1、.,1,第九章 腫瘤病人的護理,.,2,學習目標,理解腫瘤的定義、病理生理、分類與分期 理解病因及發(fā)病機制 了解輔助檢查 掌握處理原則 掌握護理措施,.,3,腫瘤tumor-概念,腫瘤是機體中正常細胞在不同始動與促進因素長期作用下,引起細胞遺傳物質基因表達失常，細胞異常增生與分化所形成的新生物。 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受機體生理調節(jié)正常生長，而是破壞正常組織與器官。,.,4,腫瘤分類,良性腫瘤稱為瘤 上皮組織 間葉組織 腫瘤分類 惡性腫瘤 神經組織 淋巴造血 交界性腫瘤 其它,.,5,腫瘤特點,良性腫瘤：分化成熟；生長緩慢，膨脹性生長，有完整包膜 惡性腫瘤：分化不成熟；

2、生長快，浸潤性生長，腫瘤沿組織間隙、神經纖維間隙或毛細淋巴管擴展，境界不清,.,6,生 長 方 式,膨脹性生長 外生性生長,浸潤性生長,.,7,.,8,良性腫瘤,惡性腫瘤,.,9,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程,癌前期,原位癌,浸潤癌,.,10,腫瘤病理-分級,根據(jù)腫瘤細胞和組織分化程度、異形程度、核分裂像等分級，可表明腫瘤的惡性程度，為臨床治療及預后提供依據(jù) G-組織病理學分級 GX：不能判定分化程度 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 （未分化）,.,11,轉 移,直接蔓延：腫瘤細胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴散生長,.,12,瀑布式轉移 淋巴道轉移： 跳躍式轉移 門脈系統(tǒng) 肝 血道轉移： 腔靜

3、脈系統(tǒng) 肺 椎靜脈系統(tǒng) 骨 種植轉移,轉移：腫瘤細胞從原發(fā)部位侵入血管、淋巴管或體腔，被帶到它處生長，形成與原發(fā)腫瘤同種類型的腫瘤，這個過程稱為轉移,.,13,種植性轉移,肝癌血道轉移,.,14,分期-國際抗癌聯(lián)盟（UICC）,分期目的： 制定合理治療方案 正確評價治療效果 判斷預后 有利于交流,TNM分期（CTNM/PTNM ） T(tumor)：原發(fā)腫瘤 N(node) ：區(qū)域淋巴結 M(metastasis) ：遠處 轉移,.,15,T：To：原發(fā)癌癌未查出。 Tis：原位癌（非浸潤性a及未查到腫塊的paget病）. T腫瘤直徑cm T2 腫瘤直徑cm 5cm T3 腫瘤直徑cm，炎性乳

4、a亦屬之。 T4 腫瘤大小不計，但侵及皮膚及胸壁。 N：N0同側腋窩無腫在淋巴結。 N1同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動。 N2同側腋窩腫大淋巴結，彼此融合，與周圍組織粘連 N3 有同側胸骨癌淋巴結轉移。 ：M0無遠處轉移。 M1有鎖骨上淋巴結或遠處轉移。,.,16,根據(jù)以上情況進行組合,可把乳a分為以下各期: 0 期: TisN0M0; 一期: T1N0M0 二期: T 0-1 N 1M0 , T2 N0-1M 0 , T3N0M0 三期: T0-2N2M0, T3N1-2M0, T4任何N M0, 任何T N3M0 四期: 包括M1的任何T N,.,17,珍 愛 生 命,王均瑤（腸癌）,趙麗

5、蓉（肺癌）,陳曉旭,叢飛,付彪,高秀敏,梅艷芳,梅艷芳,羅京,叢飛（胃癌）,.,18,腫瘤發(fā)病率增加的原因,隨著醫(yī)學的發(fā)展，過去許多威脅人類健康的急性傳染病等已得到控制，心血管和癌癥等目前尚無十分有效方法的疾病日趨突出 環(huán)境致癌物增多 ，80的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關 生活壓力 人口老齡化 腫瘤診斷水平的提高,.,19,病因（未完全了解）,化學因素 外界因素 物理因素 病因 （ 致癌因素） 生物因素 不良生活方式 癌前期疾病史 內在因素 遺傳因素 （促癌因素）免疫因素 營養(yǎng)因素 內分泌因素 心理、社會因素,.,20,腫瘤的發(fā)病機制,環(huán)境因素 激活促癌基因 體細胞基因組突 惡性 變遺傳因素 腫瘤

6、滅活抑癌基因,.,21,臨床表現(xiàn),決定于腫瘤性質、發(fā)生組織、所在部位以及發(fā)展程度。一般早期多無明顯癥狀。其共同特點主要分為兩大部分： 局部表現(xiàn)：腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻 、轉移癥狀 全身癥狀,.,22,腫塊 疼痛 梗阻 潰瘍 出血 浸潤與轉移癥狀,局部表現(xiàn),.,23,肝癌并腹水,.,24,全身癥狀,良性腫瘤：多無全身癥狀 惡性腫瘤：發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、乏力及惡液質等。 特殊部位的腫瘤： 嗜鉻細胞瘤 高血壓 甲狀旁腺瘤 骨質改變 顱內腫瘤 顱內高 壓、神經定位癥狀,.,25,診斷,年齡： 兒童 胚胎性腫瘤、白血病 青少年 肉瘤 中年以上 癌 病程： 良性者：病程長，伴出血、感染或惡變者,

7、病程短 惡性者：病程短,.,26,診 斷-過去史,家族史或遺傳史：胃癌、大腸癌、乳腺癌等 癌前期病變史或相關疾患史： 乙肝 肝癌 EB病毒感染 鼻咽癌 萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉 胃癌 口腔黏膜白斑 癌 個人史：吸煙、飲酒、飲食習慣或職業(yè)接觸與暴露,.,27,體格檢查,全身檢查： 局部檢查： 腫塊：部位、大小、外形、質地、邊界、活動度、表面溫度等 區(qū)域淋巴結和轉移灶的檢查,.,28,實驗室檢查,常規(guī)化驗：血、尿、糞常規(guī)，血沉 腫瘤標記物檢測：由腫瘤組織自身產生可反映腫瘤存在和生長的一類生化物質?？煞譃榈鞍最?、糖類、酶類、和激素類腫瘤標記物。,.,29,實驗室檢查-腫瘤標志物,蛋白類腫瘤標志物

8、甲胎蛋白（AFP） 肝癌、胚胎腫瘤 癌胚抗原（CEA） 胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌等,.,30,實驗室檢查-腫瘤標志物,糖類腫瘤標志物 CA-199 胰腺癌 CA-125 卵巢癌 CA-153 乳腺癌 酶類腫瘤標記物 酸性磷酸酶 前列腺癌（PSA） 堿性磷酸酶 肝癌、骨肉瘤或骨轉移癌 乳酸脫氫酶 肝癌、淋巴瘤,.,31,實驗室檢查-腫瘤標志物,激素類腫瘤標記物 絨毛膜促性腺激素 絨毛膜上皮癌 抗利尿激素 垂體腫瘤 生長激素 胰島素 胰島細胞瘤,.,32,實驗室檢查,流式細胞儀：了解腫瘤細胞的分化，判斷惡性程度，推測預后。 基因診斷：PCR技術,.,33,影像學檢查,超聲顯像：判斷囊性與實性 乳腺

9、X線片-鉬靶 正電子發(fā)射計算機斷層（PET）：功能顯像，反映組織對葡萄糖（18F-FDG）的利用率,.,34,右上肺鱗狀細胞癌,影像學檢查-X線,.,35,女性,41歲,發(fā)現(xiàn)乳腺包塊2年,.,36,鉬靶X線,.,37,食管中段長約5cm呈鼠尾樣狹窄；黏膜中段；失去正常管腔形態(tài)；狹窄以上擴張,食 管 中 下 段 浸 潤 癌,.,38,.,39,右肺鱗狀細胞癌: 肺窗示右上肺結節(jié),呈典型毛刺征,影像學檢查-CT,.,40,影像學檢查-MRI,膠質瘤:側腦室旁占位,側腦室明顯受壓移位,.,41,影像學檢查-MRI,膠質瘤:T1增強示腫塊花環(huán)樣強化,MRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象,.,42,肺癌椎體

10、轉移:C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓.,影像學檢查-MRI,.,43,內鏡檢查 病理學檢查： 腫瘤診斷的金標準 體液自然脫落細胞 細胞學檢查: 黏膜細胞 細針穿刺涂片 病理組織學檢查,.,44,治 療,良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術切除為主，惡性腫瘤以綜合治療為主。不同分期的治療原則不同 1、手術治療：預防性手術、診斷性手術、根治手術、擴大根治術、姑息手術、對癥手術、減瘤手術、激光手術切割或氣化治療，超聲手術切割、冷凍手術等。 2、化學療法 3、放射療法： 4、生物治療：免疫治療、基因治療 5、中醫(yī)中藥治療 6、其他：內分泌治療、心理治療等,.,45,手術,根治手術:包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部

11、,連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結整塊切除,1894年 乳腺癌根治術 Halsted 將整個患病乳腺,連同腫瘤周圍至少5CM寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結整塊切除,.,46,手術,擴大根治術:在根治術的基礎上適當切除附近器官及區(qū)域淋巴結 姑息或減癥手術:減輕癥狀,改善生活質量,.,47,手術治療發(fā)展前沿,激光手術切割或激光氣化治療，快速簡便，出血少，對正常組織損傷少。多用于頭面部。 超聲手術切割：出血少、損傷少的特點，用于顱內腫瘤、肝葉切除 液氮冷凍：冷凍后降溫的原理，刺入冷凍和接觸冷凍等方式，腦腫瘤、血管瘤，具有出血少、安全、組織反應較輕的特點。,.,4

12、8,化療,目的：防止腫瘤復發(fā)和轉移 化療可治愈的腫瘤（治愈率30%） 淋巴瘤、精原細胞瘤、絨毛膜上皮癌、腎母細胞瘤、神經母細胞瘤、急性淋巴細胞白血病,.,49,靜止期,藥物分類二 1)細胞毒素類藥物：環(huán)磷酰胺 2)抗代謝類藥：5-氟尿嘧啶；甲氨蝶呤；阿糖胞苷 3)抗生素類：絲裂霉素；博來霉素；阿霉素；放線菌素D 4)生物堿類：長春新堿 5)激素類：黃體酮；乙烯雌酚 6)其他：順鉑；紫杉醇,藥物分類一 1、細胞周期特異性 2、細胞周期非特異性,.,50,化療的方式,誘導化療（induction chemotherapy）是指手術或放療前進行的化療，又稱為新輔助化療 初始化療 輔助化療 是在術后(

13、或術中)進行的,.,51,化療的給藥途徑和方法,靜脈滴注、注射、口服、肌內注射、腔內注射或動脈內注射等。 介入治療： 通過動脈插管性局部動脈化療灌注栓塞 經皮動脈插管配合皮下切口植入導管藥盒系統(tǒng)進行長期灌注、栓塞化療，肝癌、肺癌應用多 大劑量沖擊療法；中劑量尖端療法；小劑量維持療法 短片（化療前準備）,.,52,化療的副作用,骨髓抑制 消化道反應 毛發(fā)脫落 腎毒性反應 血尿 短片1 短片2,皮膚反應 免疫功能下降 靜脈炎 滲出血管，局部組織變 性、壞死,.,53,放 療（局部治療）,放療的目的：抑制惡性腫瘤的生長、繁殖和擴散，從而達到治療惡性腫瘤的目的。 腫瘤對放射線的敏感性分為三類 1)高度

14、敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤 2)中度敏感：鱗狀上皮癌及一部分未分化癌 3)低度敏感：腺癌、軟組織及骨肉瘤,.,54,內照射（后裝）,外照射（直線加速器）,.,55,放療的副作用,骨髓抑制 皮膚粘膜改變 胃腸道反應 疲勞 脫發(fā),.,56,生物治療 免疫治療； 基因治療：分子靶向治療是根據(jù)惡性腫瘤演進的相應機制進行針對分子事件的干預阻斷與治療。如制備各種抗體。分子靶向治療與化療聯(lián)合效果更為明顯。,內分泌治療 中醫(yī)中藥治療 心理治療,.,57,預防-1/3 can be prevented,1/3 cured, 1/3 relieved,病因學預防,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,提高生活質量、生存期,去除環(huán)境

15、中致癌劑、改善不良生活方式、飲食習慣,普查、高危人群監(jiān)測，提高早期診斷能力,合理綜合治療、康復治療、止痛,.,58,護理評估 1.健康史 2.身體狀況 3.實驗室及其他檢查 4.治療與效果 5.心理社會狀況,予人玫瑰 手留余香,.,59,男性病人，60歲。因黃疸、腹痛40天入院。病人述說40天來，鞏膜、皮膚發(fā)黃；持續(xù)腹痛，牽涉至腰背，不敢平臥，夜間不能入睡，痛苦難忍。患病以來常惡心，不思飲食。臨床診斷：胰頭癌（晚期）。查體：體重45kg；體形消瘦，面容憔悴，精神萎靡，表情痛苦，皮膚粘膜黃染；取坐位，彎腰弓背。請?zhí)岢鲈摬∪四壳暗膬蓷l主要護理診斷及相應護理措施。,.,60,女性病人，38歲，新聞記

16、者。因乳房腫塊入院。當病人得知患乳癌和需要手術治療時，表現(xiàn)為心情緊張，坐臥不安，多愁、失眠、不思飲食和暗自流淚。近日疲勞感重，脈搏較以往增快。與其交談時，訴說“想的很多，擔心治療效果、孩子沒人照顧，想調換工作崗位等”。請?zhí)岢鲈摬∪四壳爸饕淖o理診斷和相應護理措施。,.,61,【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】 恐懼/焦慮 知識缺乏： 疼痛 營養(yǎng)失調：低于機體的需要量 體液不足 睡眠形態(tài)紊亂 自我形象紊亂 潛在并發(fā)癥：出血、感染、器官功能障礙、骨髓抑制、口腔潰瘍、靜脈炎等疾病自身并發(fā)癥、放療或化療的并發(fā)癥、手術治療的并發(fā)癥,.,62,【護理措施】,（一）一般護理 心理護理 營養(yǎng)支持 術前；術后；化療和

17、放療 疼痛護理 講述各種止痛方法；尤其是WHO的三級階梯止痛方案。（給藥要點：口服、按時、按階梯、個體化給藥） （二）手術治療的護理：術后自我形象紊亂的問題 （三）放療的不良反應及護理：疲乏；皮膚粘膜；器官 （四）化學療法的護理,.,63,快樂進餐是關鍵！,飲食清淡易消化，避免吃辛辣刺激的食物 要選擇富有營養(yǎng)的高熱量 （如蛋、奶、魚、瘦肉、豆 制品等）、高維生素（新 鮮的水果和蔬菜）的食品 食物注意色、香、味，以增加食欲,.,64,放療前 保護好放射野劃線,不能任意涂改以保證治療準確無誤 如模糊不清，需由原醫(yī)師重新描畫,.,65,應對放療帶來的疲勞,每晚至少睡眠8小時，日間午睡 輕度鍛煉，如晨

18、晚間散步,.,66,護理好放射野的皮膚,避免局部刺激，穿寬松、柔軟、吸濕性強的衣物。 保持局部放射野皮膚清潔干燥，放射野內禁貼膠布，禁涂刺激性藥物，皮膚清洗時使用中性肥皂。 避免放射野的皮膚在陽光下暴曬和冷熱刺激 避免撓抓放射野內的皮膚，不要揭翹起的痂皮以避免局部破潰甚至合并感染。,.,67,發(fā)生放射性肺炎別驚慌,放射性肺炎是比較常見的化療并發(fā)癥，是可以治愈的。 請及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑應用抗生素或激素。,.,68,化療常見毒性反應的護理,組織壞死的預防及護理 胃腸道反應的護理 骨髓抑制的護理 腎毒性反應的護理 口腔粘膜反應的護理 皮膚反應的護理 脫發(fā)的護理,.,69,組織壞死的預防,選擇合適靜脈，

19、正確地選擇靜脈，有計劃地使用靜脈，應盡量避開腕部近關節(jié)處的靜脈，防止針頭因活動而脫出血管，同時盡量選擇較粗直或前臂的靜脈。防止化療藥物外滲的關鍵是靜脈穿刺的準確性， 在化療藥物使用前先推注生理鹽水或其他 無刺激藥物，病人無自覺癥狀后應用化療藥物 對于惡病質患者長期用藥，血管充盈差，應主張頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導管應用，可減少化療藥物外滲及靜脈炎,.,70,加強責任心，多巡視?；熕幬锿鉂B的首發(fā)癥狀是輸液部位疼痛，因此護理人員應經常檢查巡視化療患者，及時注意觀察靜脈輸液部位有無疼痛、腫脹癥狀，及早發(fā)現(xiàn)化療藥物的外滲，及時做有效處理。,.,71,發(fā)現(xiàn)藥物外滲后，立即停止化療藥液的注入，

20、保留針頭強力回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭。注入解毒藥 根據(jù)病人的評估結果，局部用2%的普魯卡因加地塞米松或者生理鹽水在穿刺部位和腫脹范圍做環(huán)形及點狀封閉。既可以稀釋外滲的藥液和阻止藥液的擴散，又可以止痛，封閉液的量可以根據(jù)需要配制 外滲24小時可以局部給予冷濕敷以減輕疼痛和預防組織壞死，可以使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散。 嚴禁熱敷 抬高患肢，減輕因藥液外滲而引起的肢體腫脹。發(fā)現(xiàn)藥物外滲，避免患處的局部受壓，外滲局部腫脹嚴重時，可用33%50%硫酸鎂濕敷，如果藥物外滲后局部有破潰、 感染時，應報告醫(yī)生及時給予清創(chuàng)換藥等處理。 短片,.,72,例：患者，男，42歲，診斷:惡性淋巴瘤。在化

21、療過程中用氮芥，左踝處滲出，家屬發(fā)現(xiàn)后自做主張給熱敷后引起局部壞死，經用冷敷及0.5%普魯卡因封閉后壞死面積縮小，5天后愈合。,.,73,保護血管很重要！,如在輸注化療藥的過程中感覺穿刺點疼痛或腫脹等其它不適，請及時呼叫護士。 向您推薦安全先進的治療手段 (見下圖),經外周靜脈中心靜脈置管技術,.,74,胃腸道反應,表現(xiàn) 惡心、嘔吐、食欲減退,護理 止吐藥物 漱口 腸外營養(yǎng) 真菌感染時,.,75,保護自己, 預防感染,多數(shù)化療藥物及放療會引起骨髓造血功能的暫時抑制,因此在圍化療期應有意識的做好自我防護: 定期復查血常規(guī) 可預防性戴上口罩 盡量減少到人員集中的地方 保持房間清潔衛(wèi)生，空氣清新。每

22、日通風兩次，每次不少于30分鐘 謝絕過多的親友探視。溫濕度要適宜，冬季要保暖，夏季要降溫，濕度要保持在50%-60%之間,.,76,大量飲水,保護腎臟功能！,放化療期間均需大量飲水，每天飲水2000-4000ml 水化尿液，防止尿酸形成 加快排毒素，減少對腎臟的損害,.,77,保持口腔衛(wèi)生,保護口腔粘膜！,每天用軟毛刷刷牙兩次 進食后用溫開水或堿性漱口水漱口 如有口腔粘膜糜爛時可用復方漱口液漱口,.,78,有的化療藥物(如氟脲嘧啶等)在使用后，患者的皮膚在一定時間內會對曝曬日光顯得敏感，使皮膚色澤明顯加深，因而，在用此類藥物時不宜多曬陽光。,減少過度曝曬, 防止皮膚過敏,.,79,學會自我點綴

23、,坦然面對脫發(fā),脫發(fā)只是暫時的 選擇適合自己的各種假發(fā) 學習使用絲巾美化自己,.,80,放松自己 笑對放化療,.,81,健康教育,保持心情舒暢 注意營養(yǎng) 功能鍛煉 提高自理能力與自我保護意識 繼續(xù)治療 定期復查 加強門診隨訪和通訊隨訪 動員社會支持系統(tǒng)的力量,.,82,常見的癌變警示信號,局部腫塊或變厚(如乳房等) 消化不良，進食后上腹部飽脹感 吞咽食物時胸骨后不適感或哽咽感 反復咳嗽或聲音嘶啞 耳鳴、聽力減退、鼻咽分泌物帶血 月經期外或絕經期后的不規(guī)則陰道出血，特別是接觸性出血 大便潛血、便血、血尿 久治不愈的潰瘍 黑痣、疣短期內增大、色澤加深、脫毛、癢、破潰等。 原因不明的體重減輕,.,8

24、3,1.惡性腫瘤常見的轉移途徑不包括 A直接蔓延 B 淋巴轉移 C 神經轉移 D 血行轉移 E 種植轉移 2.腫瘤TNM分期法中T代表 A 淋巴結 B 原發(fā)腫瘤 C 肺轉移 D 肝轉移 E 腦轉移,.,84,3.診斷腫瘤最可靠的檢查是 A 實驗室檢查 B X線檢查 C 超聲波檢查 D 核素檢查 E 病理學檢查 4.腫瘤病人化療或放療期間，最主要的觀察項目是 A 脫發(fā)程度 B 食欲情況 C 皮膚損害 D 血常規(guī) E 惡心、嘔吐,.,85,5.用嗎啡鎮(zhèn)痛時，要觀察的主要副作用是 A 惡心嘔吐 B 血壓下降 C 心率減慢 D 喉頭痙攣 E 呼吸抑制 6.確診腫瘤最可靠的檢查方法是 A B超 B CT C 磁共振成像（MRI） D 內鏡 E 病理檢查 7.符合惡性腫瘤局部表現(xiàn)的是 A.活動度好