖尿?。?意識(shí)水平下降/腦血管意外 胸部、腹部手術(shù) 機(jī)械通氣 鼻飼飲食 使用過(guò)抗菌素

10、 使用激素和細(xì)胞毒藥物 口腔衛(wèi)生狀況差,病原學(xué),1、輕、中癥和早發(fā)性：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡萄）、抗生素敏感腸桿菌 2、重癥、晚發(fā)性和免疫力低下者：多為耐藥的革蘭陰性桿菌（2060%）如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科和MRSA2040% 產(chǎn)ESBL菌株：肺炎克雷伯、大腸桿菌增多,流行病學(xué),HAP 是我國(guó)第1位的醫(yī)院感染類型 ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍 胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍 機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的721倍 病死率為2050%,臨床診斷,X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)性病變合并以下之一者： 發(fā)熱38； 近期出現(xiàn)咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰

11、，伴或不伴胸痛； 肺部實(shí)變體征和（或）濕性羅音； WBC10X109/L伴或不伴核左移。 排除其他基礎(chǔ)病如肺不張、心衰、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后，可作出臨床診斷。,病情評(píng)估,出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥HAP 需入住ICU； 呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO235%才能維持SaO290%； X線上病情迅速進(jìn)展，累積多肺葉或空洞形成； 嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和(或)器官功能紊亂的證據(jù)(休克：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg，需要血管加壓藥4h；腎功能損害：尿量20ml/h而無(wú)其他可解釋原因，急性腎功能衰竭需要透析）,肺炎抗生素選擇,抗菌素治療原則 一、經(jīng)驗(yàn)治療（降階梯） 二、目標(biāo)治療

12、,細(xì)菌革蘭氏染色分類,革蘭氏陽(yáng)性菌 葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌。細(xì)胞壁厚，外毒素引起病理性損害。 革蘭氏陰性菌 痢疾桿菌、傷塞桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、腦膜炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。細(xì)胞壁溥，內(nèi)毒素引直病理?yè)p害 。,針對(duì)G+細(xì)菌,抗葡萄球菌青霉素類：甲氧西林、苯唑西林 一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐 糖肽類：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧 呋西地酸 惡唑烷酮類：利奈唑胺（斯沃） 其它：克林霉素、磷霉素鈉(廣譜),針對(duì)G-細(xì)菌,頭孢三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮 頭孢四代：頭孢吡肟 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑

13、 合成青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等 抗假單胞菌類青霉素：哌拉西林、替卡西林 碳青酶烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南 單胺類：氨曲南 氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素,針對(duì)不典型病原菌,大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素 喹諾酮類：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星 四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素,抗菌素的幾種特性,1、時(shí)間依賴性抗菌素：殺菌強(qiáng)度取決于血清濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時(shí)間。 2、濃度依賴抗菌素：高濃度下殺菌速度快，如氨基糖苷類、喹諾酮類。 3、抗菌素后效應(yīng)（PAE）是某些抗菌素濃度低于對(duì)細(xì)菌的MIC值之后，還能抑制這種細(xì)菌生長(zhǎng)，如針對(duì)G-氨基糖苷類和喹諾酮的PAE較長(zhǎng)

14、，亞胺培南、美羅培南對(duì)綠膿桿菌顯示PAE,銅綠假單胞菌肺炎,是由銅綠假單菌引起的肺部急性炎癥，為一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的院內(nèi)感染。 G-需氧菌，無(wú)芽胞、無(wú)莢膜生長(zhǎng)要求不高，為人類的主要條件致病菌之一，廣泛分布于自然界，人類皮膚、腸道、口腔均可滋生，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌。,銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制,1、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶 2、產(chǎn)碳青霉烯酶 3、主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng) 4、膜通透性降低,銅綠假單胞菌肺炎,高危人群： 原有心、肺疾病者（如支擴(kuò)），年老體弱者，有長(zhǎng)期使用抗菌素、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥及免疫抑制劑史者。另外在氣管切開(kāi)、氣管插管、使用機(jī)械通氣或霧化器的病人中多見(jiàn)。,抗假單胞菌抗菌素,抗假單胞菌青霉素類：哌

15、拉西林/他唑巴坦 頭孢菌素類：頭孢他定、頭孢吡肟 碳?xì)涿赶╊悾簛啺放嗄?、美羅培南 喹諾酮類：環(huán)丙沙星 氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素 單胺類：氨曲南,銅綠假單胞菌肺炎,銅綠假單胞菌肺炎，建議進(jìn)行聯(lián)合治療。主要理由是單藥治療情況下這種細(xì)菌的耐藥發(fā)生率很高，雖然聯(lián)合治療不一定能預(yù)防耐藥的發(fā)生，但聯(lián)合治療更有可能避免對(duì)患者的不恰當(dāng)治療和無(wú)效治療,其他措施,盡量避免氣管插管，采用無(wú)創(chuàng)通氣 經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管和經(jīng)口插入胃管比經(jīng)鼻好，避免鼻竇炎發(fā)生。 連續(xù)吸出舌下分泌物，可降低早發(fā)性VAP的危險(xiǎn)。 氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)力20CmH2O以上，一般為（2535）持續(xù)聲門下吸引。 患者體位保持半臥位（3045度）,其他

16、措施,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，深靜脈導(dǎo)管血源性感染發(fā)生率高。 營(yíng)養(yǎng)用胃腸管插入空腸是減少返流重要措施。盡量用較細(xì)的營(yíng)養(yǎng)管。 減少使用胃酸抑制劑，改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，減弱抑菌能力。避免胃過(guò)度膨脹。 強(qiáng)化胰島素治療，危重病人血糖維持8.3mmol/L以下。,不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）,鮑曼不動(dòng)桿菌為多重耐藥菌，容易獲得優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，其特點(diǎn)是定植菌超過(guò)感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75% 對(duì)多種抗菌素耐藥，超過(guò)85%的菌株對(duì)碳青酶烯類敏感，但由于IMP型金屬酶或OXA型碳青霉烯酶的產(chǎn)生使細(xì)菌耐藥，推薦用“多粘菌素E”治療對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌。,產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌,肺炎克雷伯和大

17、腸埃希菌是常見(jiàn)產(chǎn)ESBL的細(xì)菌。 ESBL能水解-內(nèi)酰胺類抗菌素和氨曲南，而對(duì)上述藥物耐藥，同時(shí)對(duì)氟喹諾酮和氨基糖苷類耐藥。 ESBL可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。,產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌,Ampc酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，稱I類酶，又稱誘導(dǎo)酶。 陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌中可分離此酶 產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌對(duì)所有-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合劑及頭霉素均耐藥，對(duì)喹諾酮及氨基糖苷類耐藥 僅能選擇：碳青酶烯類和四代頭胞,嗜麥芽窄食單胞菌,是一種非發(fā)酵菌，該菌天然產(chǎn)生金屬酶，可以水解碳青酶烯類，故對(duì)亞胺培南及許多-內(nèi)酰胺類抗菌素天然耐藥。 復(fù)方磺胺嘧啶、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和替卡西林/克拉維酸可用于治療選擇

18、。,MRSA，MRSE,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐藥率上升極快，本世紀(jì)以來(lái)不少三甲醫(yī)院達(dá)80%以上，成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要細(xì)菌之一。 對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧以外的抗菌素全部耐藥。 對(duì)萬(wàn)古霉素中介（VISA）選擇萬(wàn)古霉素+利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹諾酮聯(lián)合 對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥（VRSA）只能選利奈唑胺,耐藥腸球菌（VRE）,糞腸球菌、屎腸球菌 耐藥菌對(duì)抗菌素幾乎全部耐藥，對(duì)很少耐藥的萬(wàn)古霉素也耐藥，國(guó)內(nèi)耐藥率1012.5%。 治療根據(jù)藥敏選抗菌素，新藥利奈唑胺可用于治療VRE。,HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物,2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）/美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）制定的HAP和VAP治療指南中，主要根據(jù)發(fā)病時(shí)間的早晚和是否存在多藥耐藥（MDR）危險(xiǎn)因素決定初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。,已知危險(xiǎn)因素且無(wú)多藥耐藥的早發(fā)性HAP和VAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的治療,潛在病原體 推薦抗菌藥物 肺炎鏈球菌 頭孢曲松或左氧氟沙星、環(huán)丙 流感嗜血桿菌 沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄 MSSA 他培南 抗菌素敏感的G-性菌 大腸桿菌 肺炎克雷伯 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌,存在多藥耐藥因素的晚發(fā)性重癥HAP或VAP患者初始抗菌藥物治療,潛在病原體 聯(lián)合抗菌藥物治療 包括前表中的病原體,