1、.,1,糖尿病腎病的診治,柳州市中醫(yī)院,.,2,心血管病,心血管疾病增長 24 倍 與65%75%糖尿病死亡有關(guān),中風(fēng),中風(fēng)危險(xiǎn)性增加24倍,非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（60%）,下肢血管病變,成年人中新發(fā) 失明的主要原因,神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因,終末期腎病的主要原因,腎臟病變,視網(wǎng)膜病變,微血管病變 （一般管腔直徑100微米） (基底膜增厚為主）,大血管病變 （一般管腔直徑500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）,患病率高 致殘率高 死亡率高 醫(yī)藥費(fèi)高,糖尿病足,糖尿病的危害,.,3,糖尿病腎病（Diabetic nephropathy,DN）被糖尿病腎臟疾病(Diabeti

2、c Kidney Disease,DKD )所替代。 糖尿病引起的腎臟病變，如果腎臟穿刺病理檢查證實(shí)為糖尿病腎病，則稱為糖尿病腎小球病變（Diabetic glomerulopathy）。,美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154.,.,4,腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)3個(gè)月

3、,可以有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）,可表現(xiàn)為下面任何一條: 病理學(xué)檢查異常 腎臟損傷的指標(biāo):包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常 GFR 60ml/min/1.73m2 3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù),NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,.,5,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,.,6,JAMA. 2007;298(17):2038-2047,CKD增加的原因是糖尿病、高血壓患病率的增加。 局限性：一次性的斷面研究；沒有包括CKD 5期患者。,.,7,慢性腎臟病的病因,中國 歐美 慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 糖

4、尿病腎病 高血壓腎損害 高血壓腎損害 慢性腎小球腎炎 腎小管間質(zhì)疾病 遺傳性疾病 遺傳性疾病 其他,.,8,糖尿病腎臟疾病患病率和發(fā)病率,.,9,2007年上海新增ESRD患者1334,慢性腎炎：45.38% 糖尿病腎?。?8.03% 高血壓腎硬化：16.07 多囊腎：4.15% 其它：16.37%,日本、歐洲、美國DN占新導(dǎo)入的ESRD的40-60%,.,10,發(fā)病機(jī)制,DN的發(fā)生發(fā)展是多因素共同參與的結(jié)果，主要包括： 遺傳因素 血液動(dòng)力學(xué)異常（腎小球高灌注） 高血糖 糖基化終末產(chǎn)物（AGE),.,11,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS)激活 脂毒性 蛋白激酶C活化 多元醇旁路激活 氧

5、化應(yīng)激 晚期氧化蛋白產(chǎn)物潴留,發(fā)病機(jī)制,.,12,糖尿病腎?。I小球病變）的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 期 腎小球高濾過期 正常 正常 - 腎小球肥大 期 間斷白蛋白尿期 或 休息正常 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運(yùn)動(dòng)后 正常 增寬，GBM增厚 期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù) 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 臨床糖尿病腎病期 漸 尿蛋白(+) 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 期 腎功能衰竭期 大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢 逐漸 ,.,13,糖尿病腎病的臨床診斷,糖尿病腎病的早期診斷線索 確診有糖尿病（1型 或 2型） 伴腎小球?yàn)V過率增高、或有

6、微量白蛋白尿（開始為間歇性，后來為持續(xù)性） T2DM伴DR 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病,.,14,糖尿病腎病的臨床診斷,糖尿病腎病的診斷依據(jù) 1型糖尿病病程常超過10年伴微量白蛋白 2型糖尿病，微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變 持續(xù)、大量白蛋白尿 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。必要時(shí)腎活檢病理診斷,.,15,有糖尿病和蛋白尿是否就是糖尿病腎?。?2型糖尿病患者 合并微量白蛋白尿者 41% 由非DN引起 合并腎病綜合征者 49% 由非DN引起 青春期后型DM患者，有明顯蛋白尿同時(shí)合并視網(wǎng)膜病變者幾乎可確診DN,.,16,糖尿病腎病的鑒別診斷,出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮并發(fā)其他慢性腎

7、臟病 無糖尿病視網(wǎng)膜病變 腎病起病急、快速出現(xiàn)尿蛋白增加或腎病綜合征，GFR快速下降 頑固性高血壓 尿沉渣表現(xiàn)異常（血尿、白細(xì)胞尿、管型尿等） 其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征 ACEI/ARB治療后2-3月內(nèi)GFR下降30%,.,17,糖尿病腎病腎活檢指征,腎炎性尿沉渣（畸形紅細(xì)胞、多型行細(xì)胞管型） 既往曾有非糖尿病的腎臟病史 短期內(nèi)蛋白尿明顯增加 24小時(shí)蛋白尿大于5克 有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變 腎功能下降但無蛋白尿 無法解釋的腎功能迅速下降,.,18,腎組織活檢對DN診斷本身意義不大，但仍是排除其他腎病變的主要手段。,.,19,腎衰時(shí)糖尿病腎病與非糖尿病腎病臨床表現(xiàn)的特點(diǎn),腎衰時(shí)蛋白尿仍相對

8、較多 GFR檢查相對不減低 腎體積縮小出現(xiàn)相對較晚 貧血出現(xiàn)較早 全身心血管并發(fā)癥較嚴(yán)重,.,20,DN的臨床特點(diǎn),DN血肌酐處于正常高限時(shí)腎功能至少已經(jīng)損傷50%以上，一旦出現(xiàn)肌酐升高，腎臟損害進(jìn)行性加重 不能單靠肌酐水平進(jìn)行腎功能評估，應(yīng)當(dāng)做GFR的評估,當(dāng)GFR= 90-120ml.min-1.1.73m2時(shí)，可能已出現(xiàn)糖尿病的腎臟損害，應(yīng)該重視,.,21,在診斷CKD的DM患者中根據(jù)GFR分級和UAIb水平判斷DKD的可能性，如下表： *：RAS阻斷劑治療后可能混淆分級，故宜以開始治療前的資料作為分級依據(jù)。#：由于DM患者早期腎病時(shí)GFR升高，GFR90ml.min-1.1.73m2已

9、顯示有明顯的腎功能下降，腎活檢可能已有DKD證據(jù)，以下患者，DKD的危險(xiǎn)性增高，如血糖控制差、病程長、高血壓、視網(wǎng)膜病變、UAIb在正常值高限，非白種人種族、伴有高血壓、冠心病、T2DM或DKD家族史患者。：DM伴正常UAIb的患者可出現(xiàn)GFR下降，腎臟穿刺常顯示糖尿病性腎小球病變，但在缺乏腎臟病理學(xué)檢查情況下，臨床診斷應(yīng)考慮為DM伴CKD，需進(jìn)一步評估其病因。,.,22,美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,糖尿病腎臟病的篩查 1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開始篩查； 2型糖尿病在確診后即開始篩查； 篩查內(nèi)容 尿白蛋白/肌酐 血肌酐 腎小球?yàn)V過率 影響尿白蛋白的因素 代謝紊亂：酮癥、高血糖 血流動(dòng)

10、力學(xué)因素：運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154.,.,23,尿蛋白異常的定義,當(dāng)場采集樣本 (mg/g creatinine,24小時(shí)樣本 (mg/24h,定時(shí)采集樣本 (g/min),正常 微量白蛋白尿 臨床蛋白尿,200(M), 300(F), 300), 200,Dia

11、betes Care 2003;26 (Supp 1):594-598,.,24,微量UAIb至今仍是診斷早期DN的惟一指標(biāo)，但UAIb的個(gè)體變異度約為40% 故不可僅憑一次結(jié)果就診斷 應(yīng)在3-6個(gè)月內(nèi)多次復(fù)查UAIb，3次檢測有2次出現(xiàn)微量UAIb，即應(yīng)開始治療,.,25,蛋白尿不僅是糖尿病腎病診斷和分期的重要標(biāo)志，同時(shí)也是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,臨床蛋白尿,腎功能不全,死亡 / 年,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225,尿白蛋白 30-300g/

12、mg肌酐 20-200g/min 30-300mg/24h,尿白蛋白 300g/mg肌酐 200g/min 300mg/24h 尿蛋白總量 0.5g/24h,誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放 激活補(bǔ)體（C5b-9） 誘導(dǎo)炎癥反應(yīng) 誘導(dǎo)氧化應(yīng)激 誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)轉(zhuǎn)化,尿蛋白加重DN進(jìn)展的機(jī)制,.,26,蛋白尿3.5g/24h的患者平均腎存活期（22月）較蛋白尿3.5g/24h患者顯著縮短（36月）。 蛋白尿3.5g/24h 患者的1y, 2y, 3y腎存活率（79%、36%、18%）顯著低于蛋白尿3.5g/24h患者（94%，84%、42%）。,周建輝，陳香美，謝院生，等. 中華腎臟病雜志, 2005; 21:

13、251-255,.,27,如何延緩糖尿病患者腎臟損害的進(jìn)展,嚴(yán)格控制血糖 控制高血壓 低蛋白飲食 ACEI或ARB 其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒煙中醫(yī)中藥治療等,IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.,.,28,血糖的控制,糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT) 英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS) ADVANCE研究 以上研究已證實(shí)，嚴(yán)格的血糖控制可降低或延緩糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn) 血糖控制目標(biāo)：HbA1c 6.5%, 空腹血糖6.0mmol/L, 餐后2h血糖7.8mmol/L,.,29,P=0.01 P=0.006 * P0.001,事件發(fā)生數(shù),強(qiáng)

14、化治療組,標(biāo)準(zhǔn)治療組,(n=5,571),(n=5,569),相對危險(xiǎn)下降,(95% CI),有利于 強(qiáng)化治療,有利于 標(biāo)準(zhǔn)治療,Hazard ratio,The ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72,ADVANCE證實(shí):一定病程的T2DMHbA1c達(dá)標(biāo)顯著減少腎臟事件,.,30,不同程度腎臟病變時(shí)降血糖藥的選擇,有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr正常； 單純Ccr輕度降低（60ml/min） 以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥 有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr輕度降低； 單純Ccr中度降低（30-60ml/min）

15、選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（停用二甲雙胍） 有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr中度降低； 單純Ccr明顯降低（30ml/min） 選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）,.,31,高血壓治療策略“SELECT”優(yōu)化治療,S 平穩(wěn)降壓 (Smooth Reduction) E 早期降壓 (Early Reduction) L 長期降壓 (Long-term Reduction) E 有效降壓 (Effective Reduction) C 聯(lián)合治療 (Combination Therapy) T 降低總危險(xiǎn) (Total Risk Reduction),降壓藥首選： ACEI、AR

16、B、CCB 合理使用：利尿劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑,.,32,T2DM中高血壓/蛋白尿與死亡率關(guān)系,死亡率,1,000,500,0,P- H-,P- H+,P+ H-,P+ H+,P- H-,P- H+,P+ H-,P+ H+,男性,女性,Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.,.,33,UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53.,糖尿病有關(guān)終點(diǎn),糖尿病有關(guān)死亡,心血管終點(diǎn),卒 中,心血管終點(diǎn),糖尿病有關(guān)終點(diǎn),糖尿

17、病有關(guān)死亡,0,-10,-20,-30,-40,-50,-12% (p=0.0001),-10% (p=0.34),-25% (p=0.01),-25% (p=0.005),-32% (p=0.019),-44% (p=0.013),-37% (p=0.009),嚴(yán)格血糖控制,嚴(yán)格血壓控制,UKPDS:嚴(yán)格血壓控制 降低糖尿病死亡率和心腦血管事件發(fā)生率,N=3,867, 10 year follow up HbA1c achieved: 7% vs 7.9%,N=1148, 8.4 year follow up Mean BP achieved: 144/82 vs 154/87 mmHg,.

18、,34,HOT糖尿病亞組分析：高血壓伴糖尿病患者需要更低的目標(biāo)血壓,Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762.,0,5,10,15,20,25,90,85,80,主要心血管事件/1000病人-年 Major cardiovascular events/1,000 patient-years,p = 0.005 for trend,mm Hg,目標(biāo)舒張壓 Target Diastolic Blood Pressure,n=1501, 隨訪3.8年,.,35,中國2型糖尿病防治指南（2007年版）,從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療 首選ACEI或ARB，

19、有微白蛋白尿病人，即使血壓正常，亦應(yīng)該使用。 注意檢測血清肌酐和血鉀的變化，特別在用藥初期。 控制良好的血壓比選用何種降壓藥更重要 為達(dá)到血壓控制目標(biāo)常需聯(lián)合用藥 糖尿病患者血壓控制的目標(biāo)較高血壓病患者更嚴(yán)格 糖尿病腎病患者應(yīng)將血壓降至130/80 mmHg以下 當(dāng)尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)125/75 mmHg.,美國JNC-VII，WHO/ISH,.,36,糖尿病腎病的防治降血壓,降血壓沒有最低值，以不發(fā)生體位性低血壓為度 血壓為125/75 mmHg時(shí)(MAP=91.7mmHg)時(shí)，GFR的下降速度已能滿足腎臟保護(hù)的要求,.,37,選用長效降壓藥（每天1次的最好） 多種降壓藥常規(guī)劑量配伍應(yīng)用