1、1,郭亞芳,2020/7/10,1,重癥急性胰腺炎,2,個人簡介,姓名 郭亞芳 性別 女 工作單位 太原市第二人民醫(yī)院 職務(wù) 營養(yǎng)科主任 職稱 副主任醫(yī)師,3,社會兼職,山西省醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會 副組委 山西廣播電臺吃出健康來特約嘉賓 山西省醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會 臨床營養(yǎng)學(xué)組副組長 山西省營養(yǎng)學(xué)會 理事 太原市醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)委員會 副組委,4,典型病歷介紹,病史摘要： 趙某 男 28歲 職業(yè)個體 主訴：腹痛2天，加重1天,2020/7/10,4,5,現(xiàn)病史：,患者連續(xù)3天飲酒，平均每日6兩白酒，次日晨出現(xiàn)上腹部痛，疼痛劇烈，無放射狀，同時(shí)伴有心慌，呼吸急促，體溫38C

2、，入河北易縣醫(yī)院，WBC 18X109 /L N 86.1% 血糖16.94mmol/L TC 17.55mmol/L TG 27.83 mmol/L 尿AMY 5100U/L (100-1200) 血AMY 1494U/L (125),2020/7/10,5,6,輕型急性胰腺炎,禁食，補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，一周后可過渡為經(jīng)口飲食,2020/7/10,6,7,SAP,多伴有MODS及局部并發(fā)癥 主要與炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)， TNF, IL-1 , IL-6等可以引起后腹膜， 腸系膜，腸管，腹膜，腹壁廣泛性明顯的炎癥反應(yīng),2020/7/10,7,8,異常代謝,高代謝，高分解，高血糖，高血脂， 低蛋白

3、血癥，低鈣，低鎂,2020/7/10,8,9,營養(yǎng)支持？,此階段試圖讓患者獲得正氮平衡，或從根本上改善患者營養(yǎng)狀況是不可能的，也是有害的,2020/7/10,9,10,低血鈣的原因,游離脂肪酸對于鈣離子的皂化作用 低白蛋白血癥 低鎂血癥 降鈣素釋放增加，甲狀旁腺分泌減少,2020/7/10,10,11,低蛋白血癥的原因,腹腔內(nèi)炎性滲出導(dǎo)致丟失大量蛋白質(zhì)，肝臟合成白蛋白受阻，急性相蛋白合成增加,2020/7/10,11,12,高脂血癥,一部分脂肪酸與白蛋白結(jié)合 游離脂肪酸具有組織和細(xì)胞毒性，損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管 加速胰蛋白酶原激活，加重腺泡自身消化 急性胰腺炎引起代謝應(yīng)激，脂肪動員加速，脂肪

4、酶釋放，導(dǎo)致血脂升高,2020/7/10,12,13,高血糖,1胰腺功能受損，胰島素分泌減少，2應(yīng)激,2020/7/10,13,14,現(xiàn)病史：,于2011年6月21日轉(zhuǎn)入我院, 心率 141bpm ，AMY 205 U/L LIP 696 U/L（114-330）PH 7.45 PCO2 106mmHg ，Lac 2.3mmol/L ？,為進(jìn)一步診治收入ICU。,2020/7/10,14,15,既往史,2009-2010年發(fā)作過4次，中上腹痛，多發(fā)生于酒后，自行按胃病治療，1-2周可緩解，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝等,2020/7/10,15,16,個人史,個體經(jīng)營，生產(chǎn)石灰， 吸煙10

5、余年，2-3包/日 喝酒10余年，1-3次/周 每次3-5兩,2020/7/10,16,17,家族史,其父患有糖尿病 入院診斷： 急性胰腺炎 高脂血癥,2020/7/10,17,18,營養(yǎng)及相關(guān)體檢：,身高174 cm；體重95 Kg, BMI 31.4 患病前（6月前體重） 100 Kg 維持此體重大約3年，高中時(shí)體重92公斤，逐漸增至100多公斤,2020/7/10,18,19,營養(yǎng)及相關(guān)體檢,腰圍114厘米 人體組成：脂肪 29.4% 基礎(chǔ)代謝率：2114Kcal,2020/7/10,19,20,飲食習(xí)慣調(diào)查,主食7兩/天 牛奶 不喝 雞蛋偶爾吃 肉類 4-5兩/天 豆制品 不吃 蔬菜大

6、于1斤 烹調(diào)油 60克/天 水果不吃 飲酒 每周1-3次 3-5兩/次,2020/7/10,20,21,討論問題一：急性胰腺炎的診斷,急腹癥伴有不同程度的腹膜炎體征，血/尿淀粉酶升高，并能排除消化道穿孔和機(jī)械性腸梗阻等其他急腹癥，可診斷為急性胰腺炎。,2020/7/10,21,22,急性胰腺炎的診斷,對任何有上腹疼痛,難以解釋的休克或是血尿淀粉酶增高的患者均應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能. 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 1急性發(fā)作的上腹痛伴上腹壓痛或加上腹膜刺激征 2血尿中淀粉酶升高達(dá)到實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn),2020/7/10,22,23,急性胰腺炎的診斷,3 影像學(xué)（超聲CT等）或手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等間接或直接

7、的改變，具有上述一項(xiàng)在內(nèi)的兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他急腹癥后（如消化道潰瘍合并穿孔、腸系膜動脈栓塞以及異位妊娠破裂）等診斷即可成立（動態(tài)CT掃描具有重要診斷價(jià)值）,2020/7/10,23,24,患者情況,6月21日查 AMY 306 U/L L I P 575 U/L WBC 22.88X 109 N 91% 上腹部痛，疼痛劇烈,2020/7/10,24,25,討論問題二：SAP診斷,急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫？等局部并發(fā)癥或全身和局部并發(fā)癥兼有之可診斷,2020/7/10,25,26,患者病情,入院時(shí)查 PCO2 106mmHg 當(dāng)PCO2高于50mmHg時(shí)，

8、表示呼吸衰竭 當(dāng)PCO2高于70mmHg時(shí)，會危及生命，可造成腦水腫和昏迷,2020/7/10,26,27,可以診斷SPA,CRP 150mg/L 提示廣泛性胰腺壞死 【1】 患者6月23日查 hs-CRP 213.93 mg/L hs-CRP可用于冠心病和心梗危險(xiǎn)性的測定，比CRP 更敏感 【2】,2020/7/10,27,28,可以診斷SPA,CRP 150mg/L 提示廣泛性胰腺壞死 【1】 患者6月23日查 hs-CRP 213.93 mg/L hs-CRP可用于冠心病和心梗危險(xiǎn)性的測定，比CRP 更敏感 【2】,2020/7/10,28,29,討論問題三： 急性胰腺炎病因發(fā)病機(jī)制,常

9、見病因;膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、酒精、高脂血癥。 其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。,2020/7/10,29,30,2020/7/10,30,發(fā)病機(jī)制,31,2020/7/10,31,32,2020/7/10,32,33,膽汁反流導(dǎo)致胰腺炎的理論來源,正常人群中大約78%的人膽總管在進(jìn)入十二指腸前與胰管形成共同通道，1901年Opie在尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)了膽石癥胰腺炎死者有

10、小膽石嵌塞于Vater壺腹部，據(jù)此提出了小膽石阻塞肝胰共同通路使膽汁反流進(jìn)入胰管系統(tǒng)，從而損傷胰腺觸發(fā)胰腺炎的理論。,2020/7/10,33,34,絕大多數(shù)研究者認(rèn)為：,膽道結(jié)石觸發(fā)胰腺炎的關(guān)鍵機(jī)制是胰管被阻塞。 由于一般情況下胰管內(nèi)壓總是超過膽管內(nèi)壓，即使膽胰共同通道被阻塞仍然不會有膽汁反流入胰管，而是胰液流入膽管系統(tǒng)。,2020/7/10,34,35,胰腺炎發(fā)病機(jī)制新解,而且即使膽汁充滿胰管也不引起胰腺炎。 胰管被阻塞后，早期消化酶酶原和細(xì)胞器內(nèi)的溶酶體水解酶可形成復(fù)合體，促使胰蛋白酶原等在腺細(xì)胞內(nèi)被溶酶體水解酶激活，從而導(dǎo)致“胰腺細(xì)胞自身消化”,2020/7/10,35,36,業(yè)已證明

11、,當(dāng)膽石通過共同通道時(shí)確可因胰管的水腫和炎癥致使胰管阻塞。,2020/7/10,36,37,乙醇引起急性胰腺炎的機(jī)制,尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具有刺激胰腺外分泌作用和刺激Oddi括約肌致其痙攣性收縮，從而誘發(fā)胰管高壓，致使腺細(xì)胞內(nèi)胰酶激活和酶蛋白潴留;胰管高壓還可導(dǎo)致小胰管破裂，胰液進(jìn)入胰腺組織間隙，胰蛋白酶原被組織間隙的膠原酶激活，導(dǎo)致一系列酶系損害和胰腺自身消化。,2020/7/10,37,38,高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關(guān),高甘油三酯血癥時(shí)，胰腺及胰周的高濃度甘油三酯可被胰脂肪酶水解產(chǎn)生大量游離脂肪酸。研究證明，超飽和的游離脂肪酸對胰腺組織有以下三方面的作用，1 誘發(fā)酸中毒，

12、激活胰腺組織中的胰蛋白酶原,2020/7/10,38,39,高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關(guān),2 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)功能障礙 3 FFA對細(xì)胞膜毒性作用，直接導(dǎo)致腺細(xì)胞損傷。,2020/7/10,39,40,討論問題四：血漿置換的意義,患者曾于6月22日、6月23日、6月24日進(jìn)行了三次血漿置換，并使用160克人血白蛋白。,2020/7/10,40,41,清除甘油三酯,高脂血癥性胰腺炎或SAP繼發(fā)高脂血癥均應(yīng)盡快將甘油三酯降至安全范圍（TG5.65mmol/L).可用血漿置換或血脂分離技術(shù)，也可采用CRRT ，在治療過程中多次更換血濾器，利用血濾器

13、的吸附作用清除甘油三酯。,2020/7/10,41,42,血液置換前后甘油三酯,置換前14.83 mmol/L 置換后 2.77 mmol/L,2020/7/10,42,43,討論問題五：血液濾過和血漿置換的區(qū)別,CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能,2020/7/10,43,44,應(yīng)用目的,CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝

14、廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì),2020/7/10,44,45,血濾治療的時(shí)機(jī),為SAP早期，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)。研究表明在SAP早期應(yīng)用短期血濾，可減輕胰腺壞死和部分阻斷SIRS的發(fā)展，對臟器功能有明顯的保護(hù)作用，通過血濾使患者的促炎細(xì)胞因子下調(diào)，抗炎細(xì)胞因子上調(diào)。,2020/7/10,45,46,終止血濾時(shí)機(jī),當(dāng)患者呼吸頻率低于20分/次 心率低于90分/次 時(shí),2020/7/10,46,47,討論問題六導(dǎo)致低蛋白血癥低血鈣的原因,在SIRS發(fā)生過程中，毛細(xì)血管內(nèi)皮被激活產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)在促使炎癥反應(yīng)放大和凝血鏈激活中占有重要

15、地位。內(nèi)皮激活的同時(shí)，也受到損傷，受損嚴(yán)重者發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征，白蛋白從毛細(xì)血管漏出，導(dǎo)致低蛋白血癥，另一方面血管內(nèi)的水和電解質(zhì)迅速進(jìn)入間質(zhì)，導(dǎo)致間質(zhì)水腫，嚴(yán)重間質(zhì)性肺水腫是早期急性呼吸衰竭的主要原因,2020/7/10,47,48,低血鈣,患者在外院查血鈣1.12mmol/L 小于 1.75 mmol/L 提示預(yù)后不良,2020/7/10,48,49,討論問題七SAP營養(yǎng)支持推薦量,營養(yǎng)物質(zhì) 推薦量 能量 25-35千卡/kg.d PRO 1.2-1.5g /kg.d CHO 3-6g /kg.d FAT 占總能量的30-50% 應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是肥胖患者,2020/7/10,49,

16、50,2020/7/10,50,51,患者營養(yǎng)處方擬定,熱量=（174-105）X25=1725千卡 PRO=69X1.2=82.8克 19% FAT=69X1=69克 36% CHO=69X2.8=194克 45%,2020/7/10,51,52,ICU腸外營養(yǎng)配方6月25日開始,10% 葡糖糖注射液 1500毫升 150克 8.5%復(fù)方氨基酸樂凡命)500毫升 42.5克 多種微量元素(安達(dá)美) 10毫升 水溶性維生素(水樂維他) 1支 維生素C注射液 1克 4支 4克 格列福斯 ( 甘油磷酸鈉 ) 1支 10%硫酸鎂 10毫升 1克 15%氯化鉀 10毫升 4支 6克 10% 氯化鈉 1

17、0毫升 10支 10克,2020/7/10,52,53,實(shí)際腸外營養(yǎng)提供,GLU 150克 熱量 600千卡 AA 42.5克 熱量 170千卡 總液量 約2000毫升 總熱量770千卡 達(dá)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的45%,2020/7/10,53,54,加維生素C 4克的問題,隨時(shí)間推移會出現(xiàn)沉淀（維生素C和安達(dá)美的作用）？ 顏色變深.,2020/7/10,54,55,討論問題八營養(yǎng)支持的最佳途徑,很多年來,教科書一直提出提出口服或腸內(nèi)營養(yǎng)對急性胰腺炎有害的觀點(diǎn),認(rèn)為進(jìn)食會刺激胰腺的外分泌,續(xù)之發(fā)生自身消化.,2020/7/10,55,56,許多研究結(jié)果顯示,1空腸喂養(yǎng)是可行的,但攝入量往往不能達(dá)到要求 2

18、 在治療SAP 時(shí),放置空腸喂養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是理想和可行的 （選擇） 3 腸內(nèi)營養(yǎng)似乎可以改善疾病的嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果,2020/7/10,56,57,許多研究結(jié)果顯示,4 醫(yī)療成本較前下降,腸內(nèi)營養(yǎng)遠(yuǎn)較全腸外營養(yǎng)便宜 5 胰腺炎的并發(fā)癥如腹水、瘺管形成和水鈉潴留并不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,2020/7/10,57,58,患者于6月28日開始使用腸內(nèi)營養(yǎng),用之前化驗(yàn)回報(bào)： TG 2.52mmol/L AMY 92U/L LIP 441U/L 用維沃2袋 /天 加水至600毫升，用空腸管緩慢滴注,2020/7/10,58,59,為什么選擇維沃？,粉劑，80.4g/袋 每袋配制成300ml全濃度營養(yǎng)

19、液，準(zhǔn)配制下熱量為1千卡/毫升或300千卡/袋，全劑量6袋/天 每袋含蛋白質(zhì)/AA 11.5克 熱卡與氮比率為 175:1 熱量分布：氨基酸:脂肪:碳水化合物=15.3:2.5:82.2 谷氨酰胺含量：12.9克/100克蛋白質(zhì)，即1.5克/袋 支鏈氨基酸含量：33克/100克蛋白質(zhì)，即3.8克/袋 必需氨基酸:非必需氨基酸=53:47，每袋含6克必需氨基酸,2020/7/10,59,60,加維沃后營養(yǎng)素?cái)z入,熱量770+600=1370千卡1400千卡 PRO 42.5+23=65.5克 FAT 4.2克 【能滿足人體對于必需脂肪酸的需求】 CHO 150+132=282克,2020/7/10,60,61,7月2日停用維沃,患者發(fā)熱、血象升高，排氣排便減少，腸鳴音減弱，腹痛新發(fā)壓痛點(diǎn)，復(fù)查胰酶升高，腹部CT提示，胰體尾部壞死較前增大，不排