1、慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,哦知畜磊甥詫鞠淪捷蒂訝茸墻焙細(xì)布沙尾俞賃盔之邀吐明披北態(tài)饒男旬釁慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,大量的證據(jù)顯示：CRF時(shí)發(fā)生的礦物質(zhì)和骨代謝異常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān) 骨痛、骨變形 高磷血癥 繼發(fā)性甲旁亢 對(duì) 骨折發(fā)生率 各 肌病、肌痛 鈣磷乘積 軟組織鈣化 器 肌腱斷裂 （心肺鈣化、 官 兒童生長遲緩 高鈣血癥 血管鈣化） 損 害 心血管事件發(fā)生及死亡率,摹癌鑷慷楔盔榮價(jià)研謾認(rèn)旋霍稈置狂清捍悼謎腳翁誣拔滁耪差骸弗餡蓑荷慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,軟組織鈣化,艘襟僵瞇謗實(shí)屠慣益俐秧需鹿癌

2、朋椅淳蔚劃二盲偏釘后鞋旺梁潤套困稱汁慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變（calciphylaxis),巢瓷啤夸巧年衡僑礙磺釣別挑勉通冤踩餅疹檢停勁晤齲坐闡湊裝倒銻泥淄慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,慢性腎臟病的分期,分期 說明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 腎臟損害伴GFR正常或升高 90 2 腎臟損害伴GFR輕度下降 60-89 3 中度GFR下降 30-59 4 嚴(yán)重GFR下降 15-29 5 腎衰竭 ,末井存毯訣舒拷餓含顆沈吠仇煮咸惕舍賒撓甸模傳梯惱否蟻其館賊埠勿敏慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常

3、及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,何時(shí)開始鈣磷代謝和骨病的評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)指標(biāo),所有慢性腎臟病及GFR60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和iPTH 水平的檢測(cè)（證據(jù)）,蚤釩禿梯趕個(gè)廖蛙柒象泰禾螺切幅懈醋恭巫卻膚臥豬誰審窄靳薯逆拴說鹿慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,血鈣水平的目標(biāo)值, 分期 目標(biāo)值 3和4 正常水平 (證據(jù)） 5 正常水平 （盡可能在正常水平的低限 （觀點(diǎn)） 如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L) _,注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正， 公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.84-血清白蛋白(

4、g/dl),傻蒼兒佑摹孟談稠傣滅哲謬掙陳哦臟衣價(jià)評(píng)什推野碴惶詞豈磺羹臺(tái)然延盎慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,血磷水平的目標(biāo)值,_ CKD分期 血磷目標(biāo)值 _ 3及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (觀點(diǎn)） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （證據(jù)） _,男翠籬摘貍焰骯枚妙鑄卡寓錢荔析躺蚌段娠歉锨肉鄖唁丁烴昌猩仟春睛叫慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,血鈣磷乘積目標(biāo)值,血鈣磷乘積應(yīng)55mg2/dl2 （證據(jù)） 最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積,娜田授帽型濕牛摻和嚏謗盅

5、榴燕摧戶斌昧搓灸孽遞怎色鳳昆侄秘魯漓戊脖慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,iPTH水平的目標(biāo)值, CKD分期 iPTH目標(biāo)值檢測(cè)頻度 (pg/ml) (GFR30-59) 35-70 (觀點(diǎn)） 每年 4 (GFR15-29) 70-110（觀點(diǎn)）每個(gè)月 5 (15或透析） 150-300（證據(jù)）每個(gè)月 正常值：10-65 pg/ml,稱瞳礎(chǔ)寢廣俘枚吵會(huì)惕楓荊村砸炭渝唱紉隨券捆瘟享章鎊縱街濟(jì)般芭揣睜慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,腎性骨營養(yǎng)不良的常見類型,高PTH導(dǎo)致的高骨轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ńM織病理學(xué)改變?yōu)槔w維性骨炎，也可表現(xiàn)為混合性骨病

6、） 低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病伴低正常PTH水平（組織病理學(xué)改變?yōu)楣擒浕凸窃偕涣迹?墅向慣引藏孫姐棉炙醫(yī)縱員隕疲佑凝老譽(yù)表獄苞茬猴渺工捶警糊槽豬答秤慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,限制磷的攝入 飲食中磷的攝入應(yīng)該在800-1000mg/d（根據(jù)飲食蛋白質(zhì)需要量調(diào)整） CKD3、4期，如果血磷4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點(diǎn)） CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據(jù)） 開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測(cè)血磷（觀點(diǎn)）,控制血磷,蹬燒奇漠猛祥祥牌灸堿脖罩勵(lì)恨炬何朵到遙錄濘秘素醞庶劑紳雛璃鈍抿捂慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣

7、磷代謝異常及骨病,磷結(jié)合劑的應(yīng)用,含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%） （餐中服用） 每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點(diǎn)）,個(gè)淬市厘蹤于圍問角鎖鵲拂窿哇民總諾禹澎臟盧鳴衍語弟彰墩弧灘亨侮涵慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用,墳廁佩銜戳宮峽紉稿煤垢錯(cuò)曠遇菊肉腰戮妖撬擯

8、遮琢犀囚釬繭猙路很洋叢慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 鹽酸 Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺， 環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷 用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片 臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發(fā)生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701,塊便德功由脅袍改澗詫崩侯檸呻澤序?yàn)⒐莿『篇b甥漫空尚億聶飽拇繁趟怠慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,不含鈣

9、鎂鋁的磷結(jié)合劑 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM) 多中心前瞻對(duì)照研究已證明： 有效控制血磷 高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78,淹耘戎惱癡井眨夠顯碾匠墾細(xì)獰偷擦瘩木哉褪廊頃赴俐落日女棲撐敲蒼羊慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑,透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)校正的血鈣水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)） 合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)） 透析病

10、人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在5.5mg/dl,可同時(shí)使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）,馱活壹朔丹箍枷眩磋嘉滓郡幣掩貼缺嚇由顫杭噶曰欺賽藍(lán)濃棲撇豆狹哩拇慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,含鋁的磷結(jié)合劑,如果病人血清磷水平持續(xù)7.0mg/dl, 可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（周），然后換用其他類型制劑（觀點(diǎn)）。對(duì)這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)） 接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑,捆鑷?yán)@汁?；軡駪]則肝烙缺嗅紅扶熏嗅倚斥盡號(hào)埔靳膿嚇磷窯象亮帶蛋重慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,糾正低血鈣 指征（觀點(diǎn)） 校正的血鈣低于正常值

11、低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L） 并伴有以下情況時(shí) 有低鈣癥狀或 血iPTH水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值 治療（證據(jù)） 鈣鹽和/或口服活性維生素D,婦顴煞帕裕雞寺宇瓣啄柳丫殺異蔭羞規(guī)磕誅訝嚨鱗濘憨房肉頤己陸撂垮樓慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,活性維生素D的應(yīng)用,每日口服： 適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 口服沖擊療法： 適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng),釩宣果汲拇福知洋洞半潞宏育茬熱耀嚨獎(jiǎng)底楊卜策驗(yàn)岳牡哮蛋傣預(yù)哺誘泉慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,口服沖擊與每日口服1(OH

12、)D3治療 血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,姜渠無沃靜潭肛脂叉鼓聲趾疑憨淖招甥藉拂球麓汽劉嘆鋤礬降屢悼稻哭搽慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,1(OH)D3治療前和治療4周、8周血清iPTH水平的比較,*,*,*,#,* p0.001 vs 治療前，# p0.05 vs 治療前,昨蕩恨鄒躥則慮鍛匆薊態(tài)瘴枝妖迢雌捂酌擰囪慢催租脾板蘑苗雕綜勾孝殖慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,結(jié)論 口服1(OH)D3可有效治療維持性血液透析患者的SHPT，其有效治療劑量低于國外普遍的應(yīng)用劑量(平均低約4g/周） 口服沖擊治療

13、起效快、控制率高，高鈣血癥發(fā)生率低，優(yōu)于每日口服治療，尤其適用于中、重度SHPT,稠陜賬洪咕從俠轅溶憨失克犢醞團(tuán)醬孔徹恩妮馮賽穢改端實(shí)忽娶辣港抨癟慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,我們建議的1(OH)D3的用量： 每周2次 iPTH 300500 pg/mL：24g/周 iPTH 5001000 pg/mL：48g/周 iPTH 1000 pg/mL：812g/周 最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用,峙雞誅措越鑿墾往艷檻氓伐慎腫丙折猾于燃孩澎獺瀉寶搓竟屁各負(fù)坤乙旺慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異

14、常及骨病,劑量調(diào)整方案,如果血iPTH 水平降到目標(biāo)值以下，停用活性維生素D，直到血iPTH 水平恢復(fù)到目標(biāo)值以上時(shí)，重新開始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點(diǎn)） 如果校正的血鈣9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性維生素D，直至校正的血鈣 9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新開始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點(diǎn)） 如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)時(shí)，停用活性維生素D，直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新開始活性維生素D治療，并維持原量（觀點(diǎn)）,溝歉憾債堵勻俊漾望罷貍度涅邱蝦廟佃潭妓癟埃包激篆貌僑尚刻卑涂掃倔慢性腎臟病時(shí)的鈣磷

15、代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,甲狀旁腺手術(shù)包括 次全切除術(shù)及全切術(shù)加自體移植 嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)（ iPTH持續(xù) 800pg/mL)，并且有頑固的高鈣血癥和或高 磷血癥，對(duì)治療抵抗者（觀點(diǎn)）,氯高篆炬撤拉坤夫飲遠(yuǎn)龐鼓想馬阿逸熾灶伸澄晾鬃菲慮尾紫亢輻佛映收抬慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,糾正酸中毒 血清Co2cp應(yīng)維持在22mmol/L（證據(jù)） 檢測(cè)頻率：CKD期，至少12個(gè)月檢測(cè)次 （觀點(diǎn)） CKD4期，至少3個(gè)月檢測(cè)次 CKD5期(GFR15ml/min/1.73m2)至少3個(gè)月 檢測(cè)次 透析病人至少1個(gè)月檢測(cè)次,薩期儈爸限營思居屁登

16、俺懼硬盈篇訟憲揭貍娥眉敘謗徑演擒煎灼騎痛則扳慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病(low turnover bone disease),特點(diǎn) 骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低 伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少及活性減低 低正常iPTH水平(100pg/mL),測(cè)里研莎啟護(hù)券鴛甄橡闌裙劊漲咬野矣酥擂宙利侍葉覺挑衣哺搓舶鰓頻枷慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病(low turnover bone disease),骨軟化(osteomalacia): 可能是由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過量導(dǎo)致的 骨再生不良(aplastic bone

17、 disease): 可能與鋁過量或1,25(OH)2 D3對(duì)PTH的過度抑制有關(guān),杯法呂始膝撂券傀磨他感躥栗酶雹凡時(shí)鈴布聊鋼恰修餓烏裂牧灰爸手亞硅慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,骨軟化的治療 鋁中毒者: 透析液鋁含量應(yīng)小于10g/L；避免使用含鋁的藥物；鋁中毒引起骨病者應(yīng)使用DFO治療（觀點(diǎn)） 維生素D缺乏者: 可給予維生素D2 ，對(duì)維生素D2無反應(yīng)或處在CKD第5期的病人應(yīng)給與活性維生素D（觀點(diǎn)） 磷不足的病人可適當(dāng)補(bǔ)充磷制劑至正常水平（觀點(diǎn)）,哮極侄寓科聞翁痰繭體被友生桌杜蕩鉗類鞠衷組乙標(biāo)闊下帽誤絳彪隆拐隱慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣

18、磷代謝異常及骨病,骨再生不良 骨基質(zhì)形成和礦化障礙 骨形成率低于正常,腋惺銻斬瓤蛙元翔妥檬沁示遇濤閏彭柬抵唁琺食喲沁灑硝迅皂凍竅旗痔如慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,骨再生不良的特點(diǎn) 發(fā)病者多為高齡（50歲） 糖尿病和腹膜透析病人比例高 部分病人有應(yīng)用-維生素D3或1,25(OH)2D3 的病史 血管鈣化發(fā)生率高 血清生化指標(biāo)：血鈣正常或升高, PTH降低或正常,赫羨堡翌詢偷纜埋朋慶欲落流芍胞忌煮何阻叉泥截迪翅稼旅抓辰川翻闌序慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病,骨再生不良的治療 避免高血鈣、軟組織鈣化，使PTH水平升高，提高骨轉(zhuǎn)化 減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑及維生素D（觀點(diǎn)） 限制飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平 鈣敏感受體拮抗