1、.,1,良、惡性骨腫瘤診斷及治療概況,方 堅(jiān),.,2, 概 述 骨腫瘤是指發(fā)生于骨及骨的附屬組織的腫瘤【1】 骨組織：包括軟骨、骨和骨膜 骨附屬組織：骨髓、脂肪、神經(jīng)、血管（脊索、皮膚）等。 上述不同組織的細(xì)胞在一定因素影響下，能轉(zhuǎn)變成為不同種類的瘤細(xì)胞，而這些瘤細(xì)胞又可在不同分化階段演變成不同類型的瘤細(xì)胞，故骨腫瘤（原發(fā)性）種類繁多，分類復(fù)雜【2】 。 目前對(duì)骨腫瘤（原發(fā)性骨腫瘤及類腫瘤疾患占所有腫瘤的2-3）的分類都是以病理組織學(xué)為依據(jù)，按腫瘤的組織的來源進(jìn)行的。通常包括原發(fā)性骨腫瘤，繼發(fā)性骨腫瘤及瘤樣病變等。國際上以美國Lichtenstein Dahlin和世界衛(wèi)生組織的三種分類法應(yīng)用

2、較廣，影響較大。國內(nèi)以劉昌茂分類方案試行。（1983年8月中華骨科雜志編委會(huì)和中華外科雜志編委會(huì)在長春聯(lián)合召開的骨腫瘤專題座談會(huì)講座修改決定 ） 【3】 。 原發(fā)性骨腫瘤：來源于骨及其附屬組織，分為良性、惡性。 繼發(fā)性骨腫瘤：分為（1）、轉(zhuǎn)移性：其他器官的癌細(xì)胞通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移到骨骼惡性；（2）、接觸性（侵蝕性）：骨骼附近組織的腫瘤直接侵犯骨骼，又分為（1）惡性：如橫紋肌肉瘤、骨膜肉瘤等；（2）良性：如神經(jīng)纖維瘤。 瘤樣病變 【4】 并非真正腫瘤，但其臨床、X線或病理變化（表現(xiàn)）與骨腫瘤相似，如孤立性骨囊腫，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨化性肌炎、嗜伊紅肉芽腫、骨纖維異樣增殖癥、甲狀旁腺亢進(jìn)的

3、棕色瘤等。,.,3, 骨腫瘤的診斷和鑒別斷 由于不同的骨腫瘤可有近似的表現(xiàn)，良性骨腫瘤可發(fā)生惡變，還有一些腫瘤樣疾患的有關(guān)表現(xiàn)與骨腫瘤頗為相似，甚至有時(shí)病理上也難以區(qū)別，故骨腫瘤的診斷既復(fù)雜又有一定的困難。 而對(duì)骨腫瘤（特別是惡性骨腫瘤）來說，診斷的延誤或誤診常給患者帶來無法挽回的損失。所以對(duì)骨腫瘤的診斷與鑒別診斷是一個(gè)十分重要的問題。 目前公認(rèn)的骨腫瘤診斷是以臨床表現(xiàn)，影像學(xué)及病理學(xué)三方面相結(jié)合來確診的。必要時(shí)輔以實(shí)驗(yàn)室檢查，任何單項(xiàng)檢查都是不全面的 【5、6、7、8】 。其中病理學(xué)是最主要的診斷依據(jù)。臨床表現(xiàn)包括有關(guān)化驗(yàn)檢查是各種骨腫瘤有價(jià)值的診斷依據(jù)；而病理檢查則是骨腫瘤最確切的診斷手段

4、，是骨腫瘤必不可少的定性診斷方法，但目前對(duì)骨腫瘤的診斷，尤其是惡性骨腫瘤的術(shù)前診斷最常用，最主要的是依賴于影像學(xué)檢查 【9】 。,.,4, 臨床表現(xiàn) 病史：過去史、家族史、手術(shù)史、外傷史。 性別：無顯著差異，但某一腫瘤男女可有不同，如骨髓瘤男：女3：1；而網(wǎng)組織細(xì)胞瘤則男：女1：3 年齡：任何年齡均有可能發(fā)生骨腫瘤，但不同年齡期有不同的好發(fā)傾向。如：幼兒：急性白血病；少年：尤文氏肉瘤；青年：骨肉瘤；成人：骨旁肉瘤；、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤；老年：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。 癥狀：良性骨腫瘤常缺乏明顯癥狀，惡性骨腫瘤常有明顯疼痛、腫脹及功能障礙。 良性：腫塊功能障礙疼痛 惡性：疼痛（夜間重）腫塊功能

5、障礙 其他癥狀：視腫瘤所在部位及產(chǎn)生侵蝕壓迫程度而定。,.,5, 體征 局部表現(xiàn)： a、 皮膚：良性骨腫瘤或惡性骨腫瘤早期體積較小時(shí)多無皮膚改變。腫瘤增大時(shí)（尤其是惡性者）可出現(xiàn)皮膚緊張發(fā)亮，紅腫、發(fā)紺、血管怒張、溫度增高，不正常的搏動(dòng)或與皮下組織粘連等。 b、 腫塊：良性骨腫瘤常以腫塊表現(xiàn)為主，呈膨脹性生長，邊緣較清楚，質(zhì)硬、無壓痛、較固定，表面光滑。惡性骨腫瘤多為腫脹為主，邊緣不甚清，范圍廣泛，質(zhì)地較軟和呈韌性，壓痛明顯，有的有搏動(dòng)或波動(dòng)。 c、 畸形：影響骨髓發(fā)育的良惡性腫瘤或病理性骨折均可造成局部各種類型的畸形。 全身表現(xiàn)：良性骨腫瘤很少引起全身表現(xiàn)。 惡性骨腫瘤早期亦多缺乏全身性表現(xiàn)

6、，但隨腫瘤增長逐漸出現(xiàn)食欲不振，乏力，消瘦，貧血甚至發(fā)熱等。晚期則出現(xiàn)惡病質(zhì)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血沉、血鈣、血磷、血漿蛋白、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿鈣、尿磷、本周氏蛋白及骨髓象等。,.,6, 影像學(xué)檢查 X線平片 價(jià)廉，設(shè)備普及，可清楚地顯示質(zhì)結(jié)構(gòu)（尤其是骨小梁情況）和周圍軟組織影像，是常規(guī)檢查的影像學(xué)檢查項(xiàng)目。 體層攝影像 體層攝影是利用聚焦方式使某一特定層面顯影清晰，而該層面以外地結(jié)構(gòu)成像模糊。它可以發(fā)現(xiàn)一般X光無法顯示地直徑小于2.5毫米的骨破壞灶，常因需要選擇應(yīng)用。 放大攝影（X線） 放大攝影包括直接放大攝影和間接放大攝影。直接放大攝影是根據(jù)焦點(diǎn)、物體和膠片的幾何學(xué)關(guān)系獲得影像放

7、大效果。微焦點(diǎn)（0.03毫米）球管的間世，更為放大攝影的質(zhì)量提高創(chuàng)造了有利條件。它有助于顯示孤立的細(xì)微結(jié)構(gòu)，可觀察到平片不易分辨的微小病灶。 局部B超 局部B超即局部B型超聲波檢查。在骨腫瘤檢查中較之其他影像學(xué)檢查意義是比較小的，但它能發(fā)現(xiàn)骨腫瘤的包塊及其范圍大?。ㄌ貏e是軟組織包塊），且安全價(jià)廉，故也常被應(yīng)用。,.,7, 血管造影 血管造影可以觀察骨腫瘤及其軟組織部分的血液供應(yīng)情況以及有無瘤血管、瘤栓、瘤湖等，為骨腫瘤的診斷和鑒別診斷提供有力證據(jù)，但要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥。近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)數(shù)字減影血管造影（DSA），比傳統(tǒng)血管造影簡便安全，可廣泛應(yīng)用于各種腫瘤的診斷或治療，但因其

8、價(jià)格昂貴等，國內(nèi)尚未普及。 核素掃描（ECT） 核素掃描即同位素骨掃描，是1923年Blum發(fā)現(xiàn)放射性同位素（如锝99）對(duì)骨骼有親襲性后開始發(fā)展成為骨腫瘤的診斷工具的，它們優(yōu)點(diǎn)是能早期發(fā)現(xiàn)病灶，比X線要早幾周甚至幾個(gè)月，且能顯示全身骨骼，因而適用于多發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌瘤灶的探索，但它不能斷定腫瘤的性質(zhì)。 計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT） CT圖像不僅能清晰顯示皮質(zhì)、松質(zhì)、骨骼等骨的細(xì)節(jié)，而且能夠顯示骨周圍的軟組織情況。與X線相比，無迭加圖像，更有助觀察骨的細(xì)微變化、排除偽像。CT主要發(fā)現(xiàn)腫瘤的橫斷面，尤其對(duì)于軟組織陰影，在一般X線顯影差的結(jié)構(gòu)，CT可廓出它的邊緣，此對(duì)腫瘤手術(shù)和放射治療等的設(shè)計(jì)有很大的幫

9、助。但它不能顯示穿透去的細(xì)節(jié)，不能代替X線平片。CT的檢查費(fèi)用較高。 磁共振成像（MRI） 與CT相比，MRI不必變換病人體位及可進(jìn)行任意方位的斷層掃描。對(duì)四肢長骨和脊柱來說，冠狀和矢狀斷層較CT單一的橫斷層更適合腫瘤的顯示。它還有無X線毒害的優(yōu)點(diǎn)。但它顯示骨小梁方面不如X線平片，而顯示軟組織方面卻不及CT。另外，MRI是目前常用影像檢查中價(jià)格最昂貴的，且有金屬內(nèi)固定的患者不宜作此檢查。,.,8, 病理組織學(xué)檢查 病理檢查是診斷骨腫瘤最確切的手段，可以說沒有病理檢查即不能算確診。 活體組織標(biāo)本的采取分：（1）穿刺活檢；（2）切開活檢；（3）術(shù)中或術(shù)后組織送檢。 常用方法有：（1）冰凍切片：快速

10、（半小時(shí)）得到結(jié)果，但對(duì)一些骨腫瘤區(qū)別不佳，如神經(jīng)系統(tǒng)良惡性腫瘤，血管擴(kuò)張型骨肉瘤和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等。（2）石蠟切片（免疫組化）：組織切片硬度的手術(shù)刀能切下的組織為準(zhǔn)，太硬的組織如骨骼不能切片，但瘤破壞骨組織則能切片（3）免疫熒光法(目前中醫(yī)院無此設(shè)備)：組織：準(zhǔn)確，但時(shí)間長。,.,9,附表1 良、惡性骨腫瘤鑒別表,.,10,特別提示：骨腫瘤的診斷與性別關(guān)系不大，但不能忽視發(fā)病的年齡及部位,.,11, 骨腫瘤的治療（處理） 診斷是治療的前提，治療是診斷的目的，可以說國內(nèi)外迄今對(duì)骨腫瘤的各種研究的最主要目標(biāo)都是圍繞力爭對(duì)骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤的早期準(zhǔn)確診斷、正確有效治療展開的。 因骨腫瘤病因病理

11、復(fù)雜難明，診斷特別是早期診斷較為困難，治療上也較為辣手。治療的焦點(diǎn)主要是如何控制腫瘤的發(fā)展、惡變、轉(zhuǎn)移，以提高生存率及保全肢體功能，改善患者的生活質(zhì)量。 到目前為止，骨腫瘤的治療可概括為三個(gè)方面，即：中醫(yī)治療、西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療。具體方法主要有中醫(yī)藥的辨證施治、手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療及上述多種方法的綜合治療。,.,12, 中醫(yī)藥的辨證論治 中醫(yī)中藥是中華民族數(shù)千年同疾病斗爭的極為豐富的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其中對(duì)骨腫瘤治療的記載也相當(dāng)豐富，但記述雜散，雖然始終貫穿著扶正驅(qū)邪的根本大法卻未成系統(tǒng)。作為較系統(tǒng)、有效治療骨腫瘤的理、法、方、藥至今仍處于摸索之中。 中藥學(xué) 【10】 明確

12、列出，以抗腫瘤為主要功效的中藥18種； 丁學(xué)民 【11】 收集到經(jīng)研究證實(shí)對(duì)腫瘤有效的中藥76種； 曹洪亮 【12】 “抗癆蛋”治骨肉瘤的報(bào)道（1985年）； 李健之 【13】毛白楊血制劑治骨肉瘤的報(bào)道（1992年）； 腫瘤良方大全 【14】收集上迄東漢，下至1991年的抗腫瘤名、驗(yàn)效方近1600道；,.,13,中醫(yī)骨病學(xué)：,骨腫瘤,瘀阻實(shí)證蟾酥丸等,毒熱熾盛黃連解毒湯等,肝腎虧虛調(diào)元腎氣丸等,氣血不足當(dāng)歸雞血藤湯等,集聚消癌片等,.,14,浙江中醫(yī)學(xué)院編輯部15：,骨腫瘤,陰寒凝型陽和湯加減,毒熱蘊(yùn)結(jié)型消毒化瘀湯加減,腎虛火郁型調(diào)元滋腎方等,另外，還總結(jié)出治骨腫瘤偏方、單方共9首,.,15,

13、中醫(yī)中藥治療骨腫瘤除內(nèi)服外，還有外敷湯熨、熏洗、艾灸等方法。據(jù)稱近來有人設(shè)想用中草藥制劑作瘤腫周圍浸潤甚或用DSA予以導(dǎo)入作區(qū)域灌注等，雖尚無成功經(jīng)驗(yàn)介紹，但說明國內(nèi)道充分利用祖國醫(yī)學(xué)優(yōu)勢探討對(duì)骨腫瘤的治療的熱情方興未艾。,.,16, 手術(shù)治療 手術(shù)治療骨腫瘤歷史很長，是骨腫瘤的主要治療方法之一。 主要有：（1）病灶刮除術(shù)（囊內(nèi)）如骨囊腫等，常需植骨、填充等；（2）局部切除術(shù)如骨軟骨瘤，不大影響肢體功能部位骨骼的腫瘤，如橈骨上端，尺骨下端，腓骨上端等部位腫瘤（將骨膜一并切除）；（3）骨骼次全或全切除功能重建術(shù)（滅治再植、異體骨、人工骨、假體）；（4）截肢術(shù)(包括關(guān)節(jié)解脫術(shù))。,.,17,近來，

14、Enneking16等的肌肉、骨骼腫瘤外科分期系統(tǒng)（美國，1977年提出，1980年正式發(fā)表）越來越被接受并應(yīng)于臨床，其分期及手術(shù)中類見下表。,.,18,附表3 惡性腫瘤分期與手術(shù)種類,注 G病理分度（G0 ：良性，G1 ：低度惡性，G2 ：高度惡性） T局部范圍（T0 ：囊內(nèi)，T1 ：囊外間室內(nèi)，T2 ：囊外間室外） M轉(zhuǎn)移情況（M0 ：無轉(zhuǎn)移，M1 ：有轉(zhuǎn)移）,.,19,囊內(nèi)切除腫瘤內(nèi)手術(shù),邊緣切除腫瘤反應(yīng)區(qū)內(nèi)囊外手術(shù),廣泛切除超越腫瘤反應(yīng)區(qū)正常組織手術(shù),根治手術(shù)正常組織間室外手術(shù),保 肢 截 肢,.,20, 放射治療 放射治療即利用放射線或放射線同位素對(duì)腫瘤的直接殺傷作用達(dá)到治療目的。

15、放射治療會(huì)灼傷健康組織并引起惡變。纖維異樣增殖癥，骨囊腫等禁忌放療。,.,21, 化學(xué)藥物治療（化療） 利用化學(xué)藥物抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞以達(dá)到治療目的。 化療藥物種類繁多，它的作用在于殺傷實(shí)體瘤的同時(shí)也能控制亞臨床病灶。 化療、手術(shù)及放療結(jié)合治療惡性骨腫瘤不但使患者五年生存率從20提高到70以上，而且能有效幫助保肢和功能重建17。近來在治療惡性骨腫瘤中逐漸上升到重要地位。但化療無選擇性殺滅細(xì)胞對(duì)機(jī)體毒副作用大，應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)。,.,22, 免疫療法 免疫療法是應(yīng)用免疫學(xué)的方法，使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，以抑制腫瘤的生長而達(dá)到治療的目的。它內(nèi)容豐富，涉及面廣、尚不成熟。包括主動(dòng)免疫法和被動(dòng)

16、免疫法（轉(zhuǎn)移因子法）。目前對(duì)骨腫瘤的免疫研究最熱門的是抗人成骨肉瘤單克隆抗體的研究。,.,23, 綜合療法 綜合療法就是根據(jù)病情需要選擇上述有關(guān)的治療方法，包括全身支持，心理療法等措施綜合應(yīng)用，以提高療效、降低毒副作用，達(dá)到最佳效果地治療骨腫瘤的目的的治療方法。,.,24,綜上所述，骨腫瘤的治療就目前而言，良性骨腫瘤及瘤樣病變，仍以手術(shù)治療為主，而惡性骨腫瘤則以救命為總則，爭取更高的存活率和爭取保存一定的肢體功能，常以手術(shù)、化療、放療、免疫和中藥辯治等方法綜合治療。特別應(yīng)該指出的是，中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法治療惡性骨腫瘤更有著廣闊的前景。原中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)會(huì)長季鐘樸18曾撰文指出：“中西醫(yī)結(jié)合

17、防治癌瘤是大有可為的，它至少有四大優(yōu)點(diǎn)：（1）能適當(dāng)延長帶癌病人的生存期；（2）能改善癌癥患者的生存質(zhì)量；（3）能減少放射治療和化學(xué)治療的副作用；（4）能提高患者的免疫功能?！痹谖覈\治骨腫瘤也無疑應(yīng)走中西醫(yī)結(jié)合的道路。,.,25, 參考文獻(xiàn)：1、 蔣位莊、王和鳴，等。中醫(yī)骨病學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社。1990；270、2742752、 宗獻(xiàn)文，等。骨腫瘤講義。北京：中國大百科全書出版社，1979；23、 王玉凱，等。骨腫瘤X線診斷學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，1995；34、 楊克勤，等。骨科手冊(cè)。上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1983；4624645、 楊澄、伍德印。骨腫瘤的影像學(xué)檢查方法。山東

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