1、.,1,（Subclavian Steal Syndrome，SSS）,鎖骨下動脈盜血綜合征,.,2,概念,在人體內(nèi) ,如果某一動脈部分或全部閉塞后 ,其遠端的壓力明顯下降 ,即可產(chǎn)生一種“虹吸”作用 ,通過動脈血管的側(cè)枝從鄰近血管“竊取”血液。 鄰近血管雖然未閉塞 ,因部分血液被“竊取” ,會出現(xiàn)該血管供血區(qū)域供血不足的一系列癥狀 ,在醫(yī)學上把這種癥狀稱之為“盜血綜合征”,.,3,概念,當一側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈在椎動脈起始處的近心端閉塞或明顯狹窄時由于虹吸作用引起同側(cè)椎動脈的血液逆流入鎖骨下動脈，同時對側(cè)椎動脈的血液亦部分被盜取經(jīng)患側(cè)椎動脈進入鎖骨下動脈遠端供應(yīng)患側(cè)上肢，稱之為鎖骨下動脈盜

2、血。 此盜血現(xiàn)象產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀及體征稱為鎖骨下動脈盜血綜合征。 鎖骨下動脈盜血綜合征 ,亦稱椎動脈 鎖骨下動脈反流綜合征,.,4,當鎖骨下動脈壓力低于對側(cè)壓力 1 0 %時即可出現(xiàn)椎動脈逆流 ,此即鎖骨下動脈 椎動脈盜血 嚴重時頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血液也可被“盜取”過來 ,出現(xiàn)大腦半球缺血癥狀,概念,.,5,臨床上常見的盜血綜合征有三類,鎖骨下動脈盜血綜合征 鎖骨下動脈是供應(yīng)腦、脊髓、胸、背、上肢等部位血液的大血管。當它在分出供應(yīng)椎動脈前發(fā)生閉塞時 ,由于虹吸作用 ,引起患側(cè)椎動脈血液逆流 ,另一側(cè)椎動脈的血液也被部分“盜取”過來 ,進入患側(cè)鎖骨下動脈供應(yīng)上肢 ,以致產(chǎn)生腦部和患側(cè)上肢的缺血癥狀。,.

3、,6,頸內(nèi)、外動脈盜血綜合征 左右頸內(nèi)動脈是供應(yīng)腦部和眼睛血液的主要血管。當一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞時 ,另一側(cè)頸內(nèi)動脈或椎 -基底動脈的血液會代償性供應(yīng)。 如果另一側(cè)的血液供應(yīng)本來就不佳 ,此時再分出部分血液供給對側(cè) ,就會產(chǎn)生供血不足現(xiàn)象。病人常有眩暈、走路不穩(wěn)、眼花、聽力減退、頭枕部疼痛癥狀。,臨床上常見的盜血綜合征,.,7,椎 -基底動脈盜血綜合征 當椎動脈發(fā)生閉塞時 ,特別是左右兩側(cè)椎動脈都閉塞時 ,一般可以通過血管網(wǎng)絡(luò)從頸內(nèi)動脈系統(tǒng)“盜血”。 如果腦內(nèi)血管網(wǎng)絡(luò)健全 ,腦動脈又無彌漫性病變 ,病人可無癥狀。 如果頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的血液供應(yīng)本身有問題 ,不能滿足椎動脈“盜血”時 ,則病人可出現(xiàn)輕度

4、偏癱、失語等腦供血不足的癥狀。,臨床上常見的盜血綜合征,.,8,大腦半球動脈盜血綜合征較少見 它可發(fā)生在腦血管畸形、腦腫瘤以及腦梗死急性期不 恰當?shù)闹委煏r ,局部腦組織血液被“盜竊”而產(chǎn)生的 一系列精神神經(jīng)癥狀。,臨床上常見的盜血綜合征,.,9,解剖基礎(chǔ),右側(cè)： 無名動脈=頭臂干，起自主動脈 無名動脈分出右頸總+右鎖骨下動脈 左側(cè)： 從主動脈弓分出左鎖骨下+左頸總,.,10,.,11,病因,引起鎖骨下動脈或無名動脈狹窄或閉塞的原因很多：,動脈硬化（最常見）,先天性畸形（主動脈狹窄，鎖骨下動脈遠端閉鎖）,大動脈炎（結(jié)核、梅毒性主動脈炎，多發(fā)性大動脈炎）,腫瘤壓迫,放射治療,.,12,病因,主要病

5、因是動脈硬化及大動脈炎 ,半數(shù)以上有吸煙史 動脈炎的病因有 : 多發(fā)性大動脈炎 風濕熱 類風濕關(guān)節(jié)炎 紅斑狼瘡 強直性脊椎炎與結(jié)核病 兒童患者則多為先天畸形所致如先天性主動脈弓組合的畸形 (如先天性鎖骨下動脈盜血 ),患兒往往合并有先天性心臟病 ,如動脈導管未閉或嬰兒型主動脈縮窄。 先天性患者大多在青年期發(fā)病 部分病例則系手術(shù)或尸檢后證實,.,13,可引起鎖骨下動脈盜血的其它情況,針對法魯式四聯(lián)征的Blalock-Taussig手術(shù)（鎖骨下動脈遠端與肺動脈的吻合）可以使血液逆流 鎖骨下動脈遠端血管內(nèi)撕脫（自發(fā)的或由于高血壓或左上肢撕脫外傷所致）。,.,14,鎖骨下動脈盜血綜合征的病理生理復習,

6、.,15,病理生理,在生理情況下顱內(nèi)動脈比主動脈弓或其分支動脈的壓力低，只要這種正常的壓力梯度存在，血流就可以通過頸內(nèi)動脈和椎動脈供應(yīng)顱內(nèi)的動脈。但是，重要解剖部位的梗阻可以使血流發(fā)生逆流,盜血,.,16,病理生理,不同部位的梗阻可以產(chǎn)生不同的“盜血”方式，在所有“盜 血”的過程中，異常血流的流量和方向取決于：,主動脈顱內(nèi)段的解剖正?；虍惓?梗阻的部位,肢體血液的需求與腦血管床對血液的需求 之間的平衡,.,17,SSS源于 Subcl近端和 (或 )無名動脈狹窄或閉塞 VA反向血流的形成取決于 Subcl和 (或 )無名動脈的狹窄程度,.,18,病理生理,病變的解剖和部位相同，但是血管床之間相

7、互需求是不斷變化的，這就使逆流的血流量不斷波動。 例如：皮下的血管擴張和肌肉鍛煉可以使肢體的血管床血管擴張，并使虹吸作用增強。顱內(nèi)或上肢供血不足的癥狀只發(fā)生在這些組織的需求超過了血液供應(yīng)時。,.,19,臨床表現(xiàn),上肢癥狀。有些病人主訴在上肢鍛煉時有無力，麻木和疼痛不適。持續(xù)的無力，肌肉的廢用和血管運動功能的障礙在受累及的上肢很少見。 椎基底動脈供血不足的癥狀。雖然暈厥，頭暈，眩暈，站立不穩(wěn)和枕部疼痛是最常見的主訴，其他椎基底動脈供血不足的癥狀也可以見到。 頸內(nèi)動脈供血不足的癥狀。這些癥狀少見但是在頭臂干動脈（無名動脈）狹窄的病人可以發(fā)生，也可見于雙側(cè)鎖骨下動脈遠端狹窄的病人。,臨床表現(xiàn)可分為三

8、種類型：,.,20,臨床表現(xiàn),最常見的癥狀包括 ： 無力發(fā)作（35%），或所謂的“跌倒發(fā)作”，包括四肢無力伴有或不伴有意識喪失（18%），可能是由于脊髓上段缺血和腦干下部缺血； 平衡不能，耳鳴，眩暈和眼震（52%），有可能是因為內(nèi)耳血管的供血不足； 小腦性共濟失調(diào)（25%）； 眼動異常伴有眼震（19%）；,.,21,臨床表現(xiàn),偏盲、視物不清、短暫失明等大腦后動脈的癥狀，伴隨枕葉和丘腦后部的缺血（47%）； 由于鍛煉引起的枕部疼痛（3%）； 由于顳部的缺血所致的短暫性全面遺忘（15%）； 肢體跛行或指端的壞疽（14%）。,.,22,陽性體征,（因為神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙是 發(fā)作性的，發(fā)作間期有時不能

9、 發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常）,患側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，雙側(cè)脈不同步（延遲0.030.06s) 雙上肢血壓差超過20mmHg（健側(cè)患側(cè)） 患側(cè)鎖骨上窩血管雜音（收縮期） Javid test陽性（在壓迫頸總動脈后橈動脈減弱） 相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征,.,23,鎖骨下動脈狹窄和閉鎖 ,臨床以左側(cè)為多見 ,這 是由于左鎖骨下動脈起始處所成角度 ,容易引起湍 流 ,而引起粥樣硬化之故; 且左鎖骨下動脈直接由主動脈弓發(fā)出 ,較右側(cè)長 ,口徑較右側(cè)小 ,而部分椎動脈口徑左側(cè)比右側(cè)大; 因此 ,的發(fā)生與解剖學和血液動力學特征有密切關(guān)系,臨床特點,.,24,鑒別診斷,導致雙側(cè)血壓不等和延遲脈的其他異常情況： 位

10、于鎖骨下動脈起源處近端的主動脈的縮窄 鎖骨下動脈近端或主動脈弓的動脈瘤,.,25,治療方案,對于鎖骨下動脈盜血綜合征 ,癥狀輕的只需注意 上肢運動的強度和幅度 ,運動時間不宜過長 ,睡眠 時枕頭宜低 ; 對于反復發(fā)作者 ,則應(yīng)采取動脈膜切除術(shù)或動脈搭橋手術(shù)。,.,26,治療方案,保守治療可采用 : 抗血小板聚集藥 6個月以上 ; 病因治療 ,皮質(zhì)激素 ,抗生素。 手術(shù)治療適應(yīng)證 逆流不作為手術(shù)唯一證據(jù) ; 盜流+神經(jīng)癥狀或手部癥狀為絕對適應(yīng)證 盜流+神經(jīng)癥狀為相對適應(yīng)證,.,27,治療,無癥狀的病人不需要治療。有上肢活動后疼痛或腦供血不足癥狀的病人，外科手術(shù)是緩解癥狀的唯一方法 。,手術(shù)方式,

11、椎動脈結(jié)扎術(shù) 鎖骨下與頸總動脈搭橋術(shù) 經(jīng)胸弓上動脈搭橋術(shù) 腋腋動脈搭橋術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)腔球囊擴張血管成型術(shù)（或內(nèi)支架植入術(shù)） 鎖骨下鎖骨下動脈搭橋術(shù),.,28,診斷要點,患側(cè)上肢活動后出現(xiàn)手臂麻木和刺痛 VBI證據(jù)（頭暈、暈厥、枕部頭痛） 患側(cè)橈動脈脈搏無力、遲緩、皮溫低、血壓低 患側(cè)鎖骨下血管雜音 雙上肢血壓差20以上 超聲證據(jù)：反向血流取決于狹窄的程度 主動脈弓DSA造影以明確,.,29,超聲特點,在鎖骨下A重度狹窄或近乎閉塞時 ,同側(cè)椎A(chǔ)反向血流逐漸增加，其供血途徑主要來源于反向椎動脈、甲狀頸干及頸外動脈的分支頸升動脈、咽升動脈及枕動脈與椎動脈的肌支等動脈間吻合支。 鎖骨下A輕中度狹窄時 ,椎A(chǔ)反向血流較少或僅在收縮峰處有小切跡 ,其由 鎖骨下A來源的血供仍占主導地位。 并非所有鎖骨下A狹窄患者都出現(xiàn) VBI癥狀 ,這與其先天生理基礎(chǔ)、病變程度和病變范圍有一定相關(guān)性。 另外 ,側(cè)支循環(huán)建立的完善與否直接影響到顱內(nèi)血液供應(yīng)。由此可以看出 ,側(cè)支代償供血是機體的一種保護性功能 ,這也是大多數(shù)患者在通常情況下并無明顯臨床體征的原因之一,.,30,預后,文獻證實 ,多數(shù)顱內(nèi)外盜血現(xiàn)象是一種良性過程