1、,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與規(guī)范,護(hù)理文書(shū)的價(jià)值和作用,是病歷的重要組成部分 是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù) 具有法律依據(jù)的作用 科研、教學(xué),護(hù)理文書(shū)的價(jià)值和作用,護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書(shū)記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映病人的病情的演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。,護(hù)理文書(shū)的價(jià)值和作用,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度，對(duì)病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力、文學(xué)書(shū)寫(xiě)能力等綜合素質(zhì)。,醫(yī)療糾紛提交的資料,主 觀 病 歷 客 觀 病 歷 與護(hù)理有關(guān)的資料,患者有權(quán)復(fù)印,體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單 手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄單,基

2、 本 要 求,1 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要注。,基 本 要 求,2 護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,3 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,基 本 要 求,4 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,基 本 要 求,5 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日

3、期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,基 本 要 求,1、體溫單的書(shū)寫(xiě)要求 2、呼吸的描繪 3、脈搏的描繪 4、各類評(píng)估單（入院、跌倒、壓瘡、墜床、疼痛） 5、健康教育表 6、醫(yī)囑單 7、護(hù)理記錄單 8、交班報(bào)告本 9、手術(shù)護(hù)理記錄單,護(hù)理文書(shū)包括,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,用籃色筆填寫(xiě)的內(nèi)容,姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 入院日期 住院號(hào),體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě) 年-月-日,其余6天只填日期.如遇新的月份填寫(xiě)月-日,新的年份應(yīng)填寫(xiě)年-月-日。 住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，自住院日起連續(xù)填至出院。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,入院即行急診手術(shù)的病人，急診科護(hù)士在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄

4、內(nèi)縱行頂格豎寫(xiě)“入院于時(shí)分，手術(shù)”，并在相應(yīng)時(shí)間縱行繪制入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓。,在4042之間，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆縱行頂格書(shū)寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、請(qǐng)假、外出。除手術(shù)、分娩、出院不寫(xiě)時(shí)間外，其它項(xiàng)目均應(yīng)書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，采用24小時(shí)制，要求具體到時(shí)和分。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,若病人因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療，則在體溫單4042橫線之間用紅色筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”等，并且前后兩次T、P、R 斷開(kāi)不相連。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,手術(shù)或分娩病人在手術(shù)當(dāng)日4042欄內(nèi)，用紅筆填寫(xiě)“手術(shù)”或“分娩”二字，要求字跡清晰。,體 溫

5、單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,次日是手術(shù)或分娩后第一日，在住院天數(shù)欄內(nèi)填寫(xiě)“1”，開(kāi)始記錄手術(shù)或分娩天數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)14天。此間病人如做第二次或第三次手術(shù)，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱寫(xiě)“手術(shù)2”、“手術(shù)3”。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,如在第一次手術(shù)的14天內(nèi)再次手術(shù)，則把二次手術(shù)的天數(shù)作為分子，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母填寫(xiě)，如：第一次手術(shù)的第3天做第二次手術(shù)，則次日起應(yīng)記錄為1/4、 2/5 、3/6。,2015-,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,如在第二次手術(shù)的第3天又做第三次手術(shù)，則次日起應(yīng)記錄為1/4/7、2/5/8依次類推，體溫單翻頁(yè)后只記錄末次手術(shù)的天數(shù)至14天。,2015-,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,患

6、者請(qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)注明請(qǐng)假，同時(shí)，將相關(guān)手續(xù)附于相應(yīng)體溫單背面。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,病人入院第一周填寫(xiě)入院時(shí)診斷的疾病名稱，第二周起應(yīng)正確填寫(xiě)確診后診斷名稱。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床填寫(xiě)格式： 如病人從神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入呼吸科： 神經(jīng)外科呼吸科。 5床轉(zhuǎn)至1床：5 1,體 溫 單 下 欄 書(shū) 寫(xiě) 要 求,小便以次為單位，失禁以“”表示。 如為導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱造瘺等需記錄24小時(shí)尿量者，需在尿量后加“/C” 表示,如：2000/C。記錄24小時(shí)尿量者，需要在24小時(shí)總尿量后面加“ml” 如：2000ml。,大便以次

7、為單位 0/E表示灌腸1次后無(wú)大便 1/E表示灌腸1次后排大便1次 大便失禁表示用“”，須每天填寫(xiě) 人工肛門(mén)表示用“”，須每天填寫(xiě),體 溫 單 下 欄 書(shū) 寫(xiě) 要 求,超過(guò)三天無(wú)大便 應(yīng)報(bào)告醫(yī)師給予對(duì)癥處理 ！,體 溫 單 下 欄 書(shū) 寫(xiě) 要 求,留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù) 次日記錄尿量ml表示 拔出導(dǎo)尿管當(dāng)日記錄尿量ml 次日記錄小便次數(shù),住院期間每周測(cè)量1次。如果不能正常稱體重者，用“臥床”表示,體 溫 單 下 欄 書(shū) 寫(xiě) 要 求,Qd、Bid測(cè)量血壓記錄在體溫單相應(yīng)日期 Tid以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上， 體溫單底欄無(wú)需再記錄血壓,體 溫 單 下 欄 書(shū) 寫(xiě) 要 求,體 溫 單 下

8、 欄 書(shū) 寫(xiě) 要 求,24小時(shí)出入水量由大夜班匯總后填寫(xiě)在住院前一日的記錄欄內(nèi)。,體 溫 單 下 欄 書(shū) 寫(xiě) 要 求,既往有藥物過(guò)敏史者，入院當(dāng)日在藥物過(guò)敏欄內(nèi)用籃鋼筆記錄藥物名稱，如“青霉素”；兩種以上（含兩種）藥物過(guò)敏應(yīng)記錄為 “多種藥物”。 在住院期間發(fā)生藥物過(guò)敏者，在當(dāng)日時(shí)間藥物過(guò)敏欄內(nèi)注明患者過(guò)敏的藥物名稱。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,使用呼吸機(jī)的病人應(yīng)用藍(lán)色筆書(shū)寫(xiě)“R”符號(hào),外畫(huà)一圓圈包圍,每天記錄在呼吸欄內(nèi)。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示次數(shù)。 如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在方格內(nèi)上方。 （此張可以不要嗎？和

9、咱現(xiàn)在用的不一樣）,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,高熱采取降溫30分鐘后，測(cè)得體溫以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前溫度在同一縱格內(nèi)相連。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,如病人持續(xù)高熱多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，不能在體溫單上顯示時(shí)，需將體溫變化記錄在交班報(bào)告中，并按發(fā)熱病人要求測(cè)T、P、R。,體 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,體溫低于35（含35），為體溫不升 在35橫線下測(cè)量時(shí)間點(diǎn)頂格 用藍(lán)筆縱行填寫(xiě)“不升” 不再與下次和前次測(cè)得體溫相連。,體 溫 的 繪 制,體 溫 的 繪 制,脈 搏 的 繪 制,測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù),新入院病人T、P、R應(yīng)該Bid測(cè)量，連測(cè)三天

10、后無(wú)異常（ T 在37.5以下）改為Qd測(cè)量。體溫在37.5以上者，每日測(cè)量4次體溫（07：00、11：00、15：00、19：00）,測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù),體溫在39以上者，應(yīng)每4小時(shí)（07：00、11：00、15：00、19：00、 23：00、03：00）測(cè)1次體溫。 體溫降至39以下時(shí)改為4/日測(cè)量，正常3天后改為1/日測(cè)體溫。,測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù),新生兒出生后4/日測(cè)量體溫，連續(xù)3天正常后改為2/日測(cè)量。 凡5歲以下患兒只測(cè)體溫，57歲的患兒應(yīng)測(cè)T、P、R，7歲以上（含7歲）需測(cè)量T、P、R、BP。 凡病?；純簾o(wú)論年齡大小均測(cè)T、P、R。,測(cè) 量 T. P. R

11、 次 數(shù),預(yù)術(shù)病人在術(shù)前晚8點(diǎn)及次晨需測(cè)量生命體征（如為當(dāng)日醫(yī)囑需下午手術(shù)者， 11：00 加測(cè)生命體征一次）。 術(shù)后病人T、P、R應(yīng)4/日測(cè)量，連測(cè) 3天（含手術(shù)當(dāng)日），如體溫正常3天后可改為1/日測(cè)量。,脈 搏 書(shū) 寫(xiě) 要 求,如遇脈搏與體溫相重合,則在描繪的體溫之外畫(huà)一紅圈表示。 脈搏短絀時(shí)，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏,脈搏和心率兩連線的空白區(qū)（沒(méi)有測(cè)量脈搏、心率的時(shí)間段內(nèi)），也需要用紅筆畫(huà)直線填滿。,各類護(hù)理評(píng)估單,跌倒、墜床評(píng)估單 跌倒、墜床上報(bào)表 壓瘡評(píng)估單 不良事件上報(bào)表 導(dǎo)管滑脫上報(bào)表,入院護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫(xiě)要求,入院護(hù)理評(píng)估單必須由護(hù)士通過(guò)與病人、家屬交談、觀察、護(hù)理查體、

12、查閱記錄及診斷報(bào)告等方式取得病人各項(xiàng)健康資料，評(píng)估后填寫(xiě)。,入院護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫(xiě)要求,入院護(hù)理評(píng)估單要求在當(dāng)班完成并簽全名，如遇急診或直接送手術(shù)時(shí)，轉(zhuǎn)入第一個(gè)科室應(yīng)進(jìn)行入院評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)審閱后簽名。,醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求,醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)。 醫(yī)囑必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生撰寫(xiě)。 醫(yī)囑必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)注冊(cè)護(hù)士簽名執(zhí)行。,醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求,執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名,醫(yī)囑的分類,1.長(zhǎng)期醫(yī)囑 2.臨時(shí)醫(yī)囑 3.備用醫(yī)囑,醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求,備用醫(yī)囑分類 1.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（p r n 必要時(shí)） 有效期在 24小時(shí)以上 該醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)

13、在臨床醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。 醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效醫(yī)囑。,醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求,2.臨床備用醫(yī)囑（SOS.必要時(shí) 限用一次） 有效期在 24小時(shí)之內(nèi)。 醫(yī)囑如過(guò)期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)目醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用” 二字，同時(shí)簽全名。 醫(yī)囑的其他欄目可空項(xiàng)。,醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求,臨床醫(yī)囑因故未執(zhí)行者，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)目醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用” 二字，同時(shí)簽全名，醫(yī)囑的其他欄目可空項(xiàng)。同時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄未執(zhí)行原因。,醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求,藥物過(guò)敏史記錄要求： 執(zhí)行護(hù)士把皮試結(jié)果填寫(xiě)在藍(lán)色筆標(biāo)注的一個(gè)括號(hào)內(nèi)。 皮試結(jié)果陰性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)“-” 皮試結(jié)果陽(yáng)性，用紅色墨水筆填寫(xiě)“+

14、”,健康教育表書(shū)寫(xiě)要求,及時(shí)做用藥、飲食、服藥的注意事項(xiàng)指導(dǎo)。 根據(jù)病情及時(shí)做疾病宣教、手術(shù)前后、康復(fù)功能指導(dǎo)。 依據(jù)檢查項(xiàng)目講明注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人建立良好的健康生活方式。,護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,護(hù)理記錄單要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)要、清晰。切忌主觀評(píng)價(jià)，更不能分析、判斷病人的病情。 按照護(hù)理程序書(shū)寫(xiě)：病情變化 匯報(bào)醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)囑觀察療效 出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題采取護(hù)理措施 評(píng)價(jià)措施效果,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,護(hù)理記錄單是病人從入院到出院，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理的全過(guò)程，是客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。 書(shū)寫(xiě)前須按時(shí)觀察病人的病情變化，及時(shí)與醫(yī)生及病人、家

15、屬溝通信息，切忌主觀想象。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,護(hù)理記錄單反映了護(hù)理工作的連續(xù)性，按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合?？谱o(hù)理的特點(diǎn)，確定病情,觀察重點(diǎn)內(nèi)容，客觀記錄病情、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。,護(hù)理記錄單具有合法性、科學(xué)性、時(shí)效性、實(shí)用性。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,技術(shù)性護(hù)理措施 生活照顧性護(hù)理措施 心理護(hù)理措施 健康教育內(nèi)容 病人及家屬交待的有關(guān)注意事項(xiàng) 以上針對(duì)病危、一級(jí)護(hù)理患者,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,特、一級(jí)護(hù)理記錄格式： 每頁(yè)開(kāi)始日期書(shū)寫(xiě)格式為年月日 一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間 采用24小時(shí)制記錄,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,上午8點(diǎn)為08：00 中午12點(diǎn)為12：00 午夜12點(diǎn)為00：

16、00 中午12點(diǎn)10分記錄為12：10 午夜12點(diǎn)10分記錄為00：10,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,首次護(hù)理記錄單包括內(nèi)容： 入院方式、時(shí)間、通知醫(yī)生時(shí)間、入院后病情（主訴、生命體征、癥狀、體征、心理狀態(tài)）、 護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則、特殊檢查及處置情況、 藥物過(guò)敏史、分娩病人胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時(shí)間及會(huì)陰切口、惡露等。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,特、一級(jí)病人護(hù)理記錄單： 至少每2小時(shí)記錄1次病情或護(hù)理措施，每4小時(shí)記錄生命體癥（醫(yī)囑規(guī)定的頻次除外），并記錄24小時(shí)輸液量及尿量。病情變化隨時(shí)記錄。按時(shí)間的先后順序記錄生命體征、搶救措施、停止搶救時(shí)間等，如因搶救記錄不及時(shí)者，在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并

17、注明時(shí)間。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄單 病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，每班有簡(jiǎn)要小結(jié) 特殊用藥時(shí)應(yīng)觀察效果并記錄完整。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,病情穩(wěn)定改二級(jí)、三級(jí)護(hù)理時(shí)注明改護(hù)理級(jí)別的時(shí)間 二、三級(jí)護(hù)理病人只記錄首次護(hù)理記錄單，遇有病情變化和特殊用藥再次記錄。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,經(jīng)口食入的食物、水果及排出的糞便均以“克”計(jì)算，并將克換算成單位含水量然后記錄在護(hù)理記錄單上。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,未取得注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)有注冊(cè)護(hù)士或上級(jí)護(hù)士簽名，格式為：老師/學(xué)生。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,不得采用刮、沾、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，如每頁(yè)修改超過(guò)三處

18、（含三處），應(yīng)由原記錄者重新書(shū)寫(xiě)，若其他人代寫(xiě)，須將原記錄粘貼在重新書(shū)寫(xiě)的記錄單背面。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,數(shù)據(jù)、單位及關(guān)鍵詞、句子不能修改。 如記錄者本人修改，應(yīng)在錯(cuò)別字上用藍(lán)色筆平行畫(huà)雙線，以能看清楚原字跡為準(zhǔn)。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,心電監(jiān)護(hù)在首次連接并在相應(yīng)欄內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量、沖管液及輸血過(guò)程觀察結(jié)果等。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行欄內(nèi)簽全名。,書(shū) 寫(xiě) 基 本 要 求,護(hù)士長(zhǎng)和上級(jí)護(hù)士檢查審核下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)在48小時(shí)

19、內(nèi)用紅筆在修改內(nèi)容上平行畫(huà)雙線，以能看清楚原字跡為準(zhǔn)，并在同一行內(nèi)簽名，注明修改日期、時(shí)間。,特 別 強(qiáng) 調(diào),首次護(hù)理記錄單中生命體征 住院病歷首頁(yè)醫(yī)生記錄生命體征 入院評(píng)估單中生命體征,以上三個(gè)記錄單中生命體征數(shù)據(jù)必須一致,交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求,交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求,內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出 字跡清楚、不能涂改、粘貼 對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、預(yù)術(shù)的患者，在診斷下面一格內(nèi)用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“預(yù)術(shù)”。 病?；颊哂眉t筆注明符合“”。,交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)順序,先寫(xiě)離開(kāi)病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、 死亡） 寫(xiě)明離開(kāi)病房時(shí)間。 轉(zhuǎn)出者注名轉(zhuǎn)往的科室、醫(yī)院及時(shí)間。 死亡者記錄臨床死亡時(shí)間。,再寫(xiě)進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）。 最后寫(xiě)本班重點(diǎn)觀察的患者 （病危、手術(shù)、分娩、預(yù)術(shù)、特殊檢查、特殊治療及有異常情況者）。,交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)順序,交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,1、用藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)楣欄各項(xiàng)。 2、新入院及轉(zhuǎn)入患者，內(nèi)容詳見(jiàn)特、一級(jí)護(hù)理記錄單的首次記錄。 3、病危、一級(jí)患者記錄：內(nèi)容詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。,手術(shù)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,打開(kāi)的無(wú)菌敷料和器械包要及時(shí)記錄隨時(shí)添加者要立即記錄，并將滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在指定位置。 手術(shù)開(kāi)始、結(jié)束及病