1、.,1,青海省第四人民醫(yī)院 李積杰,艾滋病常見機會感染,.,2,人體最重要的免疫細胞是T細胞和B細胞，其中T細胞（尤其是CD4+細胞）是HIV選擇性攻擊的靶細胞。 CD4+細胞是一種具有輔助/誘導(dǎo)功能的淋巴細胞，在免疫應(yīng)答中起主導(dǎo)作用，當(dāng)這些細胞受到抗原刺激時，產(chǎn)生各種淋巴因子而發(fā)揮效應(yīng)。,.,3,HIV有選擇性地直接損害人體免疫系統(tǒng)，造成免疫功能的直接破壞和障礙，繼而繼發(fā)各種機會性感染而危及生命。HIV感染引起的免疫異常是多方面的，其中最主要的是CD4+ + 細胞的逐漸消亡，同時免疫系統(tǒng)的其他許多細胞如CD8+ 細胞、B細胞，單核巨噬細胞和自然殺傷細胞也都受影響。,.,4,一、免疫細胞的異常

2、,(一) T細胞的異常1、 CD4+細胞的減少： 艾滋病患者外周淋巴細胞減少主要是CD4+細胞減少， CD4+細胞數(shù)常低于500個/ml； CD4+細胞數(shù)小于200個/ml時，是疾病進展到晚期的標志。,.,5,2、 CD4+細胞的功能異常： HIV異致CD4+細胞功能障礙的主要表現(xiàn)為IL-2ml產(chǎn)生降低，并抑制IL-2受體的表達，從而使IL-2調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)中的免疫活性細胞功能發(fā)生紊亂，這是艾滋病發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)。,.,6,3、 CD8+細胞：在HIV感染的早期，其數(shù)量往往高于正常，在有機會感染和CD4+細胞嚴重降低時， CD8+細胞的數(shù)量也常常明顯減少。,.,7,(二) B細胞免疫異常,B細胞的

3、免疫異常表現(xiàn)在兩個方面：一方面B細胞被非特異性地激活表現(xiàn)為血中IgG、IgA、IgD的大量產(chǎn)生；另一方面，這些B細胞受到抗原刺激后，又不能產(chǎn)生特異性抗體，這些體液免疫缺陷導(dǎo)致艾滋病患者對細菌感染的易感性增加。,.,8,(三) 單核巨噬細胞的免疫異常,HIV感染的單核巨噬細胞菌趨化功能降低，對細胞內(nèi)微生物的殺傷和某些單核細胞依賴的T細胞反應(yīng)水平下降。,.,9,(四) 自然殺傷細胞的免疫缺陷和減少,使艾滋病患者的NK細胞的功能障礙機會性感染。,.,10,二、免疫細胞異常與機會感染,機會性感染的出現(xiàn)與病原菌的毒力及患者的免疫抑制水平有直接關(guān)系，相關(guān)研究表明， CD4+計數(shù)低于200個/ml時，1年后

4、出現(xiàn)機會感染的頻率是30%，2年后出現(xiàn)機會感染的頻率為58%。,.,11,因此， CD4+細胞數(shù)是目前監(jiān)測患者出現(xiàn)機會感染和死亡率的重要參數(shù)。 CD4+低下或降低與臨床的惡化經(jīng)常是平行的，并且是診斷艾滋病進程有用的預(yù)兆指征，它與機會感染的發(fā)生和存活時間相關(guān)聯(lián)。,.,12,CD4+計數(shù)在臨床中有以下用途：,1、疾病進展的預(yù)兆標志；2、與可能發(fā)生在HIV疾病后的某些階段的并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)；3、指導(dǎo)醫(yī)學(xué)處理；4、HIV感染臨床終點的替代標志。,.,13,常見機會感染（PCP）肺炎,1、卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）也稱卡氏肺囊蟲是由卡氏肺孢子蟲引起的呼吸道系統(tǒng)機會感染，是一種原蟲病。于1942年首次報告了引

5、起的人體感染蟲體通常寄生在肺泡內(nèi)，成簇 粘附于肺泡上皮，在健康宿主內(nèi)并不引起癥狀，對于免疫缺陷的患者，虛弱的早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良等免疫低下者，則可引起卡氏肺孢子蟲,.,14,其臨床特點:為發(fā)熱和呼吸急促、呼吸困難，鼻翼煽動紫紺等癥狀進行加重。20世紀80年代以來，發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者最重要的機會感染之一，約50%左右的ARDS病人會出現(xiàn)PCP，也是艾滋病病人重要的致病原因。,.,15,一、病原學(xué),卡氏肺孢子蟲的特點：目前，尚無可靠的方法在體外長期培養(yǎng)卡氏肺孢子蟲，因此對其生活周期了解較少，卡氏肺孢子蟲在自然界廣泛寄生于人和許多哺乳動物的肺組織內(nèi)，整個生活史可在同一宿主內(nèi)完成，主要有三種形態(tài)，即包

6、囊、滋養(yǎng)體和包囊前期，包囊是重要的確診依據(jù)。,.,16,二、流行病學(xué)：,在多種哺乳動物如嚙齒類兔、馬、豬、靈長類和人組織中均發(fā)現(xiàn)過卡氏肺孢子蟲。 1、傳染原：卡氏肺包子蟲呈世界性分布，病人及健康帶蟲者可為傳染源，人與動物之間目前尚無互為傳染的證據(jù)。,.,17,2、傳播途徑：動物實驗表明，卡氏肺孢子蟲是通過空氣傳播，而不是通過食、水傳播，在免疫功能缺陷病人間院內(nèi)卡氏肺孢子蟲肺炎流行提示人與人之間可能通過空氣、飛沫傳播。,.,18,3、易感人群：1987年，ARDS并發(fā)PCP80%，美國CDC統(tǒng)計資料表明60%ARDS病例以卡氏肺孢子蟲病為首發(fā)癥狀；85%以上ARDS在病程中發(fā)生1次以上PCP，至

7、少25%ARDS病人死亡于本病。,.,19,三、臨床表現(xiàn),潛伏期：多數(shù)在12個月，在HIV感染者中與HIV的潛伏期有密切關(guān)系，若原發(fā)病潛伏期長，其潛伏期也長，根據(jù)宿主的情況臨床分為兩種類型。,.,20,1、流行型：又稱經(jīng)典型嬰兒型。多發(fā)在早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱或先天免疫缺陷的嬰幼兒,卡氏肺孢子蟲肺炎起病較隱襲，逐漸加重，早期有厭食、全身不適，消瘦癥狀重，肺部體征輕微，整個病程2周3個月，最后死于呼衰。,.,21,2、散發(fā)型：又稱現(xiàn)代型。兒童成人型又叫免疫抑制型：多見于免疫缺陷的兒童成人，起病急、發(fā)熱、干咳、心動過速、鼻翼扇動，紫紺、可有胸痛、呼衰，數(shù)日內(nèi)死亡。T38.539，肺部陽性體征少

8、，體征與疾病嚴重程度不成正比，此為疾病的典型臨床特點。,.,22,X線表現(xiàn)，多在1周后出現(xiàn)雙側(cè)間質(zhì)彌漫性網(wǎng)絡(luò)狀、條索狀或班點顆粒狀陰影，自肺門向外擴散，可融合成結(jié)節(jié)或霧狀或有空洞。血氣：低氧血癥，白細胞正?；蛏愿?。,.,23,.,24,實驗室檢查：,1、病原體檢查，目前主要依靠病原學(xué)來確診，通常以肺組織或下呼吸道分泌物標本發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲的包囊和滋養(yǎng)體為金標準。標本：痰液，支氣管灌洗液、經(jīng)皮膚肺活檢或開胸肺組織活檢。,.,25,2、血清學(xué)： 抗體檢測：酶聯(lián)免疫吸附試驗，免疫印跡試驗，間接熒光孢體試驗，抗體滴度有4倍以上才有診斷意義?？乖瓩z測：陽性率高，特異性強。,.,26,診斷與鑒別診斷：,凡

9、是免疫功能低下或缺陷的病人以及長期接受免疫抑制治療的病人，如病程中出現(xiàn)原發(fā)疾病無法解釋；干咳、發(fā)熱，進行性呼吸困難，而X線檢查肺部符合間質(zhì)肺炎改變時候，應(yīng)高度懷疑本??；病原學(xué)痰液或肺組織發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲的包囊、滋養(yǎng)體；進行試驗性治療。,.,27,治療與預(yù)防：,1、一般治療：臥床休息、吸氧，改善通氣功能，注意糾正水電解質(zhì)平衡。,.,28,2、病原治療： 復(fù)方新諾明（SMZTMP）為首選，具有高效、抗菌、價廉等優(yōu)點，既可口服也能靜點。劑量：TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg，分4次口服，首劑加倍，療程23周。靜脈給藥：復(fù)方新諾明3支+5%GS500ml，Q8h21天，有效率70%

10、93%，生存率6798%，療程不少于3周，不良反應(yīng)：中性粒細胞下降，貧血、血小板減少，肝酶及腎功能異常，,.,29,噴他脒：是最早用于治療PCP的藥物，劑量34mg/kg/天，1次/日，療程1021天，艾滋病人至少3周以上，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高（藥物熱，皮疾，腎功損害，造血系損害，胰腺炎和低血鈣，尖端扭轉(zhuǎn)性室速），一般不作首選藥。,.,30,克林梅素氯氨喹：劑量600900mg口服或靜點68小時1次。早氧芐氨嘧啶 氨苯砜：為復(fù)方制劑：常規(guī)量TMP20mg/kg，分34次口服，氨苯砜100mg，每日口服1次。,.,31,腎上腺皮質(zhì)激素1990年美國國會健康協(xié)會加利福尼亞大學(xué)專家小組制定了使用腎上

11、腺皮質(zhì)激素，輔助治療艾滋病PCP的統(tǒng)一規(guī)定。,.,32,指征：中重度PCP病人PaO27080mmHg或肺孢動肺血氧分壓差35mmHg使用時機：抗PCP治療開始或72內(nèi)同時使用。劑量：強的松40mg2次/日5天，改用20mg2次/日5，20mg 1次/日，至抗PCP結(jié)束，如靜脈用甲強龍，用量為上述強的松的75%。,.,33,預(yù)防治療：分一級預(yù)防和二級預(yù)防。,一級預(yù)防是指對無PCP發(fā)作史的病人預(yù)防用藥，用于CD4+200個/ml艾滋病患者；二級預(yù)防是指既往有PCP發(fā)作史，用于預(yù)防PCP的復(fù)發(fā)。,.,34,用藥常用復(fù)方新說明 2片/日 口服。停用預(yù)防用藥的指征是：對于HAART 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療反

12、應(yīng)良好，CD4+保持在200個/ml以上，停用PCP一級預(yù)防是安全的。,.,35,停用PCP二級預(yù)防用藥指征尚未確定，多數(shù)認為經(jīng)HAART治療后，CD4+達200個/ml以上，應(yīng)在36個月以上才可考慮。預(yù)后：決定于基礎(chǔ)疾病，如ARDS一旦發(fā)生，常呈進行性惡化，未經(jīng)治療病人的死亡率為50%。,.,36,艾滋病與結(jié)核病,艾滋病人并發(fā)結(jié)核病，是最常見的機會感染，一般占20%50%。艾滋病與結(jié)核病間的流行交互作用是致命的。結(jié)核病加重了艾滋病病毒感染者的病程發(fā)展，縮短了他們的壽命，1/3的艾滋病病人死于結(jié)核病。而艾滋病的流行促進了結(jié)核菌的傳播。,.,37,一、結(jié)核病的流行情況,目前，全球有60億人口中，

13、有20億人感染結(jié)核菌。每1秒鐘就有1人受感染，現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬，每年新發(fā)病800萬，每年因結(jié)核病死亡者300萬，在大量感染結(jié)核菌的人群中，一旦再感染HIV，就破壞了機體免疫系統(tǒng)，即發(fā)展成活動性肺結(jié)核。這種雙重的致病性感染，使非州的一些地方的結(jié)核病例增加4倍。,.,38,我國結(jié)核病的疫情十分嚴峻。在全球僅次于印度而居世界第2位。據(jù)2000年全國結(jié)核病流調(diào)分析，全國有5.5億人感染結(jié)核病，有450萬患活動性肺結(jié)核，其中傳染性肺結(jié)核病人達200萬，75%的病人年齡在1550歲之間，每年因結(jié)核病死亡者達13萬，同時耐藥病人多，農(nóng)村病人多，傳染性肺結(jié)核居高不下，加上艾滋病的流行、雙重感染的發(fā)展，必

14、將對結(jié)核病和艾滋病的控制帶來困難。,.,39,二、感染結(jié)核菌與發(fā)病,結(jié)核菌一般由含菌的飛沫經(jīng)呼吸道吸入肺部。從感染結(jié)核菌到產(chǎn)生免疫力一般需312周，絕大多數(shù)感染結(jié)核菌的人不發(fā)生結(jié)核病，決定于自身的免疫力。,.,40,1、艾滋病容易并發(fā)結(jié)核?。?其主要原因是機體免疫力降低，主要有以下三種情況。,內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于免疫力下降，可使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核。外源性再感染：艾滋病人由于機體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫情度較低的國家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核

15、病。,.,41,2、感染結(jié)核菌后可加劇HIV感染的病程：,（1）結(jié)核病人的單核細胞，感染HIV的易感性增高。（2）機體感染結(jié)核菌后，可誘導(dǎo)干擾素、白介素1、2，腫瘤壞死因子等釋放。這些因子可以增強HIV復(fù)制。,.,42,（3）結(jié)核菌細胞壁的主要成份阿拉伯甘露糖，是HIV復(fù)制有力的誘導(dǎo)劑。（4）結(jié)核菌和PPD可誘導(dǎo)單核細胞內(nèi)HIV RNA增強，P24抗原增加。（5）結(jié)核病能降低HIV感染者的CD4+細胞計數(shù)，增加HIV病毒載量6-7倍，促進艾滋病的病程和惡化。,.,43,診斷：肺結(jié)核是艾滋病常見的并發(fā)癥。,1、臨床癥狀：據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，活動性肺結(jié)核臨床癥狀發(fā)生的頻度是：咳嗽94.2%，咯痰77.

16、8%，胸悶氣短45.6%，低熱30.5%，血痰18.6%，咯血10.8%。全身中毒癥狀如：發(fā)熱、盜汗、倦怠、納減，HIV感染并發(fā)結(jié)核時，發(fā)熱和體重減輕也是常見的癥狀。,.,44,2、細菌學(xué)檢查：痰直接涂片和痰培養(yǎng)檢查法,抗酸桿菌1+、2+、3+、4+1+：39條/100視野；2+：19條/10個視野；3+：19條/視野；4+：10條/每視野。結(jié)核病人痰涂陽性，提示病人痰中抗酸桿菌數(shù)量至少每ml中10000個以上，HIV感染者并發(fā)肺結(jié)核的病人，直接涂片陽性率隨免疫抑制程度而定。3、X線所見，病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤，有空洞形成，CD4+100個/ml，49%的病人發(fā)生菌血癥。,.,45,鑒

17、別診斷：,1、急性細菌性肺炎：抗炎治療有效，一旦抗炎無效再考慮肺結(jié)核。2、卡波西肉瘤（KS）：典型的KS多見皮膚和粘膜，病人有咳嗽，發(fā)熱、氣短。,.,46,（3）PCP：病人干咳、氣短，X一線上兩肺呈廣泛性間質(zhì)性陰影。 肺外結(jié)核： 結(jié)核性淋巴腺瘤、結(jié)核胸膜炎、結(jié)核性心包積液、結(jié)核性腦膜火，最常見的仍是肺結(jié)核。,.,47,HIV陽性病人診斷結(jié)核病時應(yīng)注意事項,（1）肺結(jié)核仍是常見，但肺外結(jié)核較HIV陰性者多。（2）結(jié)核菌素試驗呈陰性，陽性率9.1%。（3）痰、積液，涂片抗酸桿菌陰性時，應(yīng)進行痰培養(yǎng)檢查。,.,48,治療：,首先是抗結(jié)核治療：CD4+350個/ml時，先抗癆，CD4+200-350

18、個/ml，也應(yīng)先抗癆，CD4+200個/ml，強化治療2月后，再行HAART治療，對于肺外結(jié)核，先予抗癆治療2周2月，立即抗病毒，不考慮CD4+計數(shù)多少。,.,49,抗癆應(yīng)按：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程、督導(dǎo)藥物治療： 成人 兒童異 煙 肼 50kg 0.3/日 10-15mg/kg 乙胺丁醇50kg 0.75/日吡嗪酰胺50kg 1.5/日 150-250mg/日利 福 平 0.45-0.6 1/日強化24個月 繼續(xù)期6個月,.,50,注明：奈韋拉平與利福平聯(lián)用，可降低利福平藥物濃度的50%左右，施多寧與利福平合用，降低藥濃度25%左右，國外主張使用利福布丁。,.,51,化療方案： 1、初

19、治病人：,初治菌陽肺結(jié)核病人，HIV陽性及伴有空洞或粟粒型初治菌陰病人。 （1）2HRZE/4HR強化期：2個月，H、R、Z、E每日1次，用藥60次。繼續(xù)期：4個月，H、R每日1次，用藥120次，共計180次。,.,52,（2）2H3、R3、E3/4H3 R3強化期：2個月，H、R、Z、E隔日1次，服藥30次繼續(xù)期：4個月，H、R隔日1次，用藥60次，全程6個月共90次。,.,53,乙胺丁醇可能有視力障礙不良反應(yīng)，因此兒童和反應(yīng)不清者不宜使用。強化期2個月末，病人痰菌仍陽性，應(yīng)延長強化期1個月。病人治療5個月痰菌陽性，6個月痰菌轉(zhuǎn)陰，則化療應(yīng)延續(xù)到8個月。如化療6個月，痰菌仍陽性，則說明初治失

20、敗，應(yīng)根據(jù)病人痰菌敏感試驗，改用其他方案。,.,54,2、復(fù)治病人：包括復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人及HIV陽性復(fù)治涂陰肺結(jié)核病人。,（1）2HREZS/6HRE強化期：2個月用H、R、Z、E、S每日1次，用藥60次；繼續(xù)期：6個月用H、R、E每日1次，用藥80次，全療程8個月，共計240次。,.,55,（2）2H3、R3、Z3、S3/6H3 R3 E3強化期：2個月，用H、R、Z、E、S，隔日1次，用藥30次；繼續(xù)期：6個月，用H、R、E，隔日1次，用藥90次，全療程8個月，共計120次。,.,56,3、耐多藥結(jié)核病人（MDR-TB）：,HIV并發(fā)結(jié)核的病人，常出現(xiàn)耐藥或耐多藥(至少H、R)，因此化療

21、方案選擇原則是： （1）化療方案應(yīng)選擇敏感第一線與第二線抗結(jié)核藥物混合應(yīng)用。（2）根據(jù)病人對耐藥的敏感性，毒性反應(yīng)及經(jīng)濟承受力，按藥物殺菌類和抑菌類品種選擇化療方案。,.,57,（3）為保證治療效果，應(yīng)堅持督導(dǎo)管理（DOTS），每月查痰菌情況，以便考核療效于調(diào)整化療方案。（4）WHO在“耐藥結(jié)核病處理指南”中，提出可供選用的抗結(jié)核藥物，如鏈酶素、卡那、丁卡、卷曲毒素、丙硫異煙胺、氧氟沙星、乙胺丁醇，對氨基小揚酸鈉和環(huán)絲氨酸。,.,58,HIV陽性病人結(jié)核病的預(yù)防：艾滋病易并發(fā)結(jié)核病，一旦并發(fā)結(jié)核病，兩病互相影響常使疾病惡化導(dǎo)致死亡，因此當(dāng)HIV/AIDS病人感染結(jié)核時，PPD陽性或CD4+20

22、0個/ml，應(yīng)進行預(yù)防性化療。,.,59,1、異煙肼，每日1次 0.3 連服12個月。2、異煙肼+福利噴丁 連服用6個月。新生兒一旦感染HIV后，只要無HIV發(fā)病癥狀，應(yīng)按計劃免疫要求，給予卡介苗接種，如出現(xiàn)艾滋病癥狀，則不直接種卡介苗。,.,60,巨細胞病毒感染,巨細胞病毒（CMV）和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染關(guān)系非常密切，CMV感染率在HIV感染者中比普通人群高，其次HIV感染者出現(xiàn)活動性CMV感染后免疫功能受損加重，病程進展明顯加快，CMV被認為可能是HIV致病的一個重要的輔助因素，另外CMV病是AIDS病人最主要的機會感染之一，在尸檢中多達90%的AIDS病人存在有播散性CMV感染

23、、CMV引起的視網(wǎng)膜炎，仍是導(dǎo)致AIDS病人失明的首位病因。,.,61,一、病原學(xué),CMV為DNA皰疹病毒，呈球形，直徑200nm，核心的為雙股線形DNA，CMV不耐酸亦不耐熱，乙醚、紫外線照射可以滅活，-60以下穩(wěn)定。,.,62,二、流行病學(xué),CMV廣泛存在自然界，人類對CMV普遍易感，是其唯一的儲存宿主。CMV存在于感染者的鼻咽分泌物，尿液、子宮勁和陰道分泌物，精液，乳汁、淚液及糞便中，可以經(jīng)母嬰垂直傳播引起新生兒先天性感染，也可通過輸血或器官移植等途徑。臨床癥狀，人體感染CMV抗體將終身帶毒，在免疫功能正常的宿主并不引起任何臨床癥狀，而一旦免疫功能降低，病毒即可重新復(fù)制活躍，導(dǎo)致臨床疾病

24、。,.,63,三、病理改變及發(fā)病機制,CMV在AIDS病中主要侵犯視網(wǎng)膜及胃腸道粘膜，CMV活動和機體的CD4+細胞計數(shù)密切相關(guān)。,.,64,四、臨床表現(xiàn),CMV感染人體后表現(xiàn)多種多樣，孕婦宮內(nèi)感染可致胎死宮內(nèi)或胎兒畸形和視力障礙。CMV感染的各種表現(xiàn)均常?？稍贏IDS晚期病人中出現(xiàn)，臨床最常及的視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和呼吸道。,.,65,1、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎：,占80%-90%，CMV視網(wǎng)膜是導(dǎo)致HIV感染者失明的最常見的原因，一般CD4+T淋巴細胞100個/ml時即可出現(xiàn)，在CD4+50個/ml時病變更加顯著。,.,66,病變常常先后或同時累及雙眼，本病典型的病變特點為慢性進展性的全視網(wǎng)膜

25、炎改變，而眼前節(jié)及玻璃體的炎癥病變很輕微，早期不被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，病變一般為小片，孤立，分散性的視網(wǎng)膜壞死病灶，可伴有明顯的血管炎，出現(xiàn)棉絮狀滲出點，出點點，進行性加重，5%可累及視神經(jīng)病變十分兇險，一旦造成視力受損將不能恢復(fù)。,.,67,所以，AIDS患者若出現(xiàn)視物模糊，視力下降時應(yīng)警惕本病的可能及時進行眼底檢查，應(yīng)有視網(wǎng)膜壞死，視網(wǎng)膜血管炎等病變，應(yīng)高度懷疑本病，一旦出現(xiàn)瞳孔對光反射消失，則提示已累及視神經(jīng)，并出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。,.,68,.,69,2、神經(jīng)系統(tǒng)病變：神經(jīng)根炎。,神經(jīng)根炎是CMV在AIDS病人中引起最常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變，臨床表現(xiàn)脊髓綜合征，表現(xiàn)為下肢疼痛和無力，神經(jīng)反射消失，尿儲留

26、和感覺減退。,.,70,3、胃腸道：,腹瀉，體重減輕，腹痛，惡心，發(fā)熱，便潛血陽性，食管炎，CMV引起食管炎，病人自覺吞咽困難，診斷需在內(nèi)鏡下取活檢行病理檢查。,.,71,4、肺炎：,CMV肺炎的表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，病人有呼吸困難，氣短，干咳等癥狀，體檢有心率和呼吸頻率增快，聽診有少量濕羅音，X一線提示彌漫的間質(zhì)浸潤伴低氧血癥。,.,72,五、診斷,本病診斷主要依據(jù)臨床病史及眼底檢查。,.,73,目前用于檢測CMV病毒感染的主要方法如下：,（1）病毒分離：是將感染者唾液，尿液，生殖分泌物，乳汁或白細胞接種到人的成纖維細胞內(nèi)繁殖和分離，經(jīng)固定和HE染色后觀察是否出現(xiàn)病毒引起的細胞病變效應(yīng)，形成巨細

27、胞，核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，形似“貓頭鷹”眼狀，由于病毒分離操作復(fù)雜且耗時，故臨床廣泛應(yīng)用有限。,.,74,（2）血清抗體檢測，常用的有補體結(jié)合試驗（間接免疫熒光試驗（LIF）免疫酶試驗（ELA）間接血凝試驗（IHA）等檢測CMV-IgG和IgM抗體，若IgG抗體滴度4倍增高或IgM抗體陽性，結(jié)合病毒分離可有助于確診為原發(fā)感染。,.,75,六、治療：,目前尚無法將CMV從體內(nèi)完全清除，所有抗病毒藥物應(yīng)用只能達到抑制CMV復(fù)制的目的。由于CMV視網(wǎng)膜炎在病人接受抗CMV藥物治療中仍可以進展，視力障礙加重，因此在治療中仍需定期檢查眼底。,.,76,1、全身給藥。,更昔洛韋：更昔洛韋是開鏈式鳥嘌呤的類似物，

28、在體外能很強抑制CMV復(fù)制，阻斷DNA合成，終止DNA的延伸。更昔洛韋的首次劑量5mg/kg，每日2次靜脈滴注，療程23周或用至視網(wǎng)膜炎穩(wěn)定，維持劑量5mg/kg，每日1次，由于更昔洛韋經(jīng)過腎臟清除，在病人有腎功能不全時，需調(diào)整用藥劑量。,.,77,不良反應(yīng)，更昔洛韋最主要的不良反應(yīng)是骨髓抑制，約20%-40%的病人出現(xiàn)中性粒細胞減少，51%的病人出現(xiàn)血小板減小，其他還有胃腸道癥狀皮疹、腎毒性，故在更昔洛韋誘導(dǎo)治療時每周查2次血象，在維持治療時，每周1次復(fù)查對于繼發(fā)粒細胞缺乏人（粒細胞絕對值500個/ml）的病人，可使用粒細胞集落因子，若粒細胞絕對值持續(xù)500個/ml，應(yīng)考慮換用其他藥物治療。

29、,.,78,膦甲酸鈉：在體外對所有的皰疹病毒及HIV均有抑制作用，對于抑制CMV視網(wǎng)膜炎的進展和更昔絡(luò)韋作用相仿，不同的是此藥無須在細胞內(nèi)經(jīng)過磷酸化過程，即抑制DNA多聚酶，故用更昔洛韋耐藥的病毒株及與更昔洛韋聯(lián)合用藥治療CMV腦炎。,.,79,用量：90mg/kg，2次/日，溶于1L的生理鹽水中，靜脈持續(xù)泵入1h 上，療程2-3周。維持量為90mg-120mg/kg，溶于1L鹽水中，靜脈持續(xù)泵入2h以上，每日1次，用藥期間需監(jiān)測腎功。,.,80,不良反應(yīng)，腎損害是此藥的主要不良反應(yīng)。預(yù)防：因為目前尚無法根除CMV感染，只有通過衛(wèi)生宣教普及預(yù)防CMV感染知識，提高醫(yī)患對本病的警惕，早發(fā)現(xiàn)、早治

30、療。一旦發(fā)現(xiàn)CMV病，應(yīng)積極治療，在疾病控制后需要終身維持用藥以預(yù)防復(fù)發(fā)除此以外，對CD4+計數(shù)50個/ml的晚期ARDS病人亦應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防用藥。,.,81,真菌感染 一、念珠菌感染（一）發(fā)病機制和病理學(xué),念珠菌病是由念珠菌引起的感染性疾病，尤其是白色念珠菌80%的HIV感染者口腔菌群中有白色念珠菌的定值，隨著CD4+快速下降，更易發(fā)生念珠菌感染，口控念珠菌是HIV感染者最為常見的機會性感染，約95%HIV感染者發(fā)生口咽部念珠菌病。,.,82,（二）臨床特點,大多數(shù)患者有口腔不適應(yīng)，典型表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的面膜覆蓋，通常稱鵝口瘡，特點是有奶酪樣白斑。,.,83,.,84,（三）治療,輕度口腔念

31、珠菌病應(yīng)用制霉菌素與甘油制成的懸液，每天3-4次局部涂抹，同時用蘇打水漱口，中度至重度的試口腔或食道念珠菌病可用氟康唑200400mg/d，用2-3周，或伊曲康唑100-200mg ，每12小時1次口服。,.,85,二、曲霉菌?。ㄒ唬┝餍胁W(xué),該病不常見，多發(fā)生在艾滋晚期或死亡前，艾滋病患者合并曲霉菌感染日益增多的因素中，中性粒細胞減少癥，使用皮質(zhì)激素和廣譜抗生態(tài)，既住患PCP肺炎等。,.,86,（二）臨床特點，診斷和治療,呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是此病的2個主要表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為咳嗽，氣短，發(fā)熱，由于曲霉菌可以侵犯血管而引起梗塞，胸痛，咯血癥狀，X一線：局部和彌漫結(jié)節(jié)浸潤。肺曲霉菌病診斷困難：

32、1、活體組織病理檢查證明有真菌存在；2、痰和支氣管液培養(yǎng)到曲霉菌，可初步診斷。,.,87,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的曲霉感染表現(xiàn)為腦實質(zhì)的病變或血管浸潤引起的卒中，臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作，輕度偏癱。治療選用二性霉素B。,.,88,隱球菌?。ㄒ唬┌l(fā)病機制和病理學(xué),新型隱球菌廣泛存在于土壤中，在西方國家中約5010% AIDS病人可發(fā)生隱球菌感染，在非洲發(fā)病率更高，達30%40%，CD4+在100個以下，最常見侵犯的部位是腦膜和腦。,.,89,（二）臨床特點,隱球菌感染主要引起發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、甚至意識改變，多表現(xiàn)為腦炎和腦膜腦炎，多數(shù)表現(xiàn)有腦膜刺激征，一些患者有嗜睡，情緒改變、個性改變、記憶力下降等腦病的表

33、現(xiàn)。,.,90,腦脊液有如下特點：蛋白增高，糖含量下降，單核淋巴細胞增多；腦脊液查到新型隱球菌病原體，墨汁染色陽性。,.,91,診斷：腦脊液查到新型隱球菌病原體，墨汁染色陽性。 治療：隱球菌腦炎的治療包括兩個方 面。,.,92,(1) 降低顱內(nèi)壓：一般采用四聯(lián)脫水，a20%甘露醇125ml-250ml 68小時1次快速靜點、b速尿40mg 1/日、c人血白蛋白20g/日靜點、d地米10ml/日靜點。,.,93,(2) 抗真菌治療：可選用二性霉素，該藥開始應(yīng)從小劑量，即第1日1mg，第2日2mg，第3日3mg，第4日5mg，以后從5mg-10mg-15mg-20mg-25mg/日。總量2-3g，

34、療程2-3個月，療程穩(wěn)定后可改用氟康唑維持治療。,.,94,組織胞漿菌病和青霉菌病(一) 發(fā)病機制,組織胞漿菌是由雙相菌夾膜組織胞漿菌引起，它主要在北美密西西比河和北美河流域及中心地帶和南美流行，青霉菌也是艾滋病特有疾病，主要在東南亞和中國流行。,.,95,(二) 臨床特點：,艾滋病患者大多數(shù)在CD4+ 計數(shù)小于200個/ml可以產(chǎn)生癥狀、組織胞漿菌病主要以發(fā)熱、體重減輕、呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽呼吸困難、淋巴結(jié)病、肝脾大、皮膚損害5%-10%的患者出現(xiàn)假血性休克。10%的患者可以發(fā)生皮疹，類似毛囊炎或軟疣。,.,96,青霉菌病被認為是艾滋病患者特有的疾病，類似于出血性軟疣，而兩者在其他臨床表現(xiàn)有許

35、多共性。皮膚、骨髓、淋巴結(jié)、活體組織，培養(yǎng)有隔的酵母狀微生物，即可診斷。青霉菌死亡率高。,.,97,(三) 診斷：,主要通過血培養(yǎng)，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，活體組織病理而確診。,.,98,四、治療：,這兩種病的治療方法是，患者先接受二性霉素B治療至臨床癥狀緩解，再用伊曲康唑200mg每12小時1次口服，對于系統(tǒng)性感染需長期伊曲康唑預(yù)防治療，伊曲康唑被認為是組織胞漿菌病流行地區(qū)預(yù)防性治療的首選藥物，尤其是CD4+ 100個/ml時。,.,99,球孢子菌病(一) 發(fā)病機制,球孢子菌是二態(tài)性微生物，主要流行于中北美，沙漠地區(qū)。,.,100,(二) 臨床特點：,球孢子菌病在CD 4+ 200個/ml時可有癥狀發(fā)作

36、，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、虛弱、盜汗、咳嗽、咯痰、胸痛、關(guān)節(jié)痛，在明確診斷之前此癥可持續(xù)幾周至幾個月，同時可出現(xiàn)進行性肺炎等肺部病變和其他部位如淋巴結(jié)病、皮膚、潰瘍、肝功異常、腎臟、骨關(guān)節(jié)病變。,.,101,(三) 診斷,通過臨床標本的培養(yǎng)，病理學(xué)或血清學(xué)診斷球孢子菌病，血培養(yǎng)陽性率最高，25%的患者檢測結(jié)果為陽性。,.,102,(四) 治療,二性霉素B、每日0.5-10mg/kg，治療成功率70%，氟康唑400mg/d，可用于治療輕微患者。,.,103,隱孢子蟲病,隱孢子蟲病在不發(fā)達國家是一個流行廣泛，現(xiàn)患率較高的原蟲感染，在歐洲的現(xiàn)患率是1%-20%，北美是0.4%-5%，亞洲、非洲、美國中南地區(qū)是

37、5%-20%。隱孢子蟲病是人畜共患病，有3種：微小隱孢蟲、鼠隱孢子蟲及貝氏隱孢子蟲。,.,104,(一) 傳播途徑,通過糞口途徑傳播、飲用水的傳染可引起暴發(fā)流行、人與人動物與動物的傳播都有報道，卵囊攜帶者在傳播中起主要作用。,.,105,(二) 臨床表現(xiàn),惡心、嘔吐、腹痛和低熱,腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)，像霍亂一樣有輕有重，水樣瀉丟失水分多，每天可達幾升，可導(dǎo)致嚴重的脫水和水電解質(zhì)紊亂。發(fā)熱不多，如有則常伴其他感染。病情的嚴重治療取決于免疫狀態(tài)。嚴重病例多見于CD 4+ 50個/ml以下。隱孢子蟲病可涉及膽囊、膽道、胰腺、胰管、支氣管和肺，導(dǎo)致膽囊炎、胰腺炎等。,.,106,(三) 診斷,依賴糞便

38、檢查卵囊確診。直接免疫熒光法和姬姆薩染色。隱孢子蟲蟲卵常與其他病原體并發(fā)。,.,107,(四) 治療和預(yù)防,螺旋霉素：200mg3次/d；巴龍霉素：500mg4次/d；阿奇霉素：1200mg/d。多種抗生素和抗原蟲藥均無肯定療效，螺旋霉素和巴龍霉素有一定療效，恢復(fù)免疫功能是最有效的治療和預(yù)防。,.,108,由于缺乏有效的治療措施，在患者CD 4+ 細胞低200個/ml時，應(yīng)注意以下情況： (1) 飲用煮開的水或經(jīng)過濾過的水 (2) 避免食用未過濾的水洗的生水果和蔬 菜。 (3) 避免接觸動物的糞便，如必須接觸需戴手表。,.,109,微孢子蟲病,微孢子蟲病主要見于免疫受損害者，它是由專情細胞內(nèi)寄

39、生的原生寄生蟲引起，原蟲細小，不易檢出。,.,110,臨床表現(xiàn)：,在HIV感染患者，腸道是最常見感染部位，90%由腸道微孢子蟲引起，臨床表現(xiàn)為不同程度的慢性腹瀉，45次/日，水樣便也可伴有一般腹痛和痙攣性腹痛、惡心。,.,111,診斷：微孢子蟲可在糞便、尿液、竇道粘液、支氣管細胞灌洗液中檢出。治療：還沒有完全有效的治療，阿苯達哇可減少腸蠕動，而不能清原蟲。,.,112,等孢子蟲病,等孢子蟲病是一種罕見的腸道感染，它由貝氏等孢子球蟲引起，在中美和南美地區(qū)可見于免疫功能良好的患者。東南亞和非洲在免疫功能缺損的人中發(fā)病。經(jīng)污染的食物和水經(jīng)口吸收傳播，在美國艾滋病感染低于0.5%，而在非洲的艾滋病患者

40、中高達15%，通常用TMP-SMZ預(yù)防PCP時，可極大降低HIV感染并發(fā)此病的現(xiàn)患率。,.,113,臨床表現(xiàn)：,在HIV感染患者中，常見為慢性腹瀉，診斷依賴于反復(fù)檢測糞標本中蟲卵，特異治療是應(yīng)用TMP-SMZ，并應(yīng)長期用藥預(yù)防，以防復(fù)發(fā)。,.,114,艾滋病皮膚病變,HIV感染者的皮膚表現(xiàn)突出，有些皮損和皮損組合是診斷HIV感染的重要線索，也是反應(yīng)其不同病期的標志。如脂溢性皮炎和帶狀皰疹主要發(fā)生在艾滋病早期，嗜酸性毛囊炎主要發(fā)生在CD4+ 細胞200個/ml的感染者中。,.,115,艾滋病患者合并的皮膚感染和腫瘤比較泛發(fā)，且難于治療，對艾滋病患者的皮膚表現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)后，可以早期治療，我們曾收治1

41、例，因為面部泛發(fā)皮膚損害，而住某院皮膚科治療，后因療效不佳，查HIV抗體陽性，給予抗HIV病毒治療后，面部皮損很快改善。,.,116,HIV感染者常見的早期和晚期的皮膚表現(xiàn)包括腫瘤，感染和非感染的皮膚病、頭發(fā)和指甲的改變和藥疹。,.,117,一、HIV急性感染期的皮膚表現(xiàn),大多數(shù)患者感染HIV35周后可出現(xiàn)皮疹、皮疹呈多形性，最具特征的是軀干稀疏，輕度鱗屑的卵圓形球疹，45天后方可自愈。,.,118,二、非腫瘤皮膚表現(xiàn),當(dāng)CD4+細胞計數(shù)200個/ml或更低時，已發(fā)展到艾滋病期，在此階段，皮膚損害更具免疫缺陷的特征。,.,119,1、病毒感染,(1) 單純皰疹病毒：單純皰疹病毒（HSV）型和型

42、感染主要表現(xiàn)為口周生殖器和肛門周圍紅斑基礎(chǔ)上的群集水皰遷延達1個月，可并細菌感染。,.,120,(2) 帶狀皰疹病毒（VZV）：反復(fù)發(fā)作的帶狀皰疹病毒感染者須高度警惕HIV感染。 (3) 巨細胞病毒（CMV）：皮膚感染可見，主要是視網(wǎng)膜炎。 (4) EB病毒：感染EB病毒可引起口腔毛刷狀白斑和EB相關(guān)的淋巴瘤口腔色刷白斑的出現(xiàn)顯進入艾滋病期的標志，經(jīng)HAART治療后可消失。,.,121,(5) 人類乳頭瘤病毒：HIV患者合并皮膚粘膜的感染，表現(xiàn)為：絲狀疣、扁平疣、男性表現(xiàn)為陰莖、陰囊、肛周、肛門和直腸粘膜的柔軟和疣狀物，女性表現(xiàn)為外陰、陰道和子宮頸泛發(fā)的疣狀物。 (6) 痘病毒：感染后常見傳染

43、性軟疣10%-20%艾滋病患者合并此病治療可用冷凍、電燒、刮除術(shù)。,.,122,.,123,2、細菌感染,(1) 毛囊炎：HIV感染者常合并毛囊炎，表現(xiàn)為泛發(fā)的血疹和皰疹，多由金黃色葡萄球管引起，常規(guī)抗生素治療效果不佳。 (2) 膿皰病、膿腫、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎。,.,124,(3) 分枝桿菌感染：艾滋病合并分枝桿感染的皮損多種多樣，表現(xiàn)為類似毛囊炎的血疹和皰疹、潰瘍、細菌培養(yǎng)和組織病理是診斷的特異方法。,.,125,3、真菌感染,(1) 念珠菌?。号R床表現(xiàn)為口咽部易刮出的白斑、念珠菌感染也常侵犯食道，引起食道炎，也是HIV進入危險期的標志我們曾遇2例因食道炎，住消化科，最后才確診。,.,

44、126,(2) 皮膚真菌：皮膚真菌感染在艾滋病人很常見，足、足趾和手指甲最常受累軀干和四肢也可有大面積的皮疹，當(dāng)遇到泛發(fā)的真菌感染患者應(yīng)考慮HIV感染的可能。(3) 系統(tǒng)性真菌感染：真菌感染的皮膚表現(xiàn)有膿皰、潰瘍、丘疹、極少數(shù)表現(xiàn)為點狀和盤狀真菌性潰瘍。,.,127,4、寄生蟲感染：,(1) 疥瘡：可見好發(fā)于手指、腋窩、軀干和四肢的丘疹、丘皰疹，可見灰白色隧道。(2) 螨皮炎：表現(xiàn)臉和四支和軀干的痛癢性丘疹。(3) 阿米巴?。号R床表現(xiàn)為軀干和四肢的疼痛潰瘍。,.,128,非傳染性皮膚?。?HIV感染者合并的非傳染性皮膚病有很多種，可發(fā)生在任何階段，表現(xiàn)常典型較正常人群癥狀嚴重，對常規(guī)治療不敏感

45、。,.,129,1、獲得性干燥魚鱗病：艾滋病患者最常出現(xiàn)干燥的表現(xiàn)，尤其是小腿的伸側(cè)，冬天尤為嚴重，表現(xiàn)為魚鱗病樣皮膚干燥，伴盤狀和鱗葉。,.,130,2、脂溢性皮炎：是艾滋病患者最常見的皮膚表現(xiàn)，85%的患者合并此病，表現(xiàn)為毛囊周圍的紅色小丘疹，逐漸融合成黃紅色斑片，其上覆油膩性鱗屑和結(jié)痂、好發(fā)于頭部、面和耳等皮脂溢出的部位。,.,131,3、銀屑病：5%的HIV感染者合并此病，表現(xiàn)多種多樣，具有特征性的銀白色，成層鱗屑的斑丘疹和指甲頂針樣凹陷，也可表現(xiàn)為點滴型銀屑病，艾滋病合并銀屑病治療非常困難，用氨甲喋呤和光療治療也有效。,.,132,4、嗜酸性毛囊炎：是最常見的毛囊性皮疹，發(fā)生在CD4

46、+200個/ml在軀干部、面部、頭部及頸部，外周血嗜酸粒細胞增多。治療：起始的治療包括外用類固醇制劑和抗組胺藥物，若無效可用伊曲康唑200ml，每日2次可能有效，異維A酸每日0.51ml/kg治療數(shù)日也可能有效。,.,133,腫瘤,許多腫瘤在HIV感染者中常見，以淋巴病和血管瘤多見。 1、卡波西肉瘤（KS）、KS蛋白血管瘤 目前HIV感染者有15%合并KS，典型的臨床表現(xiàn)為粘膜、內(nèi)臟和/或淋巴組織的單一或多發(fā)病損，KS表現(xiàn)為三個階段：斑點或斑片、斑塊和結(jié)節(jié)。,.,134,.,135,臨床表現(xiàn)：,治療：液氮冷凍、放射、局部注射長春新堿（24mg/ml）和a2b干擾素，可有效治療KS。 斑點或斑片

47、：沿皮紋頒布的斑疹或斑片疹。斑塊：皮疹為黑色堅實的斑塊，皮疹呈紫、棕色或見皮損及潰瘍。結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)是圓頂狀高出皮面的紫色皮疹，觸診堅實感。,.,136,2、淋巴瘤：好發(fā)部位為淋巴結(jié)和內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng) 頭發(fā)和指甲的改變脫發(fā)與CD4+密切相關(guān)，如頭發(fā)顏色變灰、變細、大片的脫皮也有報道，多毛癥也與HIV感染有關(guān)，但原因尚不清楚。指甲變黃、色素沉著、變長、縮小和甲半月消失均有報道。,.,137,弓形蟲病,弓形蟲是寄生在細胞內(nèi)的原蟲、其滋養(yǎng)體呈弓形或新月形，最初是在剛地鼠的單核細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此命名為剛地弓形蟲，弓形蟲感染是世界范圍的人畜共患病，免疫功能正常的人，感染弓形蟲后，多表現(xiàn)為隱性感染，但是免疫功能低下者，特別是獲得性免疫缺陷綜合癥患者，弓形蟲感染后常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至全身播散性