1、急診預(yù)檢分診管理,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓急診科 黃 萍,急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一 急診患者的特點(diǎn)：人數(shù)沒有計(jì)劃性，病情沒有預(yù)見性 急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問題,一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，“急診擁擠”：80 患者是“非急診患者”,擁擠的急診,建立有效可行的分檢系統(tǒng),分檢是急診醫(yī)學(xué)特色之一,分診的發(fā)展經(jīng)過,Triage（分診） 原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀(jì)時(shí)用于羊毛分類和咖啡分類上。 法國戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)軍醫(yī)拉雷最早運(yùn)用傷勢(shì)分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。 美國內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場(chǎng)上作為傷患損傷程度的分類。 二次

2、世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場(chǎng)上的傷兵處理。,最早于急診室實(shí)施分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診； 最早由護(hù)理人員擔(dān)任分診是于1964年的美國紐約醫(yī)院。 80年代起，分診被列入醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證必須具備的服務(wù)內(nèi)容。 不同地區(qū)的名稱：分診 / 分流 / 檢傷分類,分診的發(fā)展經(jīng)過,國外急診分診概況,定義：預(yù)檢系統(tǒng)就是通過使用預(yù)檢標(biāo)尺快速地對(duì) 患者進(jìn)行分類挑選的基礎(chǔ)框架。該系統(tǒng)的 核心是“4個(gè)正確”：正確的時(shí)間，正確的 地點(diǎn)，給正確的患者正確的醫(yī)療護(hù)理。,參考文獻(xiàn)： Christopher M, Paula T, Nicki G, et

3、 al. Five - level triage: a report from the ACEP/ ENA five -level triage task force J . J Emerg Nurs, 2005, 31: 39- 50.,分 診,以科學(xué)的方法做依據(jù)，以病人的主客觀資料，來評(píng)估病人病情危急程度，決定病患就診的優(yōu)先秩序，使急診患者可在最短時(shí)間內(nèi)獲得正確且迅速的醫(yī)療照顧和護(hù)理，因而達(dá)到降低病患死亡率，增強(qiáng)急診之效率。,不同的國家和地區(qū)，都可依照其醫(yī)療水平對(duì)疾病嚴(yán)重程度的判定觀點(diǎn)，而設(shè)計(jì)出屬于自己國情和需要的預(yù)檢分診系統(tǒng)。,國外急診分診概況,功能目的： 對(duì)急診的患者給予個(gè)性化處理；

4、對(duì)患者的癥狀、體征給予快速的評(píng)估； 對(duì)急診患者在迅速得到醫(yī)療救助的同時(shí)，進(jìn)行病情分類； 對(duì)應(yīng)優(yōu)先處理的患者首先進(jìn)行救治； 決定在院治療的最佳區(qū)域； 讓不同能力的醫(yī)護(hù)人員照護(hù)不同嚴(yán)重度的患者； 調(diào)整急診患者的診療節(jié)奏； 減輕患者的焦慮程度； 減少確實(shí)需要醫(yī)療救治患者的等候時(shí)間； 給予患者及家屬醫(yī)療咨詢； 特殊疾病團(tuán)隊(duì)照護(hù)的啟動(dòng)者； 對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療資源和醫(yī)療空間進(jìn)行最合理的配置,5級(jí)國際預(yù)檢系統(tǒng)： 美國使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)，用獨(dú)特的方法將敏度分級(jí)與資源使用相結(jié)合，預(yù)檢不足的發(fā)生率較低； 澳大利亞使用的澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(ATS)，它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時(shí)間而將其分為：立即-需復(fù)蘇、危急-1

5、0min、緊急-30min、亞緊急-1h 和不緊急-2h5個(gè)級(jí)別。 加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺(CTAS)是根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分需復(fù)蘇(級(jí)別1)、緊急(級(jí)別23)、非緊急(級(jí)別45)5個(gè)級(jí)別來進(jìn)行救治。 英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester Triage System，MTS） 香港醫(yī)院管理局所采用的五級(jí)分流制度 本質(zhì)：根據(jù)患者病情的輕重緩急分類,突出重危患者優(yōu)先就診的特點(diǎn)。,國外急診分診概況,患者病情輕重緩急分5類,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),

6、510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,60分鐘予急診處理,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有致命危險(xiǎn)危重者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,120分鐘，可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況 適當(dāng)延時(shí)給予診治,國內(nèi)急診分診概況,我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作，缺乏統(tǒng)一 的分診標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進(jìn)行分診； 先預(yù)檢，后掛號(hào)，做到一問、二看、三檢查、四分診； 急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實(shí)施“先搶救后 掛號(hào),先搶救后付費(fèi)”的制度； 06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4

7、類病情制 定了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施至今，取得了較好的效果。,國內(nèi)急診分診概況,童靜等在臺(tái)風(fēng)“桑美”所致群體傷的救護(hù)中采用“救治時(shí)間窗”新的分診模式, 提出按“救治時(shí)間窗”模式實(shí)施分診是群體傷中危重癥病人實(shí)施及救治的關(guān)鍵之一 金靜芬等在2001年3月起開發(fā)了一套適合國內(nèi)急診流程、急診分診管理的軟件系統(tǒng) 翟曉勤在明基醫(yī)院用檢傷分類級(jí)別界定急診搶救病人,有利于提高護(hù)士分診準(zhǔn)確率, 提高病人對(duì)急診工作的滿意度。,分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行分診, 除對(duì)十分危急的病人開放綠色通道外, 并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重緩急, 沒有制定詳細(xì)的分診分級(jí)量表或分診工具, 對(duì)急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,

8、 存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),參考文獻(xiàn)：李春盛, 李寧. 大型綜合醫(yī)院急診科運(yùn)用ABC模式的實(shí)踐 J . 中華醫(yī)院管理雜志, 2010, 18( 9) : 559 -611.,國內(nèi)急診分診缺乏標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢系統(tǒng),預(yù)檢工作的有效運(yùn)行包含： 預(yù)檢評(píng)估方法的選擇 預(yù)檢系統(tǒng)的設(shè)立 有能力的預(yù)檢護(hù)士配備 其中高效預(yù)檢系統(tǒng)的設(shè)置至關(guān)重要!,參考文獻(xiàn)：陳蘭 急診預(yù)檢分診的研究現(xiàn)狀 護(hù)理研究 2011.25（9）：2259-2261,預(yù)檢分診系統(tǒng)的建立,第一眼-立即的視診 生命征象/(感染管控)* 病患主訴 使用首要調(diào)節(jié)變數(shù) -生理身體評(píng)估 疼痛評(píng)估-十分量表 受傷機(jī)制 次要調(diào)節(jié)變數(shù) 決定檢傷分級(jí),再次評(píng)估,Critic

9、al Look,Vital signs/ Infection Control,Presenting Complaints,1st modifiers/ Pain scale/ MOI,檢傷過程,分診系統(tǒng)應(yīng)具備的要素,要能快速檢視病人 要能反映疾病的急迫及嚴(yán)重性 要有可信度和準(zhǔn)確性 各分級(jí)定義簡(jiǎn)單清楚 要能使用不同病患及不同年齡層的病人 分診系統(tǒng)必須是動(dòng)態(tài)的 必須盡量結(jié)合信息系統(tǒng),檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),一、檢傷分類的主要依據(jù) 1、生命征象：血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、體溫 2、主訴內(nèi)容：胸痛、腹痛等 3、不適及疼痛的程度,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),二、檢傷分類的輔助依據(jù) 1、年齡：老年人及兒童要留意 2、慢

10、性疾?。禾悄虿　⒏斡不?3、特殊重大疾?。汗谛牟?、急性中風(fēng)等,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),三、檢傷分類的等級(jí) 常用的檢傷分類等級(jí)包括3級(jí)、4級(jí)或5級(jí)，不一定都要相同，因由急診的就診量及急診的醫(yī)療人力資源來決定。,分流指引,香港：,級(jí)-病情危重足以致命，立即診治 級(jí)-病情轉(zhuǎn)?？梢灾旅?，15分鐘內(nèi)處理 級(jí)-病情嚴(yán)重需盡快處理，30分鐘內(nèi)處理 級(jí)-病情穩(wěn)定可等待處理，90分鐘內(nèi)處理 級(jí)-病情穩(wěn)定癥狀輕微，需長時(shí)間等候約180分鐘,候診時(shí)間,分診標(biāo)準(zhǔn),臺(tái)灣：2010年，仿加拿大檢傷分級(jí)制度CTAS，由四級(jí)分類 改為五級(jí)分類TTAS。,第一級(jí) 復(fù)蘇急救(RESUSCITATION) 第二級(jí) 危急(EMERGE

11、NT) 第三級(jí) 緊急(URGENT) 第四級(jí) 次緊急(LESS URGENT) 第五級(jí) 非緊急(NOT URGENT),制定五級(jí)急診檢傷分級(jí)的原因,世界趨勢(shì) 改善病人照顧 發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，提升檢傷過程的一致性及信、效度,衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）,我院預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn),28,檢傷時(shí)選擇最適當(dāng)?shù)闹髟V,TTAS分為非外傷和外傷兩大系統(tǒng)：,非外傷系統(tǒng)分14大類，共132個(gè)主訴。 外傷系統(tǒng)分15大類，共47個(gè)主訴。,TTAS的修訂與國內(nèi)本土化,2020/7/10,30,使用調(diào)節(jié)變數(shù),呼吸窘迫 - Airway - Breathing 血行動(dòng)力 - Circulation 意識(shí)程度 - Disabilit

12、y 體溫 疼痛程度 受傷機(jī)制 (外傷病患使用),調(diào)節(jié)變數(shù) 1-呼吸窘迫,調(diào)節(jié)變數(shù) 2-血行動(dòng)力,調(diào)節(jié)變數(shù) 3-意識(shí)程度,調(diào)節(jié)變數(shù) 4-體溫,體溫絕對(duì)值 (檢傷第一級(jí))41C 或 32 C,調(diào)節(jié)變數(shù) 5-疼痛嚴(yán)重度,疼痛量表(使用十分量表 ) 分中樞和周邊,調(diào)節(jié)變數(shù) 6-受傷機(jī)制,因高危險(xiǎn)性受傷機(jī)轉(zhuǎn)引起的創(chuàng)傷直接判定為檢傷 2級(jí) 低危險(xiǎn)性受傷機(jī)轉(zhuǎn)需和其它判定條件一起評(píng)估,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),四、分診護(hù)士的基本條件（一）,必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗(yàn)。（衛(wèi)生部要求） 具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓(xùn)練課程，及在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)系并擔(dān)任分診工作。如高級(jí)心臟生命支持術(shù)(ACL

13、S)、兒童高級(jí)生命支持術(shù)(PALS)、創(chuàng)傷救命術(shù)、急診護(hù)理課程等。 熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。 熟知醫(yī)院、部門的指引。,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),四、分診護(hù)士的基本條件（二） 1、要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 2、要具備識(shí)別危險(xiǎn)的能力 3、要具備眼觀四面、耳聽八方的能力 4、要具有良好的溝通能力 5、要具備調(diào)節(jié)流量的能力 6、要熟練各種應(yīng)變流程 7、要熟練各種團(tuán)隊(duì)照護(hù)的啟動(dòng)方式,檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì),五、檢傷分類應(yīng)注意的事項(xiàng) 1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診 2、不要在分診站對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的檢查 3、檢傷只需記錄病人重要的信息 4、輕癥要主動(dòng)指引到候診室 5、不適當(dāng)?shù)臋z傷要進(jìn)行討論 6、主客觀判定

14、結(jié)果以最嚴(yán)重者為主 7、要分析病人檢傷與預(yù)后的關(guān)系以積累經(jīng)驗(yàn),檢傷分類因?yàn)橐罂焖?，不可能做到十全十美。接受適度的過度檢傷，才能降低有危險(xiǎn)性多少不足檢傷。,尊重檢傷結(jié)果 提高辨識(shí)能力,急診分診信息系統(tǒng),檢傷分級(jí),專職辦理市民卡,預(yù)檢創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng),三無人員就診,急診分診信息系統(tǒng),普通診室 （、級(jí)）,二次分診,候診區(qū)必要的間斷多次評(píng)估病人 有文獻(xiàn)報(bào)告, 在三類病人中有25%的病人可能在等候期間會(huì)發(fā)生一些高危情況。因此, 再次評(píng)估對(duì)確保分診的準(zhǔn)確率、病人安全非常重要。,參考文獻(xiàn)： Kennedy J, Rhodes K, Walls CA, et al . Access to emergency care:Restricted by longwaiting times and cost and coverage concerns J . Ann E