1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,2011年版解讀 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 張志忠,個(gè)人簡歷,主任病案技師 副主任醫(yī)師 從事普外科專業(yè)38年，擔(dān)任病案科主任22年 中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會副主任委員 中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會病案質(zhì)量監(jiān)控學(xué)組主任委員 中華醫(yī)學(xué)會北京病案專業(yè)學(xué)會名譽(yù)主任委員 北京市病案質(zhì)量控制與改進(jìn)中心專家委員,為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總

2、結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。,一、本細(xì)則適用范圍,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。 本細(xì)則共設(shè)置7 章73 節(jié)378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共67 節(jié)342 條636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合 醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各 章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48 項(xiàng)。

3、第七章共6 節(jié)36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn) 行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。,二、細(xì)則的項(xiàng)目分類,（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級綜合醫(yī)院。 （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。 （三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。,表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,章 節(jié) 條 款 核心條款 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章

4、 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計(jì) 67 342 636 48,三、評審表述方式,（一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。,（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,評分說明的制定遵循循環(huán)

5、原理， 即plan 即do 即check 即action 通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn) 的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。,表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn) 有監(jiān)管 有機(jī)制 僅有制度 成效良好 . 有結(jié)果. 且能有效執(zhí)行 規(guī)章、流 程 未執(zhí)行。 僅或全無,四、評審結(jié)果,表3 第一章至第六章評審結(jié)果 項(xiàng)目 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中48 項(xiàng)核心條款 類別 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1

6、O0% 60% l0%,目 錄,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 .1 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè) 置規(guī)劃的定位和要求 . 1 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 .2 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) .4 四、應(yīng)急管理 .7 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 .9 六、科研及其成果推廣 .11,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù) .14 二、門診流程管理 .15 三、急診綠色通道管理 .16 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 .18 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 .19 六、患者的合法權(quán)益 .20 七、投訴管理 .22 八、就診環(huán)境管理 .24,第三章 患者安全,一、確立查對制

7、度，識別患者身份 .26 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 .27 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 .28 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 .29 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 .30 六、臨床“危急值”報(bào)告制度 .31 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 .32 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 .32 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 .33 十、患者參與醫(yī)療安全 .34,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),一、質(zhì)量與安全管理組織 .36 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) .38 三、醫(yī)療技術(shù)管理 .41 四、臨床路徑與單

8、病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) .44 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) .46 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) .53 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) .58 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) .63 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) .69 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) .72 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) . 75 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) .77,十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) .80 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） .82 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) .84 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) .96 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) . 104 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) .114 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) .118

9、 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) .126 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) .132 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) .136 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) . 143 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） .146 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） .149 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) .153 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) .157,第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),一、確立護(hù)理管理組織體系 .163 二、護(hù)理人力資源管理 .165 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) .168 四、護(hù)理安全管理 .172 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 .174,第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè)

10、. 180 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 .182 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 .184 四、人力資源管理 . 185 五、信息與圖書管理 .189 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 .192 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 . 196 八、后勤保障管理 . 198 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 . 204 十、院務(wù)公開管理 . 209 十一、醫(yī)院社會評價(jià) .210,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) . 213 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) . 214 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) .230 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) .241 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) .246 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) .247,二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),4.27.1病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 4.27.2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。,4.27.3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。 4.27.4有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。 4.27.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的