1、。1，嚴重藥疹的一些問題，引言藥疹是最常見的藥物過敏反應(yīng)之一，是指通過注射、口服和吸入等方式使用藥物引起的各種皮膚和粘膜反應(yīng)。藥疹的類型包括多形性紅斑、重度多形性紅斑、斯蒂文-約翰-森綜合征(SJS)、中毒性表皮壞死松解癥(TEN)、蕁麻疹、猩紅熱或麻疹、剝脫性皮炎或紅皮病、固定型、紫癜、濕疹、光敏性皮炎、扁平苔蘚、痤瘡樣疹、脈管炎等。本文重點介紹重癥多形性紅斑、SJS和TEN藥疹的藥物診斷，其嚴重程度危及患者生命，需住院治療。常見致敏藥物有100多種，包括抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥和中藥。分為高風(fēng)險組和中等風(fēng)險組。高危人群包括磺胺類、-內(nèi)酰胺類抗生素、咪唑類和非甾體抗炎藥。在

2、中等風(fēng)險人群中，喹諾酮類、芳香族抗驚厥藥、別嘌呤醇等。2、4、從多形性紅斑到重度多形性紅斑，再到SJS，再到TEN，病情逐漸加重。嚴重多形性紅斑和SJS病是否屬于同一類型近年來存在爭議。然而，大多數(shù)文獻仍然對它們進行單獨描述，也就是說，它們是不同的。5，臨床表現(xiàn)，首次使用平均潛伏期：發(fā)病710天；重復(fù)使用幾個小時到12天。靶樣病變是它們共同的特征性表現(xiàn)。靶樣病變的特征：呈規(guī)則圓形，邊界清楚，至少有三個不同的同心區(qū)，中心是有或無水泡的暗紫紅色盤狀斑；中間帶為紅色水腫環(huán)狀隆起；它被紅斑外環(huán)包圍。多形性紅斑，病程14周，急性自限性，對稱分布，易復(fù)發(fā)。損害僅限于皮膚或粘膜，通常是口腔粘膜，伴有糜爛；單

3、一皮膚損傷至少持續(xù)1周。皮損呈圓形，邊界清晰，陰性尼氏征。愈合后沒有疤痕，但炎癥后可能有色素沉著。皮膚損傷面積小于身體表面積的10%。7、重癥多形性紅斑型藥物診斷，前驅(qū)癥狀持續(xù)114天，表現(xiàn)為流感樣癥狀，突然高熱，全身起泡，皮損類似多形性紅斑，但范圍更廣；有典型的肩峰靶樣皮疹或隆起的非典型靶樣皮損，可見水皰，且至少有兩處粘膜病變，可同時或相繼發(fā)生在皮損中；器官受累罕見，包括肺、食管和腎。死亡率是5% 10%6。SJS的特點是，干燥綜合征皮損多發(fā)生在面部和軀干部，為融合型泛發(fā)性紫癜性皮疹或扁平型非典型靶樣皮疹，或紫色紅斑上的泛發(fā)性水泡或扁平型非典型靶樣皮損；Nissl符號為正；瘙癢，皮膚明顯觸痛

4、，軀干比四肢更常見；表皮脫落范圍是身體表面積的10%；通常伴有發(fā)燒和其他全身癥狀以及多器官受累。根據(jù)SJS 9號的特點，粘膜中至少有兩種糜爛和其他損傷，常見于唇、頰、腭和生殖道的粘膜。嘴唇上通常覆蓋著特征性的痂，這通常導(dǎo)致進食和呼吸困難以及大量流涎。更嚴重的病例涉及牙齦、舌頭、喉嚨、鼻腔、咽、食道和呼吸道。最嚴重的病例(40%)涉及眼瞼球結(jié)膜和肛門生殖器粘膜。疤痕愈合形成眼瞼外翻，嚴重時會導(dǎo)致失明；喉、食管、氣管和肛門生殖道狹窄；它可能伴有全身癥狀和多器官受累，死亡率為10%。10，大皰性表皮壞死性瀉藥藥疹，TEN大多始于SJS樣皮疹，少數(shù)始于大紅斑，然后全部發(fā)展成大皰，大面積表皮脫落，表皮脫

5、落面積為體表面積的30%；粘膜損傷嚴重，愈合后留下疤痕；80%和100%是由藥物引起的；死亡率是30%。11，大皰性表皮壞死和疏松性藥疹，SJS和TEN重疊的皮膚病變具有SJS和TEN所見的特征，除粘膜損傷外，表皮脫落的范圍為10%-30%。嚴重多形性紅斑、SJS和TEN的比較見表1。多形性紅斑是否會擴散是不可預(yù)測的增加死亡率的其他因素包括血小板減少癥、白細胞減少癥、延遲住院以及入院前使用抗生素或皮質(zhì)類固醇。13、SCORTEN評分標準，共7項，每項1分：歲40歲；心率120次/分鐘；有惡性腫瘤(包括血液系列)；入院第一天，表皮脫落面積占體表面積的10%；10毫摩爾/升血尿素氮；血糖14毫摩爾

6、/升；血液中一氧化碳220毫摩爾/升。治療TEN有兩個關(guān)鍵點。首先，盡快停止使用致敏藥物。停藥越早，預(yù)后越好。第二，盡快進入燒傷治療單位有利于控制大面積皮膚損傷，明顯提高生存率，逐漸被越來越多的學(xué)者所推崇。2、3、據(jù)燒傷治療中心報道，例TEN患者中有15例未采用靜脈注射免疫球蛋白、環(huán)孢素等輔助治療，而僅采用燒傷治療。15，治療。TEN治療的主要策略是常規(guī)治療，包括：植皮；補充液體，糾正電解質(zhì)紊亂；飲食療法；注意眼睛和呼吸護理；保持水和電解質(zhì)平衡，滋養(yǎng)和緩解疼痛；用于控制感染的抗生素的選擇應(yīng)基于各種標本的反復(fù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，如皮膚分泌物、尿液、咽拭子、痰液、血液等。經(jīng)驗性或預(yù)防性使用抗生素會引起耐

7、藥性并增加死亡率；皮膚大量滲出導(dǎo)致藥物流失，因此抗生素的用量應(yīng)大于10。治療，對壞死的表皮，清創(chuàng)，用人工膜覆蓋或用生物敷料覆蓋；例如，豬或人皮膚的異種移植可以加速愈合并減少疤痕、疼痛和感染。羊膜是一種很有前途的減少長期眼部后遺癥的方法，它也可以用來覆蓋皮膚損傷。17，治療，是否應(yīng)該使用皮質(zhì)類固醇治療TEN，那些支持使用皮質(zhì)類固醇治療TEN的人認為早期大劑量使用或脈沖治療是有效的，如連續(xù)三天靜脈注射15毫克/千克的潑尼松，可以控制病情。TEN接受皮質(zhì)類固醇治療，死亡率低于SCORTEN的預(yù)測。來自法國和德國的最大隊列研究得出結(jié)論，激素治療顯著降低了死亡率，281例TEN，死亡率為22%。18，靜

8、脈注射免疫球蛋白治療有一份關(guān)于大劑量靜脈注射免疫球蛋白治療TEN 1821的報告。靜脈注射免疫球蛋白可阻斷Fas/FasL通路，并通過其抗Fas抗體抑制角質(zhì)形成細胞凋亡。去除抗Fas抗體后，人血免疫球蛋白(IVIG)不能阻止細胞凋亡。非病例對照研究表明靜脈注射免疫球蛋白062 g/(kgd)可降低SJS/TEN的死亡率。目前，許多人認為IVIG的作用不可忽視，因為IVIG具有：的優(yōu)勢，而且比潑尼松和環(huán)磷酰胺等有爭議的療法毒性更??；由于SJS/TEN病情嚴重，IVIG治療的效益/風(fēng)險比更高。它還能抵抗感染；因為許多病人的血容量減少了，IVIG也可以增加血容量。血漿置換的目的是去除無法透析的病原體

9、和血漿因子，如藥物、毒物、代謝物、抗體、免疫復(fù)合物或致病細胞因子。到目前為止，對TEN的實驗治療結(jié)果有不同的評價。有人認為效果好、安全，可以提高TEN患者的生存率；也有人持相反的觀點，認為效果不明顯，不能明顯提高患者的生存率。藥物過敏綜合征是一種以藥物過敏和病毒感染為特征的疾病，僅限于致敏藥物，具有延遲性和持久性，并常伴有重要器官損傷。藥物過敏綜合征和藥疹是由藥物過敏引起的。然而，近年來，對嚴重藥疹的臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管消除了致敏藥物，但一些患者的病情仍在惡化。深入研究發(fā)現(xiàn)，在這些患者中存在潛伏感染病毒的再激活，其中最常見的是人類皰疹病毒6型(HHV-6)。這種藥疹的過敏性藥物是有限的，潛伏期一

10、般在服藥后3周以上，曾被稱為過敏性綜合征。常見的致敏藥物有：卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、唑尼沙胺、DDS、臨床表現(xiàn)：最初的病變多為斑丘疹或多形性紅斑樣病變，大多伴有面部腫脹，口和唇周圍可出現(xiàn)帶鱗屑的紅斑或丘疹，但無史蒂文斯-約翰遜綜合征(SJS)等壞死性病變，病變逐漸相互融合，發(fā)展為頸部淋巴結(jié)腫大的紅皮病。肝腎功能異常；外周血白細胞增多，出現(xiàn)異常淋巴細胞，嗜酸性粒細胞增多5。24歲，具有以下特征：晚發(fā)，服用致敏藥物后超過3周至數(shù)月(平均4周),原則上認為那些在2周內(nèi)發(fā)病的不屬于DHS；癥狀持續(xù)，停用致敏藥物后臨床癥狀持續(xù)，通常需要一個月以上的時間才能改善；典型病例的臨床表現(xiàn)為雙峰型。第一個高峰

11、癥狀與藥物過敏有關(guān)，而第二個高峰癥狀與HHV-6再激活密切相關(guān)，這與一般藥疹不同。這種疾病在服用致敏藥物后立即發(fā)生，一旦停藥后會迅速緩解。因此，DHS可以被認為是一個有特定癥狀的嚴重藥疹。診斷標準：1 .某些特定藥物給藥后紅斑迅速擴大的遲發(fā)性疾??；2.停藥后癥狀持續(xù)2周以上；3.體溫高于384，伴有肝功能損害；5.有多項血液學(xué)改變?nèi)缦拢喊准毎黾?1*109/升；異型淋巴細胞(5%以上)；嗜酸性粒細胞增加了1500*106/升。26，停止致敏藥物：首先，停止或更換可疑藥物。多喝水或靜脈輸液，以促進體內(nèi)致敏藥物的排泄。糖皮質(zhì)激素脈沖療法通常采用甲基強的松龍脈沖療法和免疫球蛋白大劑量脈沖療法：對于HHV-6的再激活，大劑量免疫球蛋白療法是有效的。一般靜脈注射免疫球蛋白1020g/d 0 . 20 . 4/(kgd)3天，但如果效果不明顯，可將劑量增加到3040g/d 0 . 60 . 8/(kgd)3天。然而，對DHS來說，糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療優(yōu)于單一免疫球蛋白丸藥治療?？共《局委煂加心X脊髓膜炎的DHS人尤為重要。血漿置換對于有發(fā)展為SJS/TEN(中毒性上皮壞死)趨勢的患者，血漿置換療法可以每天一次或每隔一天一次，三次為一個療程。DHS具有重要器官延遲、延遲和頻繁受損的特點，因此及時診斷和有效治療尤為重要，治療需要相關(guān)學(xué)科的大力配合。嘿。29，30歲。31，32，33，