1、,肺炎相關(guān)指南的解讀 合肥市第一人民醫(yī)院 徐丙發(fā),一、肺炎概述,肺炎：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。,概 述,支氣管炎：是指氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。,紅線上部：支氣管炎 紅線下部：肺炎,流行病學(xué)： 發(fā)病率增加：社區(qū)獲得性肺炎CAP:12/1000人口； 醫(yī)院獲得性肺炎HAP:510/1000住院患者； 病死率增加（門(mén)診1%5%，住院12%）； 重癥患者增加（入住ICU約40%）。 病因： 感染：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲(chóng)等； 其他：理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物等。,病例特點(diǎn)： 患者，女，28歲； 咳嗽咳痰伴發(fā)熱10天； 10天前受涼

2、后出現(xiàn)咳嗽咳痰，少量黃痰，輕度鼻塞流涕；伴畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)38。在社區(qū)醫(yī)院靜滴消炎藥（具體不詳）無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院。 查體：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音。 門(mén)診胸片示兩下肺炎。 初步診斷：肺炎。 治療原則：抗感染、止咳、對(duì)癥支持治療等。,病 例,肺 炎,？,？,病因,？,診斷？,治療？,病因分類(lèi) 細(xì)菌性肺炎 非典型肺炎 真菌性肺炎 病毒性肺炎 其他病原體肺炎 非病原體性肺炎 解剖分類(lèi) 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 患病環(huán)境分類(lèi) 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎,分 類(lèi),病因分類(lèi),1. 細(xì)菌性肺炎 革蘭陽(yáng)性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。 革蘭陰性桿菌：如流感嗜血

3、桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等。 厭氧菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。,2. 病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。 3. 非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。 4. 真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。 5. 其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)。 6. 其他：理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。,1. 大葉性（肺泡性）肺炎,解剖分類(lèi),2. 小葉性（支氣管性）肺炎,3. 間質(zhì)性肺炎,指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（入院前或入院前兩天感染） 主要致病菌仍為

4、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。,患病環(huán)境分類(lèi),1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：,患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，入院48小時(shí)后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。 居醫(yī)院感染前3位（肺部、尿路、傷口）； 多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者； 革蘭陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等 肺炎球菌（30%） 金黃色葡萄球菌（10%）,2. 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：,CAP與HAP的區(qū)別,CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥 HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：78 ：1,二、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,1.

5、CAP流行病學(xué),住院率 1735 死亡率 門(mén)診病人 15% 住院病人 624%，平均12% 入ICU病人2257%，接近40%,現(xiàn) 狀,變 遷,人口老齡化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在誤吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn),非典型病原體檢出率逐年增加,抗菌藥物廣泛應(yīng)用,細(xì)菌耐藥率逐年增加,2. CAP病原體,中國(guó)城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查（2005年報(bào)告）,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌（一代頭孢）、肺炎支原體（呼吸喹諾酮）、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。 老年人（醫(yī)學(xué)指70歲以上）或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿

6、菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒。 重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 (中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006),三兄弟 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 三姐妹 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,3. CAP臨床表現(xiàn),咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等 氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體

7、征、胸腔積液體征 肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等）,不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn),肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹色痰或膿痰。 葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭。 肺炎克雷伯桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫。 銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫。 厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因。,4. CAP診斷,(1) 癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 (2) 發(fā)熱。 (3) 體征：肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。 (4) 實(shí)驗(yàn)室檢查：W

8、BC10109/L或4109/L（免疫低下病人），伴或不伴核左移。 (5) 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺血管炎等（鑒別診斷），可建立臨床診斷。,5. CAP 治 療,抗感染治療 對(duì)癥支持治療 鎮(zhèn)咳、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等 并發(fā)癥處理,抗感染治療,經(jīng)驗(yàn) 治療 抗病原 體治療,考慮以下情況,社區(qū)獲得性/醫(yī)院獲得性 有無(wú)基礎(chǔ)病 免疫狀態(tài) 是否重癥肺炎,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（1）,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（2）,治療評(píng)價(jià)：1、2、3、7 days,接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為

9、明顯 超過(guò)7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善 前3天的改善與住院生存率相關(guān) 缺乏臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡率的增加,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,31,專(zhuān)業(yè)參考,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,初始治療有效（4872h）：體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。另外需考慮病人情況，如肺部干濕羅音好轉(zhuǎn)等。 處理： 1）繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果。 2）胃腸外給藥可改用同類(lèi)或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿捎眯蜇炛委煛?32,專(zhuān)業(yè)參考,初始治療無(wú)效（72h后）：癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化。 原因分析： 藥物未覆蓋致病菌或

10、細(xì)菌耐藥（eg 大萬(wàn)能） 特殊病原體感染（eg 立克次體） 并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 非感染性肺病誤診肺炎（eg 藥物熱）,33,專(zhuān)業(yè)參考,處理： 1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥：結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。 2）特殊病原體感染（如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、SARS和人禽流感等）：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)一步檢測(cè)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。 4）CAP診斷有誤：重新核實(shí)CAP診斷，明確是否為非感染性疾病。,34,專(zhuān)業(yè)參考,給藥時(shí)間越早，CAP患者死亡率越低,入院4小時(shí)

11、內(nèi)即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者死亡率、縮短住院時(shí)間。,Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,一項(xiàng)對(duì)1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進(jìn)行的研究，,專(zhuān)業(yè)參考,肺炎鏈球菌肺炎,是由肺炎鏈球菌感染所引起。 常見(jiàn)，約占院外感染肺炎的半數(shù)。 起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、 血痰及胸痛為特征，青壯年男性多見(jiàn)。 近年來(lái)不典型。,肺炎球菌寄生在口鼻咽部,在某些誘因作用下入侵致病,發(fā)病機(jī)制,誘 因 導(dǎo)致局部/全身免疫功能低下 病毒感染 酗酒、淋雨、過(guò)度勞累 合并基礎(chǔ)疾病 秋冬季,初始經(jīng)驗(yàn)用藥 根據(jù)藥敏

12、結(jié)果調(diào)整 首選青霉素G靜脈滴注，每68小時(shí)1次。 青霉素過(guò)敏者，輕者可用紅霉素、林可霉素， 重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟、頭孢曲松等。 多重耐藥菌株感染可用萬(wàn)古霉素。 抗菌藥物療程通常為57天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。,抗感染治療,多見(jiàn)于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血。 病菌可來(lái)源于呼吸道或血液。 分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類(lèi)。 致病物質(zhì)主要是毒素與酶。 致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定。 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)。,金黃色葡萄球菌肺炎,葡萄 球菌,耐甲氧西林 葡萄球菌（MRSA）,對(duì)甲氧西林

13、 敏感葡萄球菌 （MSSA）,表皮 葡萄球菌,金黃色 葡萄球菌,所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用,萬(wàn)古霉素,一代頭孢 氨基糖苷類(lèi),病情相對(duì)較輕 但容易耐藥,病例特點(diǎn)： 患者，女，28歲，急性病程； 咳嗽咳痰伴發(fā)熱10天； 患者10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，少量黃痰，輕度鼻塞流涕；伴畏寒發(fā)熱，體溫不超過(guò)38。在社區(qū)醫(yī)院靜滴消炎藥（具體不詳）無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院。 門(mén)診胸片示兩下肺炎。 查體：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音。 初步診斷：肺炎。 治療：抗感染-頭孢替安 2g bid + 莫西沙星 0.4g po qd,病 例,三、醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院

14、時(shí)不存在也不在潛伏期，在入院48h后發(fā)生的肺炎。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，也包括停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）:下列肺炎病人 最近90天因急性病在醫(yī)院住過(guò)2天以上； 居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院或者康復(fù)治療機(jī)構(gòu)）； 本次感染前30天內(nèi)接受過(guò)抗生素靜脈輸注治療或化療 在醫(yī)院或門(mén)診部接受透析治療。,1. HAP概念,HAP發(fā)生率5-10例/1000次住院，氣管插管后HAP發(fā)生率可增加620倍 HAP占ICU感染總數(shù)25，占ICU抗生素使用量50 在美國(guó)醫(yī)院

15、內(nèi)感染中列第2位；發(fā)生HAP后住院時(shí)間延長(zhǎng)79天/患者，醫(yī)療花費(fèi)增加5萬(wàn)美元 病死率3070%。 我國(guó)HAP發(fā)病率1.3%3.4%， 是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%),2. HAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù),HAP/VAP分期,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respirato

16、ry and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,3. HAP常見(jiàn)致病菌,早發(fā)性HAP可能病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MSSA（甲氧西林敏感金葡菌） 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌,遲發(fā)性HAP可能病原體： 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動(dòng)桿菌屬 MRSA （耐甲氧西林金葡菌） 嗜肺軍團(tuán)菌,臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6

17、): 742-765,HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn),發(fā)病機(jī)制,宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展,危險(xiǎn)因素,宿主因素： 老年、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、器官移植、惡性腫瘤和營(yíng)養(yǎng)不良。 以前曾使用廣譜抗生素、制酸藥物、激素。 呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動(dòng)。 延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機(jī)會(huì)。,促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位，意識(shí)障礙。 細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑 口咽部定植細(xì)菌的吸入 氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入 胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲(chǔ)藏庫(kù)仍有

18、爭(zhēng)議 血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見(jiàn)。,HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素,在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見(jiàn)， 其次為機(jī)械通氣和入住ICU,胡必杰, 魏麗, 張秀珍,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時(shí)間對(duì)病原構(gòu)成影響的回顧性隊(duì)列研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2005, 28(2): 112-116,發(fā)生率（%）,預(yù) 防,盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜劑的使用； 經(jīng)口氣管插管：可減少鼻竇炎、HAP的發(fā)生； 保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O30cmH2O，聲門(mén)下分泌物持續(xù)吸引； 限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑使用，降低對(duì)咳嗽反射的抑制作用； 警惕呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水反流，但無(wú)需頻繁更換管路。,半臥位（上胸抬高45）

19、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，高?；颊呖捎拈T(mén)后喂養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)：增加CRI的危險(xiǎn)，可使小腸纖毛喪失、腸道細(xì)菌移位 早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）發(fā)生VAP的危險(xiǎn)高 口腔局部：洗必泰；選擇性腸道去污染（SDD）可減少HAP發(fā)生，但是耐藥菌比例增高，不推薦,4. HAP診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并 出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛。 （2）發(fā)熱。 （3）肺實(shí)變體征或/和濕羅音。 （4）白細(xì)胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移。 （5）胸片示片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。 （6）起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。 以上14項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心

20、力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年制定,臨床診斷,臨床診斷的目的 是否患有肺炎 確定肺炎的病原學(xué),癥狀：新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發(fā)熱；WBC以中性粒細(xì)胞升高； 體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加； 影像學(xué)診斷：X線顯示新的肺炎性改變； 病原學(xué)診斷 沒(méi)有氣管插管的患者要得到確實(shí)的病原學(xué)診斷困難，大多數(shù)臨床資料還是來(lái)自VAP的研究 組織學(xué)診斷,影像學(xué)兩項(xiàng)臨床表現(xiàn),病原學(xué)診斷,痰液收集方法 自主咳痰 氣管內(nèi)吸痰 經(jīng)口鼻吸痰 經(jīng)人工氣道吸痰 纖維支氣管鏡吸痰,痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)： 痰液涂片鏡檢 鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/

21、低倍視野 鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞1:2.5； 免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見(jiàn)到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定,肺部感染痰液標(biāo)本的檢測(cè),肺泡灌洗液 陽(yáng)性率50%,痰培養(yǎng) 陽(yáng)性率8%,PATERSON, SINGH Medicine 1999; 78:123,60,5. HAP的抗感染治療,HAP的抗感染治療,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 適當(dāng)、迅速，包括適當(dāng)?shù)目股?、適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)慕o藥方式 一開(kāi)始選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整，病死率不會(huì)下降 選擇原則： 本單位細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果 有無(wú)多重耐藥菌（MDR）感染的危險(xiǎn),有無(wú)MDR的抗生素選擇,可疑HAP, VAP or HCAP,下呼吸道分泌物培養(yǎng)（定量或半定量） & 組織活檢,臨床效果改善與否 48 -72 Hours,針對(duì)性選擇抗生素，治療78天后再評(píng)估,尋找其他病原菌，是否存在其他合并癥，其他診斷或其他部位的感染,D