1、2013-09-04 133336930首次疾病記錄案例特征1、一般信息：女性，31歲，河北，離婚，漢族，研究生文化，員工，非宗教。2、目前兵力狀況(1)原因：以事情順利渡邊杏為誘因。(2)疾?。?3歲，慢性病。(3)經(jīng)過特性：持續(xù)8年以上。(4)醫(yī)院外成果：據(jù)傳聞，沒有根據(jù)的情況被認為是損失。行為8年多，加重了近3個月，夜眠，產(chǎn)生行動沖動。3、否認過去的健康、藥物、食物過敏的歷史及輸血的歷史。個人沒有什么特別的，病前的性格：內(nèi)向，孤獨，朋友少，固執(zhí)，堅強。家族史：聲音。4、精神檢查：意識明確，方向力完整，接觸不良，檢查不合作。能誘導語言幻聽。松散的想法，荒謬的思維內(nèi)容可以誘導被害妄想癥，妄想

2、癥，不是血統(tǒng)的妄想，而是集中力，記憶力，智力，全部引導到正常。沒有自知之明，感情活動不協(xié)調(diào)，意志活動減少，行動沖動，安心不住院，在治療和護理方面合作渡邊杏。5、體檢：體溫36.4，脈搏96次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓125/85 mmhg，沒有心肺腹部檢查異常跡象。門診輔助檢查大體正常。6、風險評估：沖動行為風險評估16分，自殺一般風險評估2分。7、住院方式評價：該患者有嚴重精神障礙的診斷標準，沖動行為高風險，被害妄想癥，在醫(yī)院外威脅家人的情況，對自己的健康和他人有威脅的危險，非自愿住院。初步診斷：未分化精神分裂癥。(1)癥狀學準：有語言幻覺，思維松散，思維內(nèi)容荒謬離奇，會導致被害妄想、夸

3、張妄想和非血統(tǒng)妄想，情緒反應(yīng)不協(xié)調(diào)，意志活動顯著減少，有沖動的行為。(2)嚴重標準：社會功能明顯受損，不能正常工作或生活。(3)經(jīng)過標準：持續(xù)經(jīng)過8年以上。鑒別診斷：患者有情感障礙或過敏反應(yīng)等，需要在過去醫(yī)院外診斷“雙相情感障礙”，服用valproate鈉、碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑接受治療，但患者目前經(jīng)歷了無情緒高漲、煩躁不安或抑郁等癥狀，主要是臨床妄想狀態(tài)，事故的內(nèi)容荒唐、離奇的情緒反應(yīng)調(diào)整，因此可以排除躁郁癥的診斷。醫(yī)療計劃：1、注意精神和家庭，沖動傷害，防止丟失。加強基礎(chǔ)護理，保證食物進口。加強心理治療，防止幻聽和妄想控制下出現(xiàn)的沖動傷害行為。2、藥物治療方案：在醫(yī)院外接受了多種抗精神病藥治療

4、，藥物依從性差的olanzapine、zilaxikee等藥物有一定效果，不能持續(xù)服藥，狀態(tài)反復，考慮到現(xiàn)階段患者更為興奮，良性癥狀突出，這次入院后鎮(zhèn)靜效果強的olanzapine系統(tǒng)治療，olanzapine tablet 10mg3、心理治療和量表：為促進康復，1/1和5次/每周心理治療。每周5次簡要精神評價量表，護士觀察量表，攻擊危險評價量表，動態(tài)監(jiān)視病情。每周檢查一次藥物副作用量表，診斷使用藥物后的副作用。4、是否符合物理治療方案、康復治療及林爽途徑的輸入標準?；颊攥F(xiàn)在興奮，行動沖動，不合作治療，立即注射氟哌啶醇，注射5毫克肌肉，醫(yī)療上預防一次受傷或自殘行為，并通知家屬。痙攣性電擊治療

5、5次/周迅速控制癥狀?；颊叻暇穹至寻Y的林爽途徑入會標準，進入林爽途徑。5、預后：該患者以陽性癥狀為主，家族史陰性，家庭支持體系良好，沒有身體疾病，對預后有好處。但是患者沒有接受慢性病、藥物依從性、多種抗精神病藥治療，對預后不利。預計通過此次住院治療，最近的林爽癥狀將得到控制，長期療效取決于對藥物的敏感度和充分的裴珉姬治療。6、改善相關(guān)輔助檢查.等。真毛2013-09-04 15: 05病人仍不配合行動沖動、治療及護理，外出，說服無效，立即注射氟哌啶醇5毫克肌肉注射，一次醫(yī)療保護拘留，把拘留原因和目前的情況告訴家人，家人同意了。真毛2013-09-04 22: 31患者對興奮沖動、治療及護理

6、的不合作說服、醫(yī)學保護約束、5毫克氟哌啶醇注射，立即進行肌肉注射，調(diào)節(jié)興奮，觀察病情變化，定期釋放。真毛2013-09-05 11: 59 * * *副主任醫(yī)師會診記錄今天* *和副主任一起給患者看病，如果患者拒絕食物，只攝入少量粥，藥物會導致晚上睡覺，沒有不便。沒有兵力補充，精神檢查：意識明確，時間、地點、人物和自我導向性完整。年齡和樣子一致，說服進病房，換衣服，檢查身體，不合作。幾年前一個人的時候，可以聽到有人對自己說的話，有時在心里，通過耳朵可以聽到，男人或女人不知道，具體的內(nèi)容還記得很清楚，最近有一段時間沒有再出來了。說話楊怡恰當，語速快，語氣正常，思維松散，說話不符合主題，不能回答提

7、問，沒有演講的主題。會導致被害妄想或血統(tǒng)妄想和夸張妄想。在病房里覺得自己不安全，工作人員傷害了自己，認為和自己在一起的媽媽不是熟人，親生媽媽是高官，住在中南海家宅層，自己也很有能力，認為自己平安健康。據(jù)說這種情況存在一段時間，具體時間不能說清楚。草稿沒有導致概念、強迫觀念等。集中、記憶和智力沒有異常。沒有自知之明，否認自己有精神病，不想藥物治療。情緒不穩(wěn)定，情緒反應(yīng)與周圍環(huán)境和內(nèi)心的經(jīng)驗不協(xié)調(diào)，緊張、恐懼、對周圍環(huán)境的警惕，對妄想的說法沒有相應(yīng)的情感反應(yīng)。意志活動明顯減少，沒有對未來的具體計劃，不愿再工作，在醫(yī)院外有用刀割傷家人的行為，住院后不配合治療。體檢：體外循環(huán)沒有異常跡象。心電圖顯示正

8、常。胸部攝影很正常。* * *負責醫(yī)生會診后分析：患者31歲的年輕女性，慢性病，持續(xù)疾病8年以上，在主要醫(yī)院外聽到無根據(jù)的聲音，受害者，奇怪的行為，沖動的行為，這次精神檢查有過去的真實性和醫(yī)生，虛假的幻覺，松散的事故，過度妄想，損害妄想，損害妄想。目前林爽癥狀陽性癥狀及語音癥狀明顯。由于社會功能嚴重受損，無法工作和生活，根據(jù)患者的上述事例特征，參考ICD-10疾病分類名稱，同意診斷為未分化型精神分裂癥。鑒別診斷：該患者有被害妄想癥、夸張妄想癥、以及非理性妄想，應(yīng)區(qū)別于持續(xù)性妄想障礙，但該患者的妄想內(nèi)容荒謬離奇、不合邏輯。妄想內(nèi)容一般化，固定渡邊杏，不適合診斷持續(xù)性妄想障礙。治療：在醫(yī)院外接受了多種抗精神病藥治療，用藥依從性低，由于olanzapine、zilaketone等藥物有效，不能持續(xù)服藥，狀態(tài)反復，現(xiàn)階段患者同意選擇更興奮、陽性癥狀突出、此次入院后鎮(zhèn)靜效果更強的olanzapine系統(tǒng)，患者仍然興奮，不適于治療，短期內(nèi)。要接受再液治療，防止電解質(zhì)紊亂，監(jiān)視電解質(zhì)情況，以確?；颊呔芙^進食，患者正常出診量。預后：這個患者的家族史是陰性，沒有身體疾病，對預后有好處。但是用藥依從性低，沒有主見，經(jīng)過時間長，藥物治療效果不好，病前性格內(nèi)向，對預后不好。預計通過此次住院治療，最近的林爽癥狀將得到控制，長期療效取決于對藥物的敏感度和保持充分的治療。根據(jù)患者的沖動行為、患者的共同危險度評