1、.,1,血管炎性腎損害,華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科 周莉,.,2,定義和分類,血管炎是一組根據(jù)病理和臨床特點(diǎn)而分類的疾病綜合征，它們的共同病理基礎(chǔ)是大小不等的動脈、靜脈、微血管管壁或其周圍有炎癥性改變，使管腔變窄、循環(huán)受阻、受累器官出現(xiàn)功能障礙。 按血管受損范圍可分為局限性和系統(tǒng)性。 按有否繼發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性,.,3,原發(fā)性血管炎的分類,大動脈：大動脈炎、顳動脈炎(巨細(xì)胞動脈炎) 中動脈：顳動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎、 結(jié)節(jié)性多動脈炎、孤立性中樞性血管炎 小動脈：結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎 Wegener肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎 毛細(xì)動脈、靜脈： Wegener肉芽腫、過敏性紫癜 顯微鏡

2、下多動脈炎、超敏性血管炎 微靜、動脈：白塞病,.,4,繼發(fā)性血管炎,彌漫性結(jié)締組織病： SLE、SS、RA 感染 過敏性紫癜 腫瘤,.,5,病因和發(fā)病機(jī)制,病因不清楚，亦不相同 免疫復(fù)合物在血管壁的沉積（循環(huán)或局部） 細(xì)胞免疫異常 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）,.,6,易累及腎臟的血管炎,顯微鏡下多動脈炎（MPA） Wegener肉芽腫 (WG) 結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN） 大動脈炎主腎動脈型 變應(yīng)性肉芽腫血管炎輕 超敏性血管炎少見 過敏性紫癜、SLE,.,7,病例舉例,病例1：老年男性發(fā)熱，水腫， 乏力， ARF,.,8,70歲老年男性 2月前起病 雙下肢水腫，皮膚青紫，發(fā)熱(抗生素?zé)o效)

3、 尿常規(guī)（-），腎功能正常 強(qiáng)的松40mg/日治療后緩解 1月前尿蛋白（），RBC（） 20天前Scr130160umol/L 10天前乏力、納差、消瘦、尿少 2天前大便失禁， Scr280umol/L,.,9,入院后繼續(xù)激素治療及對癥支持 日尿量400500ml 入院后第3天出現(xiàn)神志淡漠、四肢無力加重 喝水嗆咳、發(fā)音不清, 頸阻()，克氏征() 皮膚青紫，尿量進(jìn)一步減少 Scr559.4umol/L，鈉123.1mmol/L，鉀5.82 mmol/L，CO2結(jié)合力10.4 mmol/L 第6天昏迷，無尿，心律失常 第7天循環(huán)呼吸衰竭死亡,.,10,死后免疫及ANCA檢查結(jié)果回報,免疫檢查（-

4、） p-ANCA() 1:3.2 抗原 MPO（）6.01,.,11,腦解剖病理結(jié)果,右顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血（范圍4.0cmx3.5cm） 伴有血管炎，腦實(shí)質(zhì)未見出血 輕度腦水腫，腦神經(jīng)有退行性變伴較多淀粉樣小體形成 腦動脈（基底動脈環(huán)、大腦中后動脈）粥樣硬化（I-II級）,.,12,.,13,.,14,本案的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),對血管炎腎損害這類疾病的認(rèn)識不足 實(shí)驗(yàn)室查ANCA后等待結(jié)果所需的時間太長 對血管炎的治療力度不夠,.,15,血管炎的基本病理改變,血管纖維素樣壞死 炎性細(xì)胞浸潤 微動脈瘤 個別有肉芽腫病變,.,16,ANCA-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體,c-ANCAclassic,胞漿中呈顆粒樣的或

5、小團(tuán)塊狀的 p-ANCAperinuclear,核周的,.,17,相應(yīng)的抗原,PR3蛋白酶3WGcANCA MPO髓過氧化物酶MPA-pANCA CG組蛋白酶 LF乳鐵蛋白 BIP殺菌/通透性增加蛋白 HLE人白細(xì)胞彈力蛋白酶,.,18,.,19,.,20,血管炎的臨床表現(xiàn),發(fā)病率并不低 多系統(tǒng)損害 發(fā)熱, 乏力, 關(guān)節(jié)疼痛, 納差, 肌痛, 消瘦 皮膚改變 腎臟損害 肺損害：惟妙惟肖地模擬肺部感染和肺結(jié)核 神經(jīng)系統(tǒng)損害 內(nèi)臟缺血的表現(xiàn),.,21,血管炎的預(yù)后,皮膚血管炎預(yù)后良好 累及腎、心、肺的血管炎往往病情嚴(yán)重 引起急性腎功能衰竭者治療應(yīng)爭分奪秒 主要的治療藥物為糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的聯(lián)

6、合應(yīng)用,.,22,易引起腎臟損害的血管炎常見類型 結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN） 顯微鏡下動脈炎（MPA） Wegener肉芽腫 （WG） SLE 過敏性紫癜,.,23,顯微鏡下多動脈炎MPA,顯微鏡下多動脈炎（MPA）是累及微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈，伴有或不伴有中、小動脈受累的寡免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎，此類病人大多以血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性為主要特點(diǎn)，隨著糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療，已成為少數(shù)經(jīng)治療可大大改善其預(yù)后的腎臟病之一。,.,24,MPA的臨床表現(xiàn)及診斷,腎臟損害： 1、MPA約80%累及腎臟 2、臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎 3、病理類型為腎小球壞死性新月體病變

7、4、蛋白尿（10%的病人有NS） 5、鏡下血尿或肉眼血尿 6、數(shù)日或數(shù)周發(fā)展為少尿、無尿、ARF,.,25,MPA的腎外表現(xiàn),肺出血 發(fā)熱 關(guān)節(jié)痛，肌痛 消瘦 眼、耳、喉、皮膚改變 消化道出血 周圍神經(jīng)炎 腦出血,.,26,MPA的診斷,1、臨床上MPA表現(xiàn)多樣性，缺乏特征 2、pANCA陽性與MPA密切相關(guān) 3、腎組織活檢是診斷MPA的必備條件 MPA的診斷必須臨床、實(shí)驗(yàn)室，病理檢查 三方面結(jié)合，全面考慮，全面判斷。,.,27,MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照1994國際Chappel Hill 會議）,1、組織學(xué)檢查有動脈纖維素樣變性或壞 死，無肉芽腫病變 2、全身多個臟器受累，腎臟病變常見 壞死性腎

8、小球腎炎 3、排除其他類型的繼發(fā)性血管炎,.,28,MPA的病理改變（基本病變）,小型血管(如毛細(xì)血管，靜脈或小動脈)受累導(dǎo)致血管壁增厚，局灶節(jié)段壞死，增殖，硬化及微血栓形成；無肉芽形成。,.,29,MPA的病理改變（腎臟）,以腎小球環(huán)死性新月體病變?yōu)樘攸c(diǎn) 光鏡 局灶節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死（89%） 有新月體形成（92%） 診斷新月體腎炎（40%） 纖維素樣壞死性小動脈炎（1250%） 髓質(zhì)腎小管周圍毛細(xì)血管炎 腎小管間質(zhì)病變，炎細(xì)胞浸潤 免疫熒光，無免疫復(fù)合物發(fā)現(xiàn)或僅微量存在,.,30,ANCA與MPA,自1982年Davies首先發(fā)現(xiàn)，至今已證實(shí)ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷的特異指標(biāo)，

9、在MPA中ANCA的陽性率一般為75%，多為p-ANCA，其滴度變化與疾病活動性相關(guān)，但與其病理損害程度不相關(guān)。,.,31,MPA與PAN的鑒別診斷,此外，Goodpastues及WG有呼吸困難，咯血和貧血及腎損害，也是需要鑒別,.,32,Wegener 肉芽腫的特點(diǎn),全身小血管的肉芽腫性壞死性血管炎 主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系統(tǒng) 經(jīng)典型（鼻/鼻竇炎，肺部浸潤和壞死性腎小球腎炎）和局限型（局限于鼻/鼻竇） 常為c-ANCA（），PR3（） 胸片特征性改變?yōu)殡p側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)樣浸潤灶，常見空洞 活體組織檢查上下呼吸道有壞死性肉芽腫性病變，纖維素樣血管炎，灶性、節(jié)斷性或新月體腎炎,.,33,AN

10、CA檢測的指征,1、腎小球腎炎，尤其是急進(jìn)性腎小球腎炎 2、肺出血，尤其是肺腎綜合征 3、具有系統(tǒng)性特征的皮膚血管炎 4、多發(fā)肺結(jié)節(jié) 5、上呼吸道慢性破壞性疾病 6、長期鼻竇炎和中耳炎 7、聲門下氣管狹窄 8、多發(fā)性神經(jīng)炎和外周神經(jīng)病變 9、眼眶后腫物 （1999年 ANCA和血管炎的澳大利亞國際會議）,.,34,MPA的治療現(xiàn)狀,MPA可累及多個血管，在應(yīng)用免疫抑制劑前，預(yù)后較差 目前國際上尚無統(tǒng)一治療方案 糖皮質(zhì)激素加細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療可明顯提高生存率 治療分為初期誘導(dǎo)治療和鞏固維持治療,.,35,誘導(dǎo)緩解治療,MPA一般病情較重，當(dāng)腎活檢以急性病變?yōu)橹鳎?采用MP+CTX“雙沖擊治療”

11、MP(甲基強(qiáng)的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復(fù) CTX 1g/次，每月一次，累計6-8g 間歇期用強(qiáng)的松30-50mg/d 病情不太重的， 可用強(qiáng)的松 1mg/kg/d， 4-8周后減量 當(dāng)強(qiáng)的松治療10-14天時,口服CTX 2mg/kg/d共12周,.,36,維持階段的治療, MPA易于復(fù)發(fā)，因此其治療不宜過早停藥 可用硫唑嘌呤長期維持1-2年 或小劑量強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤,.,37,其他治療,血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時給予強(qiáng)的松和CTX 血漿吸附 特異性單克隆抗體(campath-1 H,CD4+細(xì)胞單抗) 選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍

12、悉 靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d） 終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽性不影響移植腎存活,.,38,治療中的注意事項(xiàng),治療中，動態(tài)觀察ANCA、MPO-ANCA滴度變化 動態(tài)觀察腎組織的病理變化，分析腎組織中炎細(xì)胞浸潤的種類、數(shù)量、增殖狀態(tài) 治療中不宜過早停藥，以免病情復(fù)發(fā)(有人治療5年后, 腎功穩(wěn)定, 尿檢正常，ANCA陰轉(zhuǎn)才逐漸停藥) 已進(jìn)行透析者，仍應(yīng)積極創(chuàng)造條件做腎活檢 腎活檢病變屬急性活動期，主張積極治療 腎活檢組織示腎小球硬化間質(zhì)纖維化，業(yè)已形成瘢 痕狹窄等慢性病變，“積極治療”則弊多利少。,.,39,病例二（會診1）,72歲的老年男性 因發(fā)熱、咳嗽1月于我院感染

13、科住院 入院后使用過丁胺卡拉抗感染 因尿量減少，血肌酐升高（180umol/l），尿中蛋白（），輕度貧血請第一次會診 會診意見：肺部感染，藥物性腎損害，結(jié)核、狼瘡待排，建議停用腎損藥物觀察,.,40,病例二（會診2）,血肌酐繼續(xù)升高請第二次會診 貧血加重，血肌酐250umol/l 尿量1000ml/d 免疫檢查（） 其間因發(fā)熱久治不愈，CT考慮有陳舊性結(jié)核而試行抗癆治療后，體溫降至正常 會診意見：肺結(jié)核，抗癆藥性腎損傷？建議調(diào)整抗癆方案，查ANCA排除小血管炎,.,41,病例二（會診3）,血肌酐進(jìn)行性升高請第三次會診 Hb80g/l，Scr600ummol/l，尿量尚可 p-ANCA(+), MPO(+) 會診考慮小血管炎轉(zhuǎn)我科治療,.,42,病例二（全科討論意見）,小血管炎診斷明確，以MPA可能性大 有行腎活檢的指針，但考慮到患者年齡大，血肌酐偏高，腎活檢有風(fēng)險 使用MP