1、成人術(shù)后疼痛管理指南成人術(shù)后疼痛管理專家共識(2017)，1。專家數(shù)據(jù)，目錄，術(shù)后疼痛的不良反應(yīng)，疼痛評估，術(shù)后疼痛的管理，術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，常用的鎮(zhèn)痛藥物，2。專家數(shù)據(jù)，1。術(shù)后疼痛的不良影響：慢性術(shù)后疼痛(CPSP)的誘發(fā)因素為中度至重度疼痛、術(shù)前易激惹和抑郁、術(shù)中或術(shù)后神經(jīng)損傷采用放療和化療，其中最突出的因素為術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。短期副作用增加氧消耗、心血管功能、呼吸功能、胃腸運(yùn)動功能、泌尿系統(tǒng)功能、骨骼、肌肉和外周血管、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫心理學(xué)。專家數(shù)據(jù)，1。術(shù)后疼痛的不良影響、慢性疼痛的長期不良影響的危險(xiǎn)因素、心理和精神變化的危險(xiǎn)因素。專家數(shù)據(jù)，目錄，術(shù)后疼痛的不良反應(yīng)，疼

2、痛評估，術(shù)后疼痛的管理，常用止痛劑的止痛原則和方法，6。專家數(shù)據(jù)，2。疼痛評估，疼痛評估分類，疼痛強(qiáng)度，疼痛原因生命體征的可能變化，治療效果和副作用，患者滿意度，7。專家數(shù)據(jù)，2。疼痛評估，疼痛強(qiáng)度評分視覺模擬量表(VAS)數(shù)字評定量表(NRS)語言評定量表(VRS)黃貝克面部表情量表，8。專家數(shù)據(jù)，2。疼痛評估，治療效果評估原則疼痛強(qiáng)度：應(yīng)反復(fù)評估靜息、不穩(wěn)定控制的運(yùn)動性疼痛，應(yīng)立即評估突發(fā)和嚴(yán)重疼痛，9。專家數(shù)據(jù)，目錄，術(shù)后疼痛的不良反應(yīng)，疼痛評估，術(shù)后疼痛的管理，鎮(zhèn)痛原則和方法，常用鎮(zhèn)痛藥，10。專家數(shù)據(jù)，3。術(shù)后疼痛管理、客觀持久性、有效鎮(zhèn)痛、無或輕度不良反應(yīng)、最佳生理、心理和生理功能

3、以及最佳患者滿意度均有利于術(shù)后康復(fù)。專家數(shù)據(jù)，3。術(shù)后疼痛管理、管理模式和操作建立急性疼痛管理小組或疼痛管理小組。工作范圍和目的：治療術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷和分娩疼痛，評估和記錄鎮(zhèn)痛效果，處理鎮(zhèn)痛治療中的不良反應(yīng)和問題，推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法，包括對團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)和患者教育，提高手術(shù)患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。12，專家信息，3。術(shù)后疼痛的管理、疼痛治療小組的職責(zé)、鎮(zhèn)痛策略和方法的制定以及表格和記錄的制作，根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；13.專家數(shù)據(jù)、目錄、術(shù)后疼痛的不良反應(yīng)、疼痛評估、術(shù)后疼痛管理、常用鎮(zhèn)痛藥物；14.專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，非藥物治療，局部給藥，全身

4、給藥，多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后急性疼痛，15，專家數(shù)據(jù)，靜脈注射。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，局部給藥切口的局部浸潤：減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，依靠外科醫(yī)生的配合阻斷周圍神經(jīng)：單獨(dú)使用NSAIDs或阿片類藥物或與全身聯(lián)合進(jìn)行椎管內(nèi)給藥：效果確切，術(shù)后超負(fù)荷反應(yīng)更徹底。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不適用于術(shù)后早期使用抗血栓藥物的患者。16，專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛、全身給藥、皮下注射、肌肉注射、靜脈病人自控鎮(zhèn)痛的原理和方法，17。專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法。專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法。專家數(shù)據(jù)。作用時(shí)間長的鎮(zhèn)痛藥也可在術(shù)前使用，可減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的用量。持續(xù)劑量(背景劑量)靜脈自控鎮(zhèn)痛不提倡使用芬太尼等脂

5、溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物，最好不要使用背景劑量來達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少可能出現(xiàn)的副作用。20.專家數(shù)據(jù)，四。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，單次注射劑量(沖擊劑量):可使用速效藥物。一般來說，沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/101/15，鎖定時(shí)間保證第一次沖擊劑量達(dá)到最大效果后可以給予第二次劑量，以避免藥物中毒。21，專家數(shù)據(jù)，4，術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，自控鎮(zhèn)痛是否安全，副作用最小和鎮(zhèn)痛效果最大：鎮(zhèn)靜時(shí)VAS 01，鎮(zhèn)靜評分01，無明顯運(yùn)動阻滯。無主成分分析泵時(shí)的有效壓縮比/總壓縮比接近1。無睡眠障礙的患者評價(jià)滿意度高，22。專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PC

6、EA)，皮下自控鎮(zhèn)痛(PCSA)，外周神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛(PCNA)，23。專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法PCIA的主要鎮(zhèn)痛藥是阿片類藥物(嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等)。)、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。100毫克曲馬多100毫克嗎啡10毫克阿芬太尼1毫克芬太尼0.1毫克舒芬太尼0.01毫克羥考酮10毫克布托啡諾2毫克地佐辛10毫克24、24常用PCIA藥物推薦方案：注：以上負(fù)荷量應(yīng)緩慢注射(1分鐘以上)，非甾體抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用有封頂作用，不應(yīng)過量。阿片類藥物應(yīng)分次以負(fù)荷劑量單獨(dú)給藥。給藥后，應(yīng)在5分鐘至20分鐘內(nèi)觀察最大效果，并應(yīng)酌情重復(fù)該量，直至NRS評分

7、為4分。專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，PCEA低濃度羅哌卡因或布比卡因聯(lián)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物舒芬太尼0.3g/ml0.6g/ml和0.0625%0.125%羅哌卡因或0.05%0.1%布比卡因外周，26，專家資料，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，硬膜外鎮(zhèn)痛的局部麻醉和阿片類藥物處方，27。專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，PCSA適用于靜脈穿刺困難的患者。藥物可以保留在皮下。例如，阿片類藥物的生物利用度約為靜脈注射的80%。PCSA比靜脈注射起效慢，其止痛效果與PCIA相似。如果使用留置導(dǎo)管，應(yīng)注意導(dǎo)管堵塞或感染的可能性。常用藥物有嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡哌替啶，它們

8、對組織有刺激作用，不應(yīng)在PCSA使用，28。專家數(shù)據(jù)，4。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法。PCNA神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用主成分分析法連續(xù)給藥常用局麻藥及其劑量，29。專家數(shù)據(jù)，四。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原理和方法，多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)或不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的疊加或協(xié)同作用，可以減少每種藥物的劑量，從而減少副作用。到目前為止，沒有一種藥物能有效地停止劇烈疼痛而不產(chǎn)生副作用。多模式鎮(zhèn)痛是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于不同的和互補(bǔ)的作用機(jī)制，止痛效果是相加的或協(xié)同的；每種藥物的用量減少，不良反應(yīng)也相應(yīng)減少，從而達(dá)到最大效果和最小副作用。30，專家數(shù)據(jù)，不同類型手術(shù)和術(shù)后多模式鎮(zhèn)

9、痛方案后的預(yù)期疼痛強(qiáng)度，31，專家數(shù)據(jù)，目錄，術(shù)后疼痛的不良影響，疼痛評估，術(shù)后疼痛管理，術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法，32，專家數(shù)據(jù)，5，常用鎮(zhèn)痛藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，弱阿片類，可待因，二氫可待因和其他強(qiáng)阿片類，如嗎啡，芬太尼，哌替啶，舒芬太尼，羥考酮和氫嗎啡酮，以及一些激動劑，如布托啡諾，地佐辛專家數(shù)據(jù)，五.常用鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)效純阿片類藥物。無封頂效應(yīng)，應(yīng)根據(jù)最大限度鎮(zhèn)痛和無不可忍受的不良反應(yīng)的原則提倡多模式鎮(zhèn)痛，以節(jié)約鴉片，減少副作用。，34，專家數(shù)據(jù)，5。常用鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的副作用：停藥或減少阿片類藥物的劑量；治療副作用；轉(zhuǎn)向其他阿片類藥物

10、；改變管理路線。5.常用鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、惡心和嘔吐：惡心和嘔吐是最常見的術(shù)后不良反應(yīng)，使患者感到不適，應(yīng)積極預(yù)防。呼吸抑制：呼吸頻率8次/分鐘，呼吸空氣或淺呼吸時(shí)為290%，應(yīng)視為呼吸抑制，應(yīng)立即治療。治療：立即停止給予阿片類藥物，吸氧，刺激疼痛，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣，靜脈注射納洛酮。耐受性、身體和精神依賴性：對于由身體依賴性引起的戒斷反應(yīng)，鎮(zhèn)靜劑和可樂定或右美托咪定作用于2-腎上腺素能受體可給予對癥治療，36，專家數(shù)據(jù)，5，常用鎮(zhèn)痛藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥止癢：抗組胺藥氯雷他定、小劑量丙泊酚、小劑量納洛酮或受體激動劑拮抗劑布托啡諾、地佐辛、納布芬和昂丹司瓊肌肉僵硬、肌陣

11、攣和驚厥；中樞松弛劑巴氯芬或阿片受體拮抗劑可消除鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙；可給予氟哌利多1mg1.25mg。瞳孔縮?。簯?yīng)與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小變化相區(qū)別。37，專家數(shù)據(jù)，5。常用鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、低溫療法：哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布芬、右美托咪啶等?？梢种苹驕p輕全身麻醉后的免疫功能抑制：強(qiáng)阿片類藥物可引起免疫功能抑制，而劇烈疼痛也可引起免疫抑制，但曲馬多、一些阿片激動劑和激動劑拮抗劑對免疫功能有影響。便秘、耐受性和精神依賴：長期使用阿片類藥物會導(dǎo)致此類副作用，但對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者來說卻很困難。38，專家數(shù)據(jù)，5。常用的止痛劑，對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，對乙酰

12、氨基酚，通常以6毫克/千克和10毫克/千克的劑量每6小時(shí)口服，最大劑量不超過3000毫克/天，聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑的日劑量不超過1500毫克，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷和急性腎小管壞死。39，專家數(shù)據(jù)，5。常用的鎮(zhèn)痛藥，對乙酰氨基酚和非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，40。專家數(shù)據(jù)，5。常用鎮(zhèn)痛藥，對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，常用注射用非甾體抗炎藥，41。專家數(shù)據(jù)，5。常用鎮(zhèn)痛藥，對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑對血小板功能的影響：阿司匹林是一種高選擇性環(huán)氧合酶-1受體抑制劑，可導(dǎo)致血小板功能改變

13、，并可能加劇手術(shù)期間的出血傾向。其他非甾體抗炎藥會導(dǎo)致血小板的可逆變化，這種變化可以在術(shù)前停藥1d2d后恢復(fù)。對消化道的影響：手術(shù)后3至5天內(nèi)短期使用這些藥物引起消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)尚未確定。據(jù)報(bào)道，長期使用非選擇性非甾體抗炎藥可能會影響腸道愈合，甚至增加腸瘺的發(fā)生率。42，專家數(shù)據(jù)，v .常用鎮(zhèn)痛藥、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥、非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑對腎臟的影響：所有非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑都會影響腎功能、脫水、低血容量和其他腎前或腎實(shí)質(zhì)損害，短期用藥可能會導(dǎo)致腎衰竭。心血管效應(yīng)：非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑都可能通過環(huán)氧化酶-2

14、增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，這些藥物被禁止用于減輕冠狀動脈旁路移植術(shù)后的疼痛。43，專家數(shù)據(jù)，5。常用鎮(zhèn)痛藥、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥、非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑、長期使用的不良反應(yīng)相關(guān)因素、藥物特征、劑量和使用時(shí)間、是否存在使用非甾體抗炎藥的危險(xiǎn)因素，原則上，有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎重考慮選擇此類藥物。，44，專家數(shù)據(jù)，5。常用止痛劑，對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，使用環(huán)氧合酶抑制劑的危險(xiǎn)因素，45。專家數(shù)據(jù)，5。常用的鎮(zhèn)痛藥，對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑“封頂”效果，然后給予氟比洛芬酯、酮咯酸

15、等維持量。其可以與阿片類藥物一起泵送以保持有效的藥物濃度。在類似的藥物中，一種藥物無效，而另一種藥物可能仍然有良好的效果。46.專家數(shù)據(jù)，五、常用鎮(zhèn)痛藥物、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥、非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑非甾體抗炎藥是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要適應(yīng)癥，如術(shù)后鎮(zhèn)痛或局部鎮(zhèn)痛不足時(shí)的補(bǔ)充；聯(lián)合阿片類藥物或曲馬多或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，對節(jié)省阿片類藥物有顯著效果；停止自控鎮(zhèn)痛后大手術(shù)后殘余疼痛的鎮(zhèn)痛：47，專家數(shù)據(jù)，5。常用鎮(zhèn)痛藥物、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥、非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑非甾體抗炎藥是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要適應(yīng)癥。術(shù)前口服選擇性COX-2抑制劑塞來昔布可

16、增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，節(jié)省嗎啡。國內(nèi)研究表明，靜脈注射帕瑞昔布具有相同的效果；術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)給予氟比洛芬酯也能迅速穿透血腦屏障。其他非甾體抗炎藥的作用尚未得到證實(shí)。48，專家數(shù)據(jù)，5。曲馬多(一種常用的鎮(zhèn)痛藥，對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥)的推薦劑量為：術(shù)前30分鐘靜脈注射1.5毫克/千克3毫克/千克，術(shù)后每24小時(shí)患者自控鎮(zhèn)痛300毫克/千克400毫克，沖擊劑量不小于20毫克/千克30毫克，鎖定時(shí)間為5分鐘6分鐘。49，專家數(shù)據(jù)，5。常用鎮(zhèn)痛藥、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥局部麻醉藥常用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥：布比卡因：作用時(shí)間長，價(jià)格低廉，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但用藥過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性

17、。左旋布比卡因：的藥理特性與布比卡因相似，其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因：的特點(diǎn)是“運(yùn)動感覺分離”，即藥物濃度低(0.0625%-0.15%)，產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。氯普魯卡因：起效快，在低濃度時(shí)有一定的“運(yùn)動感覺分離”現(xiàn)象。用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，應(yīng)不含防腐劑(亞硝酸氫)，劑量應(yīng)低于60毫克。50，專家數(shù)據(jù)，5。常用止痛劑，對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，其他氯胺酮是NMDA受體拮抗劑，加巴噴丁和普瑞巴林是2。受體阻滯劑。術(shù)前靜脈注射小劑量氯胺酮或口服普瑞巴林和加巴噴丁，對術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防中樞性外周疼痛敏化有重要作用，并可減少阿片類藥物的用量。右旋糖胺的鎮(zhèn)痛作用是外消旋體的兩倍，其副作用如嗜睡、做夢、譫妄和嘔吐明顯低于外消旋或左旋氯胺酮。51，專家數(shù)據(jù)，特殊患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛：有必要考慮患者器官的老化和功能減