1、.,1,院前急救技術(shù),急診科,.,2,定義,院前急救技術(shù)是指對(duì)遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等患者在到達(dá)醫(yī)院前所進(jìn)行的緊急救護(hù)技術(shù)。 包括現(xiàn)場(chǎng)急救處理、監(jiān)護(hù)、和轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院過程所應(yīng)用的通氣、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)五大技術(shù)及現(xiàn)場(chǎng)初級(jí)復(fù)蘇和抗休克等處理措施。,.,3,一、氣道通暢技術(shù),原因：舌根后墜和異物阻塞 分類：完全性阻塞和部分性阻塞 包括：手暢通氣道，簡(jiǎn)單機(jī)械暢通氣道，手術(shù)方法暢通氣道,.,4,幾種適用于現(xiàn)場(chǎng)急救的手暢通氣道的方法,1、昏迷患者解除舌根后墜法 仰頭提頦法：三步手法（頭后仰、下頦上抬、張口) 抬頸法 托頜法 2、異物阻塞氣道處理方法 指取異物法（見到異物或確切異物吸

2、入史） 背擊法 海姆里克手法（橫膈向上擠壓）,.,5,仰頭提頦法,Page 6,.,7,注意：氣道是否通暢要根據(jù)“一看、二聽、三感覺” 一看：觀察胸部有無起伏 二聽：口腔有無氣流聲 三感覺：有無呼出氣體吹在面頰上,.,8,二、心肺腦復(fù)蘇,（一）臨床表現(xiàn)及搶救時(shí)機(jī) 心搏驟停：4s以上-黑蒙 510s-昏厥 大于15s者-昏厥和抽搐（阿斯綜合征） 30s后-瞳孔散大 1min后-呼吸停止，大小便失禁 46min-大腦不可逆的損害,.,9,（二）診斷依據(jù)及診斷 主要依據(jù)：意識(shí)喪失或短陣抽搐，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失 次要依據(jù)：呼吸斷續(xù)（嘆息樣呼吸、呼吸停止），瞳孔散大，手術(shù)區(qū)突然不出血 心電圖檢查表

3、現(xiàn)：心室顫動(dòng)、心室停搏、心電-機(jī)械分離,.,10,（三）心肺腦復(fù)蘇的基本步驟與措施 心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)基本階段 基礎(chǔ)生命支持（ basic life support, BLS) 高級(jí)生命支持（advanced life support, ALS） 持續(xù)生命支持（prolonged life support, PLS）,.,11,新指南的核心內(nèi)容,CPR 三個(gè)階段 ABCD 四步法 最初階段：第一個(gè)ABCD A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫 第二階段：第二個(gè)ABCD A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用 第三階段：第三個(gè)ABCD A 氣道控制 B 高濃給氧

4、 C 體征評(píng)估 D 鑒別預(yù)后,.,12,A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 藥物應(yīng)用 E 心電監(jiān)測(cè),以往的指南,F 體外除顫 G 鑒別預(yù)后 H 全身支持 I 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）,.,13,基礎(chǔ)生命支持（basic life support, BLS),A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫,Page 14,A ( Assessment + Airway )判斷意識(shí)和開放氣道,1、判斷有無意識(shí)（10秒） 搖動(dòng)肩部， 呼喚名字， 無反應(yīng)者，立即掐壓人中、合谷穴 5秒。,.,15,2、呼救 若確定無意識(shí)，立即呼救！ “ 救人哪！” 同時(shí)，還應(yīng)撥打“120” 注意： 告知 6

5、W/6何 Who 何人 When 何時(shí) Where 何地 What 何事 Why 何因 How 如何 讓對(duì)方先掛電話,Page 16,3、放置體位 身體必須整體轉(zhuǎn)動(dòng)， 仰臥于地面或硬板上， 頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側(cè)， 解開衣物、領(lǐng)帶等,.,17,4、暢通呼吸道 、仰頭舉頦法 壓前額頭后仰 + 托下頜頸伸直 + 張口 = 通暢氣道 三步法：2005指南推薦 、清除口腔異物、假牙等（帶手套：2005指南推薦）,.,18,B ( Breathing ) 人工呼吸,1、判斷有無呼吸（5秒） 在開通氣道的前提下 眼看有無胸廓的起伏 面感有無氣體的排出 耳聽有無氣流的聲音 2、若確定無呼吸，立

6、即實(shí)施呼吸救生,.,19,捏閉鼻孔、口對(duì)全口、自然吸氣、適力吹入 口對(duì)口人工呼吸術(shù) 首次吹氣二口、時(shí)間應(yīng)各 2秒 以上, 以后每次人工呼吸時(shí)間 1s，避免強(qiáng)力快速吹大潮氣量；（ 2000指南：迅速而強(qiáng)力 ） 每次吹氣量500600 ml (6-7ml/kg)，胸部起伏+呼氣時(shí)有氣流為原則和有效；（ 2000指南：8001200 ml ） 按壓30次、吹氣2次（302）（ 2000指南 152 ） 呼吸頻率 810次/分，不強(qiáng)調(diào)與按壓同步，盡量 減少對(duì)按壓的干擾,.,20,口對(duì)口人工呼吸,.,21,口對(duì)鼻人工呼吸,.,22,口對(duì)管人工呼吸,.,23,口對(duì)瘺道人工呼吸,.,24,口對(duì)面罩人工呼吸,

7、.,25,.,26,.,27,.,28,口對(duì)面帳人工呼吸,.,29,C (Circulation) 胸外心臟按壓,1、判斷有無脈搏（10秒） 觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 食指與中指先觸及氣管正中部位（男性在喉節(jié)），再旁開23cm的軟組織深處 單側(cè)觸摸、力度適中。 2、若確定無脈搏，立即胸外按壓,.,30,Page 31,判斷有無脈搏（10秒） 觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 但：非醫(yī)務(wù)人員不再強(qiáng)調(diào),.,32,頸動(dòng)脈 體表距離心臟最近的動(dòng)脈； 橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈血壓依次遞減 約 10mmHg ： 即： 能觸及橈動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓 80mmHg 能觸及股動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓 70mmHg 能觸及頸動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓60mmHg

8、臨界： 腦動(dòng)、靜脈必須 30mmHg40mmHg 、 腦血流(CBF) 50% 才能維持 和 恢復(fù)意識(shí)；CBF 20%，可維持存活。,.,33,胸外心臟按壓術(shù),（1）按壓部位：兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上。 （2）按壓姿勢(shì)：伸直上肢、肩手正對(duì)，身體重力，垂直下壓。 （3）按壓幅度：45 cm，搏動(dòng)有效 (應(yīng)可觸及頸or股動(dòng)脈)。 （4）按壓頻率：100次min；壓/通比例 = 302。 （5）按壓周期：在 30次內(nèi)，保持雙手位置固定，不要移動(dòng)。 （6）按壓間隔：壓松相等，間隔比例為11時(shí)可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。 （7）按壓連貫：按壓中盡量減少中斷；每2min 更換按壓者。 （8）按壓平面：硬

9、質(zhì)平面（如平板or地面）,.,34,.,35,Page 36,2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南,.,37,1、拳擊除顫(心前區(qū)叩擊） 用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒有除顫設(shè)備的緊急情況。 方法：手握空心拳，以魚際肌面從約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段12次，每次12秒，力量中等（能量10-30j）觀察心電圖變化；若無效，則立即改行胸外心臟按壓，不能擔(dān)擱時(shí)間。 注：在心搏驟停1分30秒內(nèi)，心臟應(yīng)激性最高，此時(shí)拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復(fù)跳。 2、電擊除顫,.,38,D (Defibrillation)除顫,心跳驟停有三種ECG表現(xiàn) 心室顫動(dòng)： 成人占80%，常

10、見原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心?dòng)過速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功。 心室靜止： 常見原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率10% ) 心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功。 心電機(jī)械分離： 常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復(fù)蘇成功。,.,39,高級(jí)生命支持（advanced life support,ALS）,A 氣管插管 B 機(jī)械通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用,.,40,藥物

11、治療,心臟驟停時(shí)，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次 ! 用藥目的 增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復(fù)心跳 提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件 控制心律失常 糾正酸中毒，等 給藥途徑 靜脈骨髓氣管心內(nèi)(未提及) 選用藥物 一線藥物 二線藥物,.,41,一線藥物,1、腎上腺素（首選） 適應(yīng)癥： 無論何種原因所致心跳驟停均可適用。心跳停博、通氣和給氧無反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和低灌注的心動(dòng)過緩、3次電除顫無效的室顫、無博動(dòng)室速、心電機(jī)械分離，等均有用藥指征。 用 法： 標(biāo)準(zhǔn)量：成人1.0mg/3-5min (或0.01mg/kg/次) IV / IO； 如IV / IO無法建立，可2-2.5mg /次氣管內(nèi)

12、注入； 大劑量：0.1-0.2 mg/kg（可以接受，但不推薦，在 1 劑量失敗時(shí)用）。 有效的心肺復(fù)蘇時(shí),心排血量必須約為正常的10-33%。要獲得足夠的冠脈灌注，要求主動(dòng)脈舒張壓40mmHg，冠狀動(dòng)脈灌注壓20-25mmHg。,.,42,2、血管加壓素（次選） 適應(yīng)癥： 可適用于心跳停博、無脈心跳驟停等，作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物。 用 法： 一劑量40U，IV / IO，必要時(shí)可重復(fù)一次。 血管加壓素(又稱抗利尿激素 )：對(duì)難治性室顫,與腎上腺素相比, 作為CPR一線藥物效果好。 2個(gè)劑量的血管加壓素+1 mg腎上腺素優(yōu)于1 mg腎上腺素，2種藥物合用效果可能會(huì)更好。 對(duì)于無脈電

13、活動(dòng)(PEA)，血管加壓素未被證明有效。,.,43,二線藥物,1、阿托品 適應(yīng)癥： 阿托品作為迷走抑制藥的一大進(jìn)展，價(jià)廉、方便、副作用少?？捎糜谛奶２┗騊EA。 用 法： 心臟驟停時(shí)推存阿托品用量為1mg IV，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復(fù)使用（最大總量為3次或3mg）。,.,44,2、胺碘酮 適應(yīng)癥： 影響鈉、鉀、鈣通道，可用于對(duì) CPR、除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無脈VT。 用 法： 起始劑量300mg IV/IO，可接著用150mg IV/IO。 其它二線藥物： 3、利多卡因 4、多巴胺 5、去甲腎上腺素，等,.,45,給藥途徑： 一、靜脈 首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜

14、脈 ( 穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進(jìn)入循環(huán)快 )； 次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈 （穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇）； 不選：下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。,.,46,二、骨髓 復(fù)蘇過程中，從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(a類推薦)。 對(duì)各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時(shí)間超過90秒，應(yīng)考慮骨內(nèi)注射(IO)，市場(chǎng)上有專用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買。 通常穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠(yuǎn)端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨

15、和尺骨遠(yuǎn)端。,.,47,三、氣管 指征： 如不能迅速為心臟驟?；颊呓⒀芡ǖ?，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過氣道途徑給予脂溶性復(fù)蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此法簡(jiǎn)便易行，不影響胸外心臟按壓： 但溴芐胺、鈣鹽、去甲腎上腺素及堿性藥物（如碳酸氫鈉）不能從氣管給藥。,.,48,四、臍靜脈 新生兒較好的給藥途徑，可以通過臍靜脈使用腎上腺素、擴(kuò)容液體和碳酸氫鈉。不推薦從臍動(dòng)脈給藥。五、心內(nèi)注射 現(xiàn)不提倡應(yīng)用（成功率低于30且并發(fā)癥多),.,49,注意：,靜脈：彈丸式給藥 = 推液 + 抬高 外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時(shí)慢1-2分鐘。故應(yīng)在入壺藥物后

16、靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時(shí)間有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。 液體：首選NS（0.9%），高糖慎用（10% GS） 速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍（Poiseuilles流體力學(xué)公式） 骨髓：推注1015ml NS 確定進(jìn)入骨髓腔后，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。 氣管：靜脈用量1-2倍 +10ml 將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹。,.,50,關(guān)于“心三聯(lián)”“新三聯(lián)”“呼三聯(lián)”等給藥方式 基本廢除，因?yàn)楫惐I上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者； 去甲腎上腺素的適應(yīng)癥是周圍血管低阻力和低血容量。 故主張?jiān)趶?fù)蘇中針對(duì)性用藥