1、CRRT儀器的培訓(xùn),CRRT的相關(guān)原理、概念等的基礎(chǔ)內(nèi)容。 機器培訓(xùn)：各組成系統(tǒng)（機器的說明書） 治療過程：準(zhǔn)備用物、接管、預(yù)沖、循管、連接病人、參數(shù)調(diào)節(jié)、收機。 CRRT：血管通路的建立，置換液配置，抗凝技術(shù) CRRT的護(hù)理要點。 CRRT并發(fā)癥及意外事件的處理。,培訓(xùn)內(nèi)容,原理 概念 基礎(chǔ),CBP CRRT CVVH 血液透析(HD) 血液濾過(HF) 怎區(qū)分？,在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致,History of Continuous Blood Purification,CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所

2、有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。,CBP的概念,腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy 血漿置換TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血漿濾過吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulat

3、ion system,血液凈化 Blood Purification,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過吸附 (灌流) CPFA 血漿置換 PE,常見的CBP,水的清除：滲透、超濾 溶質(zhì)的清除：彌散、對流、吸附,CRRT相關(guān)原理,膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動，這稱為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動，這稱為超濾。 清除水的過程中，兩種方式均存在，但因機器產(chǎn)生的跨膜壓力差(跨膜壓)遠(yuǎn)大于滲透壓，以至于后者可

4、忽略不計，故認(rèn)為清除的機制為超濾。,相關(guān)原理水的清除,彌散： 半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢，從高濃度向低濃度轉(zhuǎn)運 驅(qū)動力是濃度差。,相關(guān)原理溶質(zhì)的清除,對流： 在跨膜壓作用下液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜 驅(qū)動力是壓力差。,相關(guān)原理溶質(zhì)的清除,吸附： 溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面 與膜的化學(xué)親和力及膜的吸附面積有關(guān) 對纖維素膜進(jìn)行修飾，可以增加吸附能力,相關(guān)原理溶質(zhì)的清除,血液濾過概念,CRRT (continuous renal replacement therapy) 連續(xù)性腎臟替代療法 ： 一般是指持續(xù)的血液濾過（hemofiltratio

5、n），將患者的血引入一個通透性膜的濾器中，利用超濾及對流的方式，清除潴留在血中過多的水分、中小分子溶質(zhì)及代謝廢物。,血液濾過特點,模擬正常腎小球的濾過作用 以對流為主要原理 需要在濾器后（前）補回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)（置換液）以代替腎小管的重吸收功能,置換液輸入點在濾器前的動脈管路,置換液的輸入-前稀釋,置換液在濾器后靜脈管路輸入,置換液的輸入-后稀釋,前稀釋 優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大 缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加。 后稀釋 優(yōu)點：無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。 缺點：超濾率有限，可能增加凝血危險。,置換液的輸入,血透相關(guān)概念,血液透析（hemodialysis

6、） 血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動，暫時代替病人腎臟的排泄功能。,血液透析特點,空心纖維外面透析液反向流過 以彌散為主要原理,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過吸附 (灌流) CPFA 血漿置換 PE,常見的CBP方式,方式 原理 補充液體 清除物質(zhì) CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) 壓力梯度(TMP) 前、

7、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動力 釋法) CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動力 液成分） CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能力 置換液 CVVHD+CVVH 血液灌流 吸附 ？,CBP幾種常用方式的比較,連續(xù)性血液濾過(CVVH),heparin,A,V,high-flux,連續(xù)性血液透析(CVVHD),A,V,low-flux,連續(xù)性血液透析濾過(CVVHDF),A,V,high-flux,一、 CRRT的特點： 1、血流動力學(xué)穩(wěn)定 ：CRRT與傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）相比，其優(yōu)點為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，

8、容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，對血流動力學(xué)影響較小，更符合生理情況。而IHD治療時，短時間內(nèi)清除大量液體，通常會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。 2、溶質(zhì)清除率高：CRRT時溶質(zhì)清除率高，尿素清除率30L/d（20ml/min），而IHD很難達(dá)到，并且CRRT清除中大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。CRRT能更多地清除小分子物質(zhì)，清除小分子溶質(zhì)時無失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。 3、清

9、除炎性介質(zhì) 4、營養(yǎng)改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。,另附crrt：特點，缺點，適應(yīng)癥,二、CRRT的缺點： 與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足：需要連續(xù)抗凝；間斷性治療會降低療效；濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；費用較高；尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。 連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測出入量。,三、CRRT的器官支持治療 1.CRRT對呼吸系統(tǒng)的

10、作用：有效清除血循環(huán)中的炎性介質(zhì)（ARDS），改善機體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管通透性改善，肺間質(zhì)水腫減輕，使肺臟換氣功能改善；周圍水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高；碳酸氫鹽置換的堿化作用，有助于減少CO2的產(chǎn)生，減輕高碳酸血癥；體溫降低，可減少CO2的產(chǎn)生 2.CRRT治療心功能不全：急性心力衰竭時清除液體，降低前負(fù)荷；改善肺和或外周水腫，提高氧飽和度，使心功能和血液動力學(xué)改善；糾正低鈉血癥和高鉀血癥，改善酸堿平衡，減少神經(jīng)激素刺激；心臟負(fù)荷降低，房顫轉(zhuǎn)復(fù) 3.CRRT的其他作用：胃腸道水腫消退，消化吸收功能恢復(fù)、建立腸內(nèi)營養(yǎng)；皮膚軟組織水腫消退：肉芽新鮮，刀口愈合；營養(yǎng)支持；S

11、epsis時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)；MODS時的液體平衡；擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)腫瘤溶解綜合征時清除尿酸和磷。,四、CRRT技術(shù)支持： 1.CRRT機器均具備控制血液、置換液、超濾液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜、CRRT管路；相應(yīng)的安全報警設(shè)備：漏血監(jiān)測、空氣捕獲器、容量控制系統(tǒng)（秤平衡）、壓力感受器。 2.靜脈通路的建立：常選用靜脈：頸內(nèi)靜脈（排除氣管切開的患者是最佳選擇）、鎖骨下靜脈、股靜脈；置管深度：導(dǎo)管頂端置于上腔靜脈與右心房連接處上方12cm，成人頸內(nèi)靜脈和右鎖骨下靜脈的導(dǎo)管長度不能超過15cm，左側(cè)不超過20cm，股靜脈置管應(yīng)置于下腔靜脈，成人可插入

12、24cm左右，以保證血流量，短于20cm再循環(huán)率很高。 3.可以根據(jù)病情、需清除的水量制定處方，抗凝根據(jù)病情調(diào)整。 4.無菌置換液。,1.腎性適應(yīng)癥 急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療(RRT)：重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時即可開始行RRT治療：少尿（200ml/12h；無尿（50ml/12h；高鉀血癥K+6.5mmol/L；重度酸中毒（pH7.1；氮質(zhì)血癥（BUN30mmol/L；器官水腫（尤其是肺水腫）；尿毒性腦??；尿毒性心包炎；尿毒性神經(jīng)病變/心肌病變；重度低鈉/高鈉血癥（115mmol/L或160mmol/L；高熱；藥物過量（RRT可清除的藥物）。符合上述一項就應(yīng)開始RRT治

13、療；符合二項應(yīng)強制性行RRT治療；同時存在多項異常，即使未達(dá)到上述極限值，也應(yīng)開始治療。,適應(yīng)癥,2.非腎性適應(yīng)癥 由于CRRT對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。 （1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留對機體有益的局部炎癥反應(yīng)。炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。 （2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清

14、除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進(jìn)行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。 （3）心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過重以及炎性反應(yīng)的激活，都會導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。,適應(yīng)癥,（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。 （5）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。 （6）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡： （7） 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分子量為17,