1、.,1,腎上腺瘤患者的護(hù)理查房,泌尿肛腸外科 2015.7.31,.,2,病例匯報(bào) 金茂紅,2床 崔永梅 女 51歲 患者于1個(gè)月前因左側(cè)腰腹部疼痛來(lái)院就診，行腹部CT示：左側(cè)腎盞結(jié)石 ；左腎、輸尿管擴(kuò)張積水；左側(cè)腎上腺腺瘤。門診以“左腎上腺占位”于2015年7月6日 16:28收入院。 患者于2004年因急性闌尾炎在我院行手術(shù)治療。無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病病史，積極完善各項(xiàng)檢查，于2015年7月17日,.,3,病例匯報(bào) 金茂紅,14:00在氣管插管全麻下行腹腔鏡下腎上腺病損切除術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU，生命體征平穩(wěn)于次日9:00轉(zhuǎn)回我科，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)腹腔引流通暢，引流出血性液約30毫升，

2、導(dǎo)尿管固定通暢、尿液為淡黃色，遵醫(yī)囑輸液抗炎營(yíng)養(yǎng)治療。 術(shù)后第二天，生命體征平穩(wěn)停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，腹腔引流出血性液10毫升，遵醫(yī)囑拔出尿管，排尿通暢。,.,4,病例匯報(bào) 金茂紅,術(shù)后第四天，拔出腹腔引流管，局部無(wú)滲出。 術(shù)后第6天，進(jìn)食好，無(wú)腹脹、惡心、嘔吐，刀口處拆線，愈合良好。 于2015年7月24日 10:00通知出院。,.,5,腎上腺瘤的概念、分類，對(duì)身體的危害王瑞琪,腎上腺是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，由于其位置與腎臟關(guān)系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病。人體腎上腺左、右各一，位于腹膜后，其下外側(cè)則與兩側(cè)腎的上內(nèi)側(cè)緊密貼近。正常腎上腺重量約4.05.0克。腎上腺本身體積雖然很小，但它生長(zhǎng)的腫瘤

3、體積則差別很大，通常將直徑3cm以下者稱為小瘤，最小的不到1cm，大者可達(dá)十余到30厘米。腫瘤的形狀可如豆粒、蘋果等。,.,6,腎上腺瘤的概念、分類，對(duì)身體的危害,腎上腺腫瘤的分類可按其性質(zhì)分為良性腫瘤和惡性腫瘤，按有無(wú)內(nèi)分泌功能（如分泌某種激素引起高血壓）分為非功能性腫瘤和功能性腫瘤，按發(fā)生部位分為皮質(zhì)腫瘤、髓質(zhì)腫瘤、間質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤等。皮質(zhì)腫瘤主要包括庫(kù)欣綜合征腺瘤、腺癌和發(fā)生在球狀帶的產(chǎn)生醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌。髓質(zhì)腫瘤主要是嗜鉻細(xì)胞瘤。臨床上需要手術(shù)干預(yù)的腎上腺腫瘤通常為功能性腫瘤或高度懷疑惡性（或術(shù)前無(wú)法鑒別良惡性）的腫瘤。該患者為皮脂腺瘤。,.,7,腎上腺瘤的概念、分類，對(duì)身體

4、的危害,持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇，平時(shí)常有頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心跳心慌、視覺模糊、精神緊張、焦慮、怕熱等。自發(fā)性低血鉀或容易促發(fā)低血鉀者，高血壓伴有周期性麻痹或肌無(wú)力。 該患者以左側(cè)腰腹部疼痛而來(lái)院。,.,8,治療方法 郭倩倩,目前腹腔鏡手術(shù)已成為切除腎上腺腫瘤的最常用方式。其優(yōu)點(diǎn)顯而易見，一是微創(chuàng)，即皮膚上僅需幾個(gè)直徑1cm的小孔即可完成腫瘤的切除，術(shù)后恢復(fù)很快，而傳統(tǒng)開放手術(shù)的切口動(dòng)輒十余厘米，使患者術(shù)后恢復(fù)慢，影響美觀；二是清晰，由于腹腔鏡的放大作用，使位置很深的腎上腺近在眼前，實(shí)現(xiàn)了開放手術(shù)所無(wú)法匹敵的清晰視野，再加之配套先進(jìn)切割、分離器械的使用，使手術(shù)解剖相當(dāng)精細(xì)，出血極少。該患者

5、于7月17日在全麻下行腹腔鏡下腎上腺病損切除術(shù)。,.,9,術(shù)前需做的輔助檢查、化驗(yàn)檢查的價(jià)值意義 張紅麗,術(shù)前需做的輔助檢查：上腹部CT掃描 價(jià)值意義：看大小、部位、腫物與周圍組織的關(guān)系、為患者采取何種手術(shù)方案提供依據(jù) 化驗(yàn)室檢查：血兒茶酚胺、醛固酮測(cè)定、高血壓三項(xiàng)、血常規(guī)+血型、血凝四項(xiàng)、病毒五項(xiàng)、大生化 價(jià)值意義：,.,10,醛固酮測(cè)定是指醛固酮的測(cè)定。血漿醛固酮是由腎上腺球狀帶分泌的鹽類皮質(zhì)激素。 該患者值正常 立位:94-204ng/L(普通飲食); 臥位:55-139ng/L(普通飲食)。,.,11,1.增高:見于原發(fā)性醛固酮增多癥(如腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌)、腎病綜合征、巴特綜合征、D

6、esmit綜合征、特發(fā)性浮腫、充血性心力衰竭或異常鈉丟失等。 2.降低:見于腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥、單純性醛固酮缺乏、Addison病、18-羥類固醇脫氫酶或18-羥化酶缺乏等。 該患者醛固酮正常,.,12,高血壓三項(xiàng)是指:血漿腎素活性測(cè)定。 包括:腎素、血管緊張素、醛固酮三項(xiàng)。,.,13,1、腎素活性(PRA)和血管緊張素(A) 腎素是由腎臟近球體分泌分子量為40000的一種羧基蛋白水解酶，它作用于血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素(A)，A在轉(zhuǎn)化酶的作用下形成A。A是目前已知體內(nèi)的最強(qiáng)升壓物之一。檢測(cè)血漿中PRA和A濃度已成為腎性高血壓、內(nèi)分泌型高血壓的診斷所必需，也是高腎素低血容量型高血壓、低腎素

7、高血容量型高血壓、正常腎素正常血容量型高血壓分類的依據(jù)。,.,14,腎性高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥的鑒別診斷。前者基礎(chǔ)值增高，對(duì)立位、低鈉和速尿的激發(fā)反應(yīng)正常， 后者基礎(chǔ)值常低下，特別是激發(fā)反應(yīng)低下。 腎血管性高血壓測(cè)定分腎靜脈血漿腎素活性，有助于確定是否宜于手術(shù)治療。當(dāng)側(cè)枝循環(huán)建立，患側(cè)/健側(cè)的比值正?；騼H輕度增高，手術(shù)效果不會(huì)好。只有比值明顯增高才提示手術(shù)可以獲得明顯降壓效果。節(jié)段導(dǎo)管取血測(cè)定，可了解小范圍的缺血。,.,15,分泌腎素的腫瘤如近球小體瘤等，外周血漿腎素活性增高，同時(shí)單側(cè)腎靜脈血腎素活性明顯增高，但腎動(dòng)脈不見狹窄。 急性腎功衰病人血漿腎素活性明顯升高，血液透析后隨病情改善而恢

8、復(fù)正常。 慢性腎功衰伴高血壓時(shí)，測(cè)定血漿腎素活性有助于區(qū)分可治性(血容量高，腎素活性不高)和頑固性(腎素活性增高)高血壓，前者透析療法有效，后者則透析效果不佳，切除腎臟才可望血壓下降。,.,16,該病人血管緊張素 251.07pg/L 正常15-97ng/L 比值明顯增高提示手術(shù)可以獲得明顯降壓效果,.,17,醛固酮(ALD)是腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌的類固醇激素，分子量360.4，它是一個(gè)非常強(qiáng)的電解質(zhì)排泄的調(diào)節(jié)因子，臨床上與很多疾病有關(guān)。 增高見于: 生理情況下:低鹽飲食、大量鈉離子丟失、鉀攝入過(guò)多可致醛固酮分泌增加;婦女月經(jīng)的黃體期，妊娠后期可見醛固酮增高;體位改變，立位時(shí)升高，臥位時(shí)

9、降低，故測(cè)定醛固酮時(shí)要固定采血方式。,.,18,原發(fā)性醛固酮增多癥，如腎上腺醛固酮瘤，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌醛固酮的異位腫瘤等患者。由于醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水、鈉潴留，血容量增加，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征。 繼發(fā)性醛固酮增多癥，見于充血性心力衰竭、腎病綜合征、腹水性肝硬化、Bartter綜合征、腎血管性高血壓、腎素瘤和利尿劑使用等。其特點(diǎn)是血漿腎素活性升高，血管緊張素和醛固酮分泌增多，臨床表現(xiàn)為浮腫，高血壓和低血鉀等。,.,19,降低見于: 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，如阿狄森病。 服用某些藥物，如心得安、甲基多巴、利血平、可樂(lè)寧、甘草和肝素等以及過(guò)多輸入鹽水等情況可抑制醛固酮分泌。 選擇性醛

10、固酮減少癥、先天性原發(fā)性醛固酮減少癥。,.,20,血兒茶酚胺排除嗜鉻細(xì)胞瘤該患者血兒茶酚胺正常 血常規(guī)+血型、血凝四項(xiàng)、病毒五項(xiàng)、大生化 意義： 手術(shù)常規(guī)檢查,.,21,術(shù)前護(hù)理有哪些,孫偉 1：飲食；術(shù)前進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)，易消化飲食。戒煙酒，手術(shù)前6小時(shí)禁飲食。 2：保證足夠睡眠，注意保暖，預(yù)防感冒。 3：做好個(gè)人衛(wèi)生，剪短指甲，胡子，清潔皮膚有效控制感染。 4：術(shù)前晚注意進(jìn)流質(zhì)飲食如：雞蛋羹、稀飯、珍珠琪。 5：術(shù)前備皮，頭一晚做腸道準(zhǔn)備，給予灌腸，清潔腸道。術(shù)前帶好手腕帶，穿好病號(hào)服，不要穿內(nèi)衣、內(nèi)褲，摘下假牙，首飾。 6：密切觀察患者血壓變化，遵醫(yī)囑正確及時(shí)用藥。 7：心理護(hù)理，耐心傾聽患者感

11、受，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，減輕緊張焦慮。,.,22,術(shù)前與手術(shù)室護(hù)士交接流程 牛菲菲,1 核對(duì)：查姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 科別 手術(shù)間號(hào) 手術(shù)臺(tái)次 手術(shù)名稱 手術(shù)部位 禁食狀況 禁飲情況 過(guò)敏史 血型 做到病人及識(shí)別帶 病歷 手術(shù)安排表 手術(shù)通知單一致。 2 病人：查首飾 假牙 衣物 備皮 是否更換病號(hào)服 皮膚完整性 特殊病史等。 3 病歷：查輸血 手術(shù)及麻醉同意書 攝片 術(shù)前術(shù)中用藥 過(guò)敏試驗(yàn)及室驗(yàn)室檢查等。 4 環(huán)境：查無(wú)影燈 室溫 地面 空調(diào) 凈化開關(guān)等。查器械及儀器：備齊所需器械與物品檢查各種儀器。 5 檢查體位物品 。 以上查對(duì) 應(yīng)該在短時(shí)間內(nèi)完成。,.,23,術(shù)后與ICU護(hù)士交

12、接流程 王玉芬,病房護(hù)士應(yīng)對(duì)ICU轉(zhuǎn)回患者的身份、病情、皮膚、管道、用物等進(jìn)行認(rèn)真交接，針對(duì)不同手術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予及時(shí)準(zhǔn)確處理。,.,24,一、身份核實(shí)： 核對(duì)患者腕帶資料（神志清醒的患者詢問(wèn)姓名，年齡）、住院號(hào)、床旁放隔離標(biāo)志。,.,25,二、病情交接 1、將患者安置正確臥位后，首先判斷神志是否清醒，有無(wú)疼痛情況。 2、測(cè)量患者生命體征，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)（內(nèi)容：如心率、血壓、血樣飽和度等）。 3、觀察患著切口輔料有無(wú)滲血。,.,26,4、檢查患者肢體末梢的血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)功能，保持肢體功能位。 5、了解患者術(shù)后出血量，術(shù)后尿量。 6、做好相關(guān)護(hù)理記錄。

13、,.,27,三、皮膚交接 重點(diǎn)查看患者骶尾部、骨突出部位皮膚及其他部位有無(wú)壓傷，有無(wú)異常情況，由兩名護(hù)士共同確認(rèn)皮膚情況是否與記錄相符。,.,28,四、管道交接 1、傷口引流管：保持管道引流通暢，查看管道是否處于開放狀態(tài)，妥善固定，防止脫出，打折，觀察引流液顏色，量，性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄。 2、靜脈留置套管針：檢查留置針穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，滲漏脫出，固定是否牢靠，并查看留置針處注明留置時(shí)間，保留時(shí)間為3天,.,29,3、詢問(wèn)有無(wú)特殊用藥，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)帶回的藥液是否正確。 如有輸液，查看輸液管是否通暢，觀察藥液名稱，藥物劑量、余量以及滴速。,.,30,4、留置導(dǎo)尿管： a、妥善固定導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管從

14、大腿下方接尿袋，固定于床旁，查看尿管有無(wú)標(biāo)識(shí)。 b、尿袋低于恥骨聯(lián)合水平位，防止尿液倒流致逆行感染。 c、查看尿液顏色、量、性質(zhì)等，并準(zhǔn)確記錄 d、每日用碘伏消毒液消毒會(huì)陰部?jī)纱?，每隔三天更換無(wú)菌尿袋一次。 e、遵醫(yī)囑記錄出入量。,.,31,五、用物交接 1、清點(diǎn)從ICU帶回用物，如：病歷、X片等。 2、病區(qū)護(hù)士認(rèn)真填寫臨邑縣人民醫(yī)院病人轉(zhuǎn)科交接單，簽名并確認(rèn)后，ICU護(hù)士方可離去。,.,32,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題與術(shù)后護(hù)理,孫偉 護(hù)理問(wèn)題： 1，有外傷的風(fēng)險(xiǎn) 與高血壓引起頭痛頭暈視物模糊有關(guān) 2，焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 3，潛在并發(fā)癥 出血，腹脹，感染與手術(shù)有關(guān) 4，體液不足 與禁食水， 手術(shù)有關(guān)

15、 5，清理呼吸道無(wú)效 與痰液粘稠， 傷口疼痛， 全麻手術(shù)氣管插管有關(guān) 6，舒適的改變 與留置導(dǎo)尿，留置雙J管及腎床引流管有關(guān) 7，知識(shí)缺乏 與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān) 術(shù)后護(hù)理、 1，常規(guī)護(hù)理 吸氧，心電監(jiān)護(hù)生命體征的觀察 2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)易消化吸收的食物，如牛奶、魚肉湯、蔬菜、水果忌煙酒、濃咖啡及其他辛辣食物。 3 留置尿管的目的：留置尿管，以方便觀察尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，術(shù)后留置尿管，觀察尿量，了解腎功能情況及輸液量是否足夠。 4、 留置雙J管的目的：支撐輸尿管防止輸尿管粘連、水腫，利于引流尿液，一個(gè)月后返院拔出雙J管 5、留置腎床引流管的目的:引流腎周積血積液，利于傷口縫合，同時(shí)護(hù)士觀察引

16、流液的顏色，性質(zhì)、量判斷患者有無(wú)術(shù)后出血，防止出血性休克的發(fā)生。 6：有血尿時(shí)多飲水，以稀釋尿液，防形成血塊堵塞尿道，尿潴留時(shí)，留置尿管膀胱沖洗。 7：保持引流管固定通暢，護(hù)士觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，傾倒引流液，協(xié)助患者翻身活動(dòng)時(shí)防受壓、扭曲、脫落。,.,33,術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,1出血 腹腔鏡手術(shù)損傷小，術(shù)后出血較少，即使有出血也容易被發(fā)現(xiàn)。但由于術(shù)后氣腹使腹腔壓力較高，可以使壓力小的血管閉合不出血但壓力解除后出現(xiàn)繼發(fā)性出血。 1注意觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)、量. 2觀察患者刀口敷料有無(wú)滲出，滲出較多及時(shí)換藥。 3觀察患者心率、血壓、尿量變化。,.,34,2高碳酸血癥 腹腔鏡手術(shù)是

17、在二氧化碳?xì)飧瓜逻M(jìn)行，導(dǎo)致二氧化碳在體內(nèi)蓄積，患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁、木僵、呼吸頻率及節(jié)律的改變。 術(shù)后觀察患者出現(xiàn)以上癥狀，給予低流量吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出，避免持續(xù)高流量吸氧。,.,35,3皮下氣腫 二氧化碳?xì)怏w可沿穿刺面彌漫進(jìn)入皮下軟組織，引起皮下氣腫。術(shù)后患者回到病房后，護(hù)士應(yīng)檢查傷口周圍皮膚有無(wú)握雪感及捻發(fā)音，如出現(xiàn)皮下氣腫，一般在1-2天內(nèi)可自行吸收，無(wú)需特殊處理，一旦發(fā)生呼吸困難等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生。,.,36,4術(shù)后深靜脈血栓形成 術(shù)后早期床上活動(dòng)，三天下床活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓形成。 5肺部感染 指導(dǎo)患者翻身、叩背及霧化藥物治療。 該患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。,.,37

18、,管道的護(hù)理 崔萌萌,1，妥善固定，防止滑脫。 2，保持引流通暢，避免受壓。 3，每日會(huì)陰護(hù)理2次，每三天更換尿袋，每月更換尿管。腹腔引流管的引流袋每日更換。 4，尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液反流。 5，觀察尿液的顏色，性質(zhì)，量，準(zhǔn)確記錄。做好尿管和尿袋的各項(xiàng)標(biāo)識(shí)。 本患者插有尿管和腹腔引流管。,.,38,出院指導(dǎo) 李曉婷,1. 飲食方式，囑其戒煙酒，飲食宜清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化，忌辛辣。 2.術(shù)后患者1月內(nèi)限制劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，防止繼發(fā)性出血。 3.高血壓患者應(yīng)指導(dǎo)正確服藥，繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)血壓變化，保持心情舒暢，情緒未定，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等。 4.術(shù)后6個(gè)月1年內(nèi)及時(shí)復(fù)查。,.,39,5.減輕精神負(fù)擔(dān) 6.腎上腺功能的自我測(cè)試 下列的征兆可能表示腎上腺功能減退：身體虛弱、困倦、頭暈、頭痛、記憶力差、貪吃、過(guò)敏、血糖不正常。當(dāng)你站立時(shí)，血液正常的收縮壓（120/80）約比你躺臥時(shí)還高10毫米。要測(cè)驗(yàn)?zāi)I上腺功能，可