1、1,呼出氣一氧化氮（FeNO）在臨床中的應(yīng)用,NO 內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子 合成由一系列酶調(diào)節(jié) NO 合成酶 呼出氣中的NO主要由支氣管壁上皮細胞生成 （過敏性）炎癥性氣道疾病往往伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關(guān),IFN-,NO,iNOS,STAT-1,(Homeostatic, source unknown),Corticosteroid-resistant mechanism,Soluble mediator,Asthma,Healthy,EMD/000585/00,3,FeNO是一種診斷和監(jiān)測炎癥性氣道疾病的重要標(biāo)志物,一氧化氮由人體自身產(chǎn)生，炎癥發(fā)生時升高 與嗜酸性粒細胞炎癥相關(guān) 對

2、FeNO研究的文獻已超過3000篇 所有主要的制藥公司在其呼吸道藥物臨床研究中進行FeNO檢測 美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(AAAAI)和過敏、哮喘和免疫學(xué)院(ACAAI)對ATS指南進行備案。歐洲呼吸協(xié)會(ERS)正在評估他們的指南和治療方案。,J Allergy Clin Immunol. 2011 Nov;128(5):927-34;,4,美國胸科學(xué)會(ATS)指南推薦:,推薦在嗜酸粒細胞性氣道炎癥診斷中使用FeNO 推薦在可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個體中使用FeNO檢測確定該個體對皮質(zhì)類固醇治療產(chǎn)生反應(yīng)的可能性,有癥狀的患者 不太可能對ICS治療有反應(yīng)； 考慮其他原因,有癥

3、狀患者可能對ICS治療有反應(yīng)， 檢查過敏原暴露,依據(jù)臨床判斷謹慎解釋；考慮試用ICS治療， 并監(jiān)測FeNO水平的變化,美國胸科學(xué)會指南關(guān)于FeNO的解讀：,EMD/000585/00,氣道炎癥疾病病理生理,NHLBI. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. No. 08-4051. 2007. Available at: /guidelines/asthma/asthgdln.pdf.,臨床癥狀,環(huán)境和遺傳因素,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)

4、性,可逆性的氣道阻塞,(FeNO),(肺功能測定),7,氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心 inflammation,哮喘,COPD,慢性咳嗽,氣道炎癥疾病的評估,癥狀 病史 肺功能,炎癥評估 有創(chuàng)： 支氣管粘膜活檢 支氣管肺泡灌洗 無創(chuàng)： 誘導(dǎo)痰 激發(fā)試驗 FeNO （直接的量化數(shù)據(jù)）,9,FeNO測定-氣道炎癥的量化指標(biāo),炎癥,FeNO,FeNO：直接量化 嗜酸性細胞氣道炎癥,10,FeNO 的臨床意義,在氣道炎癥患者診斷中的作用 鑒別診斷、處方參考 在哮喘管理中的作用 炎癥評估（潛在炎癥對氣道的損傷） 判斷患者 對ICS的反應(yīng)性、有效性 判斷患者使用ICS的 依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減

5、少急性發(fā)作，更好的經(jīng)濟效價比,11,FeNO在氣道炎癥患者評估診斷中的作用鑒別診斷處方參考,初診患者: (未經(jīng)ICS治療) FeNO可以鑒別炎癥的類型,吸煙患者的FeNO 水平偏低,ATS 指南 2011,FeNO Has a High Negative Predictive Value,Taylor J Breath Res 2012,低FeNO值的疑似患者，最后被確診為哮喘及對激素的反應(yīng)性的可能性很低,復(fù)診患者：FeNO可以反映炎癥是否得到控制,15,控制癥狀 炎癥被控制,哮喘管理指南目標(biāo)：控制癥狀，防止肺功能損害,Fractional exhaled nitric oxide and f

6、orced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,16,結(jié)果,6周后,治療組較對照組能有更好的FeNO水平降低, 同時肺功能的進一步改善,17,依據(jù)癥狀和正常FEV1來監(jiān)測哮喘控制可能會導(dǎo)致治療不夠，因為持續(xù)的氣道炎癥并不一定表現(xiàn)出癥狀或者肺功能降低。 FeNO測定用來監(jiān)測氣道隱性炎癥或許可以更好針對目標(biāo)和監(jiān)測抗炎治療 無癥狀患者的FeNO水平增高

7、和正發(fā)生哮喘的患者相似，以及相當(dāng)部分的哮喘控制患者FeNO水平和未控制哮喘的患者相似，提示無癥狀患者也有活動的嗜酸粒細胞氣道炎癥以及哮喘控制可能被破壞 小氣道的炎癥和重建或許是疾病變得難以控制的一個強烈預(yù)測因子，增加哮喘惡化的危險和嚴重致命的哮喘,Clinical aspects of using exhaled NO in asthma diagnosis and management. Ludviksdottir D, et al. Clin Respir J. 2012 Oct;6(4):193-207,FeNO在哮喘管理中的作用,炎癥評估,潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應(yīng)性、有效

8、性 判斷患者使用ICS的依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作，更好的經(jīng)濟效價比,隨訪患者,判斷ICS是否有效：與上次FeNO測定值比較,20,哮喘,Courtesy of Prof. J. de Jongste, NL,激素干預(yù),FeNO和嗜酸性炎癥有較好的相關(guān)性,“比起肺功能，支氣管擴張反應(yīng)，峰流速變化，或者激發(fā)試驗，F(xiàn)eNO 顯示可以更好預(yù)測對激素反應(yīng)的可能性,Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.,FeNO可以預(yù)測增加ICS治療劑量對難治性哮喘患者是否獲益,Perez de Llano et al.,

9、 ERJ, 2010,cut-off值30以下的病人,即便繼續(xù)增加即便是口服激素的用量,病人對其反應(yīng)的敏感度并不好,FeNO在哮喘管理中的作用,炎癥評估,潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應(yīng)性、有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟效價比,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012,依從性組,非依從性組,非依從性組有更高的FeNO值下降的空間,結(jié)論,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 1102110

10、8, Dec 1, 2012,在難治性哮喘病人中可以用FeNO指標(biāo)來判斷患者的ICS的依從性, 即便病人在緊遵醫(yī)囑的情況下,也可以使用FeNO值的變化而明確該病人對進一步增加藥物干預(yù)的敏感性是否良好, 辨別出患者對藥物的依從性有助于我們對病人進行個體化的治療,FeNO在哮喘管理中的作用,潛在炎癥對氣道的損傷 判斷ICS的反應(yīng)性,有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟效價比,隨訪患者,炎癥有活躍跡象：與上次FeNO測定值比較,隨訪患者,疾病可能失去控制：與上次FeNO測定值比較,29,預(yù)測哮喘復(fù)發(fā),FeNO在哮喘管理中的作用,潛在炎癥對氣道的損傷 判斷

11、ICS的反應(yīng)性、有效性 判斷患者使用ICS的依從性 預(yù)測哮喘的復(fù)發(fā)和惡化 減少急性發(fā)作,更好的經(jīng)濟效價比,31,FeNO 管理方法有效降低惡化率,75 50 15 0,Time, weeks,Exacerbations, n,Figures reprinted from The Lancet, 378, Powell et al, Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled tr

12、ial, 983-990, Copyright 2011, with permission from Elsevier. NNT, number needed to treat. Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.,Control group (n=109) FeNO group,0,5,10,15,20,25,900 800 700 600 500,Visit,Mean ICS dose, g/d,Control group (n=109) FeNO group (n=111),1,2,3,4,5,6,P=0.043,FeNO組惡化率為

13、25%，對照組惡化率為 41% (P=0.011) NNT=6; 每6個基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未惡化 與對照組(17%)相比，新生兒住院時間顯著減少(8%; P=0.046),更少的激素吸入,降低疾病的惡化,納庫侖呼氣分析儀,結(jié)果穩(wěn)定，重復(fù)性好，有利于數(shù)據(jù)比對 無創(chuàng) 7歲以上一般都可正確使用 操作簡便 計算機可記錄操作結(jié)果，便于歷史數(shù)據(jù)查詢 配套軟件可打印報告 穩(wěn)定性：=30ppb誤差+_10%,影響FeNO的因素,+,-,氣道感染 (鼻病毒) 過敏性鼻炎 過敏性疾病 富氮食物 支氣管擴張劑,肺功能測定 囊性纖維化 纖毛運動障礙 肺動脈高壓 支氣管痙攣,運動 酒精 吸煙 ICS治療,測定前1小時避開影響因素,35,總結(jié)-FeNO作為氣道炎癥的生物標(biāo)記物,在氣道炎癥患者診斷中的作用