1、腹腔熱灌注化療,1.什么是腹腔熱灌注化療？,早在1970年美國國立癌癥研究所用腹腔注射化療液治療晚期卵巢癌腹水提出了腹腔化療的概念。1988年美國洛杉磯國際腹腔化療會(huì)議后，腹腔化療成為了癌癥治療不可缺少的手段。目前通過預(yù)先體內(nèi)植入化療泵或腹腔穿刺的方法將恒溫4245的化療液體快速灌入腹腔內(nèi)，然后囑患者變動(dòng)體位使化療液體均勻分布。此種治療稱為腹腔熱灌注化療。,2、腹腔熱灌注化療的原理是什么?,(1) 腫瘤組織細(xì)胞與正常組織細(xì)胞具有不同溫度耐受性,正常組織細(xì)胞能耐受45高溫,而腫瘤細(xì)胞在4043就會(huì)死亡。 (2) 加溫可破壞細(xì)胞膜的穩(wěn)定狀態(tài),使細(xì)胞的通透性增加。 (3)由于通透性的改變,增加了細(xì)胞

2、對(duì)藥物的吸收和滲透。 (4) 加溫可提高細(xì)胞內(nèi)藥物濃度及反應(yīng)速度。,2、腹腔熱灌注化療的原理是什么?,(5) 加溫可改變藥物的代謝機(jī)理。 (6)加溫增加藥物與dna的作用或抑制dna的修復(fù)。(7) 腹腔灌注可直接提高腹腔內(nèi)抗癌藥物的濃度，降低體循環(huán)藥物濃度，提高病灶局部的細(xì)胞毒性作用，減少全身不良反應(yīng)。 (8) 高濃度化療藥物經(jīng)門靜脈吸收入肝,對(duì)轉(zhuǎn)移到肝臟的癌細(xì)胞具有較強(qiáng)殺傷力。 (9) 大容量液體腹腔灌注可起機(jī)械沖洗作用，并可殺死腹腔游離癌細(xì)胞。正是根據(jù)這些原理，利用高溫、低滲腹腔灌注化療治療進(jìn)展期胃腸道癌根治術(shù)后的患者。,3、哪些患者適合做腹腔熱灌注治療？,（1）胃腸道或婦科惡性腫瘤術(shù)后，

3、殺滅殘余及腹膜微小種植灶。 （2）腫瘤侵出或侵及漿膜層及侵及周圍鄰近組織者。（3）癌性腹水或腹水病理學(xué)提示癌細(xì)胞陽性者。（4）胃腸道或婦科惡性腫瘤姑息切除術(shù)后。（5）n2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。（6）確診時(shí)已屬不能手術(shù)的晚期胃腸癌及婦科惡性腫瘤，腹腔熱灌注化療使腫瘤縮小，令患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。（7）惡性腫瘤腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡性腹水，可以抑制腫瘤生長，減輕痛苦，延長生存期。,禁忌證:,1.各種原因引起的腹腔內(nèi)臟器的嚴(yán)重粘連使穿刺針誤入腸管的危險(xiǎn)性增加。 2.預(yù)計(jì)患者對(duì)化療耐受性不良。 3.心血管系統(tǒng)疾病及高血壓在大量腹腔注水時(shí)可能引起心臟負(fù)擔(dān)過重或血壓過高，應(yīng)慎用或禁用 4.腹腔有炎癥病變時(shí)。,準(zhǔn)備,

4、1.治療前必須通過詳細(xì)體檢和輔助檢查手段全面了解患者病情、診斷和身體狀況，借助ct或mri了解腫瘤部位和范圍。 2.向患者交代治療目的、方法、治療注意事項(xiàng)及易出現(xiàn)的并發(fā)癥，以取得患者的合作。,方法,1.開腹式熱灌注化療（圍手術(shù)期熱灌注化療） 國外大部分采用術(shù)中留置腹腔導(dǎo)管，術(shù)后連續(xù)治療（采用體外循環(huán)加熱的方法），這種方法又可分為閉合式和開放式，前者在關(guān)閉腹腔后行體外循環(huán)加溫灌注；后者采用環(huán)形托架（ring tractor），即術(shù)中用吊環(huán)把腹壁吊起，主要是增加注水量，提高溫度，增加與臟器接觸面積。國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用熱蒸餾水術(shù)后灌洗。,方法,2.單純熱灌注化療 把生理鹽水加熱至4548，快速注入，腹部

5、輕按摩，增加擴(kuò)散，減少高溫區(qū)。腹部二通道方式是同時(shí)置入至少2個(gè)測溫探頭，對(duì)側(cè)可開一通路，引出鹽水，以提高腹腔溫度。,方法,3.循環(huán)熱灌注化療 在不開腹的情況下，置入一進(jìn)水管和出水管，然后在體外進(jìn)行再加溫，此方法對(duì)設(shè)備要求高，另外，出水口易被腸管阻塞，所以對(duì)出水口須做特殊處理以防止腸管被吸。為解決水循環(huán)的問題，還可以進(jìn)行腹腔留置管道皮下包埋，該方法可長期保留，使用方便。具體方法是在腹壁做小切口，將專用“y”型雙腔管沿內(nèi)腹壁放入膀胱直腸陷凹或上腹。然后將大網(wǎng)膜切口處嚴(yán)密縫合，并使管子沿皮下隧道行走一段后出腹壁。將原切口縫合，將出口皮膚圍繞管周縫合后可行注水并開始循環(huán)。,方法,4.人工腹水外加溫法

6、即用人工制造腹水或自然腹水引流后注入熱生理鹽水（4548），方法同前，用大功率射頻熱療機(jī)一對(duì)或二對(duì)垂直極板加溫使腹腔內(nèi)水溫升高，此法相對(duì)較理想，一般1020min可使生理鹽水溫度升至40.542，有時(shí)因皮膚耐熱能力差，腹水溫度進(jìn)一步上升困難；該方法水溫均勻，創(chuàng)傷很小，是一個(gè)較理想的方法，設(shè)備要求較高，據(jù)資料報(bào)道一般腹腔內(nèi)4042，溫度維持的時(shí)間6090min。,5.腹腔灌注常用藥物及液體配制,（1）常用單一藥物包括順鉑，卡鉑，絲裂霉素，羥喜樹堿，氟尿嘧啶或氟尿苷等。常用的聯(lián)合方案有順鉑5fu/氟尿苷（fudr），順鉑+依托泊苷（足葉乙苷），卡鉑5fu等。亦有采用il2、tnf及il2/lak細(xì)

7、胞聯(lián)合腹腔內(nèi)注入等免疫治療。化療劑量的選擇：腹腔熱灌注化療藥物的劑量根據(jù)療程的間隔、患者的個(gè)體狀況，參照靜脈化療的劑量制定。因?yàn)楦骨挥盟幦矶拘宰饔妹黠@低于靜脈用藥，所以一般選用靜脈劑量范圍的高劑量。,5.腹腔灌注常用藥物及液體配制,（2）循環(huán)灌注時(shí)化療液的配制：應(yīng)根據(jù)腫瘤病理類型選擇化療藥，均用生理鹽水配制?；熞嚎偭浚貉h(huán)式灌注為50008000ml，非循環(huán)式如將灌入的液體再引出時(shí)灌注量為800010000ml，如不再引出則液體量可根據(jù)患者情況調(diào)整在20004000ml；流速為50200ml/min，入口溫度4445，出口溫度4042，腹腔內(nèi)溫度保持在4243，灌注時(shí)間為40180min。

8、,注意事項(xiàng),1.確認(rèn)穿刺針或?qū)茉诟骨粌?nèi)?；颊咄蝗幌氪蟊銘?yīng)考慮為液體注入腸腔內(nèi)，須立即停止。 2.一般認(rèn)為注入熱鹽水溫度在進(jìn)口處不宜高于45，注入水量應(yīng)不少于1500ml，最好30004000ml，可以有效降低化療引起的腸粘連和術(shù)后腹痛程度。 3.建議先注生理鹽水（ns）后注化療藥。在化療藥注入前應(yīng)再核實(shí)針頭在腹腔內(nèi)而不在腸腔或腹壁內(nèi)。,注意事項(xiàng),4.腹腔內(nèi)應(yīng)放置最少一個(gè)測溫探頭，多點(diǎn)測溫更為推薦。腹腔內(nèi)治療溫度最好維持在4042之間。 5.注意在用順鉑（ddp）灌注化療時(shí)如須水化應(yīng)考慮腹腔內(nèi)已注入的鹽水，注意過量補(bǔ)液可能引起心肺功能問題及血壓升高。 6.在腹腔內(nèi)溫度接近43時(shí)應(yīng)注意頭部的溫

9、度，溫度過高常發(fā)生在術(shù)中熱灌注化療術(shù)中。最好應(yīng)用頭部冰袋降低頭部溫度。 7.毒性作用 包括藥物本身毒性作用、高溫的毒性及操作意外。高溫毒性包括膿腫、反應(yīng)性肺水腫、肝功能異常、出血、吻合口裂開、腎功能衰竭、腸穿孔、腸麻痹等。 8.在腹腔熱灌注化療前靜脈推注5mg/kg的西咪替丁能有效保護(hù)腹膜及腸黏膜層，在注入化療藥后，用510mg 地塞米松、抗生素腹腔內(nèi)注入可減輕化學(xué)性腹膜反應(yīng)和預(yù)防感染。,經(jīng)皮腹腔穿刺法熱灌注化療,腹腔內(nèi)化療時(shí)可供選擇的藥物有多種，可根據(jù)腫瘤的性質(zhì)進(jìn)行選擇 表阿霉素 絲裂霉素 5-氟尿嘧啶（5-fu） 卡鉑 順鉑,表阿霉素的抗瘤譜廣，效果好，雖可應(yīng)用，但刺激性大，應(yīng)用時(shí)不宜劑量

10、過大，濃度過高，一般以每次10mg為宜 mmc（絲裂霉素）在4345下行腹腔內(nèi)灌注化療時(shí)，也發(fā)現(xiàn)局部藥物濃度高，全身血藥濃度低、消除快和毒副作用小。,mmc用量為810mg，5-氟尿嘧啶（5-fu）0.51.5g，卡鉑200300mg或ddp40100mg。,5-fu、ddp在43高溫下仍較穩(wěn)定。ddp與熱療有協(xié)同增敏作用，是與熱療聯(lián)合應(yīng)用最好的藥物之一。ddp、5-fu與熱療有相加作用，但取決于順序，化療在先則相加或協(xié)同;熱療在先，則作用減退。,患者于治療前排空尿液后取仰臥位，腹腔穿刺成功后有腹水者盡量抽空腹腔積液，無腹水者可直接灌注。將化療藥加入4150生理鹽水15002000ml中，經(jīng)引流管注入腹腔，使腹腔溫度保持在4142約60min。每3周治療1次，共3次。,4144的溫?zé)峄熕幬稃}水灌入腹腔中可通過直腸監(jiān)測深部溫度，3840的溫度可維持1h左右。通過個(gè)別患者的術(shù)中實(shí)驗(yàn)，大量溫?zé)嵋后w快速灌注入腹腔時(shí)，腹腔內(nèi)液體的溫度可比直腸內(nèi)溫度高3左右，即直腸深部溫度在3840，腹腔內(nèi)實(shí)際溫度在4043左右。,治療前后1周做血常規(guī)檢查，治療中每周做肝腎功能檢查，治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后3個(gè)月