1、普外科教學(xué)查房,1,.,病情簡介,708床患者，女，57歲 反復(fù)中上腹隱痛不適3月余入院 入院前門診病史簡介：反復(fù)中上腹隱痛不適3月余，查體：腹平軟，無明顯壓痛，未及明顯腫塊，直腸指診檢查（-） 入院前曾行門診胃鏡檢查,2,.,3,.,查房注意事項,與患者溝通方面：人文關(guān)懷，消除緊張顧慮，注意保護(hù)隱私，使患者積極配合治療良好的心理準(zhǔn)備 臨床醫(yī)生自我方面：醫(yī)者仁心，良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)及個人形象，坦誠而樂觀，鼓勵且有愛心！ 縝密的臨床思維：仔細(xì)搜集疾病信息，詳細(xì)而完善的體格檢查。,4,.,問題提出一,為了進(jìn)一步明確診斷，需要哪些信息或輔助檢查結(jié)果？ 病史采集時的問診要點(diǎn)，重要鑒別診斷癥狀？ 體格檢查時

2、的查體要點(diǎn)，重要陽性體征？ 必要的輔助檢查項目有哪些，注意事項？ 明確診斷后的進(jìn)一步治療包括哪些方面？ 手術(shù)？ 非手術(shù)？ 治療后的注意事項？ 隨訪？其他相關(guān)治療？,5,.,病史歸納,患者女，56歲，因“反復(fù)中上腹隱痛不適3月余”入院。 3個多月前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛不適，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。無明顯餐后噯氣，無納差，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無進(jìn)食梗阻感，無腹脹、腹瀉，無乏力等癥狀。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，體重?zé)o明顯減輕。 患者既往一般健康狀況良好，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。無吸煙、飲酒不良嗜好。無家族性遺傳性疾病病史。 體格檢查：神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。淺表淋巴結(jié)未及

3、明顯腫大，皮膚黏膜無明顯黃染。全腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-），聽診腸鳴音正常。直腸指診未及明顯異常。,6,.,病史歸納,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞：5.29109/L,紅細(xì)胞：6.051012/L,血紅蛋白：124g/L,血小板：296109/L。 大便常規(guī)：正常；隱血試驗(yàn)：陰性。 尿常規(guī)：正常。 肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,總膽紅素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。 腫瘤指標(biāo)：糖類抗原19-9: 7.5U/mL, 甲胎蛋白(AF

4、P): 1.7 ng/mL, 癌胚抗原(CEA): 1.4 ng/mL, 糖類抗原72-4: 10.21 U/mL。,7,.,病史歸納,影像學(xué)及其他醫(yī)技科室檢查 胸片：兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變 心電圖：竇性心律，偶見室性早搏 腹部B超：肝臟多發(fā)囊腫，絕經(jīng)期子宮 心臟彩超：正常 肺功能：正常 胃鏡：慢性淺表性胃炎。胃體隆起，性質(zhì)待查 腹部CT檢查：盆腔少量積液 18-FDG：提示胃體高代謝病灶，考慮MT可能 上消化道鋇餐造影,8,.,問題提出二,為進(jìn)一步明確診斷，還需哪些相關(guān)病史信息或檢查？ 根據(jù)目前的患者病史資料，你的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？ 需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？ 治療的手段如何進(jìn)行選

5、擇？ 如果施行手術(shù)，術(shù)前的準(zhǔn)備如何進(jìn)行？如何評估患者的手術(shù)可行性？ 術(shù)后的其他相關(guān)治療有哪些？,9,.,胃鏡病理,10,.,胸片,11,.,下腹部平掃CT,12,.,18-FDG,13,.,初步診斷,胃體占位：惡性（cT3N1M0）,14,.,診斷依據(jù),主訴與癥狀 反復(fù)中上腹隱痛不適3月余，無其他明顯伴隨癥狀 體征 無明顯陽性體征 輔助檢查 腫瘤指標(biāo)：糖類抗原72-4: 10.21 U/mL 胃鏡：胃體隆起，性質(zhì)待定，胃鏡病理提示低分化腺癌 18-FDG：提示胃體高代謝病灶，考慮MT可能。 上腹部增強(qiáng)CT： 上消化道鋇餐造影：,15,.,鑒別診斷,慢性胃炎、胃潰瘍 胃間質(zhì)瘤 胃淋巴瘤 胃良性腫

6、瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤等）,16,.,胃間質(zhì)瘤,梭形細(xì)胞,17,.,胃淋巴瘤（MALT）,18,.,其他胃腫瘤,胃脂肪瘤,19,.,延伸內(nèi)容（一）胃癌病因,病因未明，可能與下列因素有關(guān)： 1、胃的良性慢性疾?。?胃潰瘍； 胃息肉（特別是直徑2cm）； 萎縮性胃炎； 胃切除術(shù)后殘胃：術(shù)后20-25年 2、胃黏膜上皮異型性增生 重度異型性增生者75%-80%可能癌變 3、胃幽門螺桿菌 4、環(huán)境和飲食因素：亞硝酸鹽,20,.,延伸內(nèi)容（二）胃癌的病理相關(guān),大體類型 早期胃癌：凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。分三型。 特殊：病變最大直徑小于1cm的

7、早期胃癌為小胃癌；最大直徑小于0.5cm者為 微小胃癌 進(jìn)展期胃癌：癌組織浸潤深度超過粘膜下層者。Borrmann分型法。,21,.,22,.,早期胃癌,型隆起型，癌塊突出約5mm以上 型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi) a淺表隆起型 b淺表平坦型 c淺表凹陷性 型凹陷型，深度超過5mm,23,.,進(jìn)展期胃癌Borrmann分型,Borrmann型（結(jié)節(jié)型） BorrmannII型（潰瘍限局型） BorrmannIII型（潰瘍浸潤型） Borrmann型（彌漫浸潤型）皮革胃 Borrmann型：未定型。,24,.,胃癌病理分型,癌腫部位 胃竇癌，最多占50%； 賁門癌，其次； 胃體癌，較少。

8、,25,.,胃癌病理分型,組織類型 世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法： （1）乳頭狀腺癌； （2）管狀腺癌； （3）低分化腺癌； （4）粘液腺癌； （5）印戒細(xì)胞癌； （6）未分化癌； （7）特殊性癌，包括類癌、腺磷癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌。,26,.,胃癌浸潤和轉(zhuǎn)移,1、直接浸潤； 2、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑 16組淋巴結(jié)非常重要！ 3、血性轉(zhuǎn)移：以肝、肺最多見 4、腹膜轉(zhuǎn)移： 癌細(xì)胞腹膜種植或血性轉(zhuǎn)移至卵巢-Krukenberg瘤,27,.,胃癌16組淋巴結(jié),第一站 1賁門右淋巴結(jié) 2賁門左淋巴結(jié) 3胃小彎淋巴結(jié) 4胃大彎淋巴結(jié) 5幽門上淋巴結(jié) 6幽門下淋巴結(jié),第二站 7胃左動脈周圍淋巴結(jié)

9、 8肝總動脈周圍淋巴結(jié) 9腹腔動脈周圍淋巴結(jié),第三站 10脾門淋巴結(jié) 11.脾動脈利巴結(jié) 12.肝十二指腸韌帶淋巴結(jié) 13.胰頭后淋巴結(jié),第四站 14.腸系膜根部淋巴結(jié) 15.結(jié)腸中動脈旁淋巴結(jié) 16.腹主動脈旁淋巴結(jié),28,.,胃癌各組淋巴結(jié)示意圖,29,.,不同部位胃癌各站淋巴結(jié)劃分,30,.,胃癌的PTNM分期,P-術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí) T-腫瘤浸潤深度 T1-浸潤至黏膜或黏膜下 T2-浸潤至肌層或漿膜下 T3-穿破漿膜 T4-侵及鄰近組織結(jié)構(gòu) N-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0-淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 ； N1-距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2-距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0-無

10、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1-有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,31,.,32,.,延伸內(nèi)容（三）胃癌臨床表現(xiàn),早期胃癌無明顯癥狀。 非特異消化道癥狀：上腹部飽脹感、惡心、類似潰瘍等癥狀。 病情進(jìn)展：腹痛加重、食欲下降、乏力、納差、體重減輕等。 不同位置的腫瘤臨床表現(xiàn)不盡相同：賁門胃底癌胸骨后疼痛、進(jìn)食梗阻感；胃幽門癌幽門梗阻、嘔吐宿食；腫瘤破潰或侵犯血管消化道出血（嘔血、黑便）、穿孔 晚期：惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良、腹部固定包塊、直腸前凹捫及腫塊、腹水、黃疸等。,33,.,延伸內(nèi)容（四）胃癌輔助診斷方法,輔助檢查： 1、X線鋇餐檢查； 2、纖維胃鏡； 3、超聲診斷： B超、超聲胃鏡檢查 4、膠囊內(nèi)鏡；,34,.,纖維胃鏡檢查,35,.

11、,膠囊內(nèi)鏡影像,正常胃底粘膜皺襞,胃體和胃竇粘膜皺襞 （收縮狀）,正常幽門,36,.,治療方案,對該患者的下一步治療如何選擇？ 手術(shù)？ 新輔助化療手術(shù)？ 單純化療或放療？ 靶向治療？ 免疫治療？ 中醫(yī)中藥治療？,37,.,延伸內(nèi)容（五）胃癌治療,治療原則： （1）手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，爭取及早手術(shù)治療； （2）對中、晚期胃癌，輔以術(shù)前、后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效； （3）如病期較晚或主要臟器有嚴(yán)重合并癥而不能作根治性切除，也應(yīng)爭取作原發(fā)灶的姑息性切除術(shù)，以利進(jìn)行綜合治療； （4）對無法切除的晚期胃癌，也應(yīng)采取綜合治療,38,.,胃癌的手術(shù)治療,胃癌根治術(shù)：胃切除

12、+胃周淋巴結(jié)清掃 胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection）表示 D0胃切除術(shù) D1胃切除術(shù) D2胃切除術(shù) ,39,.,胃癌淋巴結(jié)分組,40,.,手術(shù)的根治程度,分A、B、C三級 A級手術(shù)必須符合： DN即清除的淋巴結(jié)站別，需超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別； 胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤。 B級手術(shù)： D=N；淋巴結(jié)清掃范圍等同于有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別； 切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤； C級手術(shù)： 僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者,41,.,胃切除手術(shù)方式,1、胃部分切除術(shù)： 胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除 2、胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除 3、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)： 包括胰體、尾

13、及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。 4、聯(lián)合臟器切除術(shù)： 如聯(lián)合肝、橫結(jié)腸等其他臟器切除。 5、胃鏡下胃黏膜切除和腹腔鏡下胃切除術(shù),42,.,胃癌根治術(shù)的基本要求,（1）胃切斷線需距腫瘤肉眼邊緣5cm （2）切除胃組織3/4-4/5 （3）近端胃大部切除及全胃切除均應(yīng)切除食管下端3-4cm （4）遠(yuǎn)端胃大部切除及全胃切除均應(yīng)切除十二指腸第一段3-4cm （5）必須將大、小網(wǎng)膜連同橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜整塊切除,43,.,近全胃切除術(shù)范圍,整塊分離胃及附帶組織,44,.,全胃切除術(shù),45,.,全胃切除術(shù),46,.,全胃切除術(shù),47,.,手術(shù)圖片,48,.,49,.,脾動脈,胃十二指腸動脈

14、,肝固有動脈,“骨骼化”,50,.,51,.,其他治療,1、全身療法： （1）輔助化療 （2）生物療法：生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、靶向治療（曲妥珠單抗、貝伐珠單 抗、西妥昔單抗等） （3）中醫(yī)中藥治療 2、局部療法： （1）放療 （2）腹腔灌注化療 （3）動脈介入治療,52,.,胃癌的化療,適應(yīng)證：早期胃癌如合并：癌灶面積大于5cm2,；病理組織分化差；淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；多發(fā)癌灶年齡小于40歲者。必須化療。 進(jìn)展期胃癌為化療的絕對指征 對不能手術(shù)或姑息手術(shù)的晚期胃癌患者也可行適量化療，改善癥狀 術(shù)前新輔助化療：降低腫瘤分期，減少復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)切除率 給藥方法：口服、靜脈、腹腔灌注、動脈插管灌注（

15、介入） 常用藥物 （1）單一用藥：氟鐵龍800-1200mg/d，分3-4次口服 3周休一周再服三周為一療 程； （2）聯(lián)合用藥：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素）方案、MF（絲裂霉素+氟 尿嘧啶）方案、ELP（葉酸鈣+氟尿嘧啶+依托泊苷）方案 （3）新的化療藥物：紫杉醇類、奧沙利鉑、伊立替康、卡培他濱、替吉奧（S-1）,53,.,近年來新進(jìn)展,腫瘤外科的進(jìn)展，治療出現(xiàn)趨向： 向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)： 腫瘤外科已有分子定界、分子分期、分子預(yù)后等概念； 根治與功能兼顧，提高生活質(zhì)量： 考慮手術(shù)范圍生活質(zhì)量預(yù)后的辯證關(guān)系； 傳統(tǒng)治療向個體化治療、精準(zhǔn)醫(yī)療的轉(zhuǎn)變： 微創(chuàng)手術(shù)的大力開展（腹腔鏡和機(jī)器人行胃癌根治術(shù)） 過多的清掃區(qū)域淋巴結(jié)未必提高患者生存率（標(biāo)準(zhǔn)D2清掃） 對胃癌進(jìn)行基因?qū)用娣中停何⑿l(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI）檢測,54,.,近年來新進(jìn)展