1、肺炎和抗生素的合理選擇，第一，肺炎概述，肺炎有肺實質(zhì)炎癥，最常見的感染原因，理化因素，免疫損傷等。肺炎意味著所有沒有標(biāo)明特定原因的人都得了傳染病。2，主要內(nèi)容，社區(qū)獲得性肺炎和抗生素選擇醫(yī)院獲得性肺炎和抗生素選擇，3，診斷下呼吸機(jī)致病源，痰檢查咽拭子和鄭智薰咽吸入檢查體液檢查：血液、胸腔積液、尿液、血清氣管吸入引物支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用：插入保護(hù)刷、支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮針吸肺活檢痰量：一般細(xì)菌1毫升，真菌和寄生蟲35毫升，分枝桿菌510毫升；檢查：盡快發(fā)送檢查，不要超過2小時。5、痰涂片，CAP痰涂片顯微鏡檢查g柳狀雙球菌，每油鏡視野內(nèi)可見10例，檢查肺炎鏈球菌肺炎。嗜血流感、卡他莫拉菌、腦膜炎球菌等

2、無法確定診斷結(jié)果，屬于上呼吸機(jī)正常植物區(qū)系，需要侵入未受污染的下呼吸機(jī)標(biāo)本進(jìn)行診斷。相位差顯微鏡是診斷部分真菌、曲霉肺炎的重要手段。6，痰細(xì)菌培養(yǎng)，合格痰提高檢查靈敏度，最終確定病原菌不合格痰：鏡檢查鱗狀上皮細(xì)胞10/低比例視野。(可能是上呼吸道)尖端可能來自下呼吸道：鱗狀上皮細(xì)胞10/低比例視野，纖毛柱狀細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。7，咽拭子和鄭智薰咽吸入檢查，呼吸機(jī)病毒檢查和支原體，肺炎衣原體和軍團(tuán)菌PCR檢測，8，體液檢查，血液培養(yǎng)：CAP和HAP患者，急性細(xì)菌胸腔積液：胸腔積液、革蘭氏染色和除酸染色，還可以培養(yǎng)細(xì)菌、真菌、厭氧菌、結(jié)核菌。急性期和恢復(fù)期血清檢查有助于肺炎支原體、肺炎、軍團(tuán)菌、軍

3、團(tuán)菌及病毒感染。9，不能保證器官內(nèi)吸引，下呼吸機(jī)標(biāo)本收集，細(xì)菌涂層和培養(yǎng)，感染部位標(biāo)本收集；人工氣管插管不能保證采集的標(biāo)本不受污染。10，應(yīng)用支氣管鏡技術(shù)，用套管保護(hù)刷直接插入感染部位，收集分泌物的方法可以最大限度地保護(hù)標(biāo)本不受污染。靈敏度和特異性分別為82%和89%。支氣管肺泡灌洗的敏感度和特異性分別為91%和79%。11，經(jīng)皮針吸肺活檢和開胸術(shù)肺活檢，防止顧頡剛咽污染，大大提高診斷的敏感度和特異性，是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是有創(chuàng)意。12、社區(qū)獲得性肺炎帽(CAP)是在社區(qū)環(huán)境下由身體感染微生物引起的肺炎、社區(qū)感染、潛伏期、其他原因住院后發(fā)生的肺炎、醫(yī)院內(nèi)感染引起的出院后發(fā)生的肺炎除外。13，

4、病因，1，細(xì)菌：肺炎球菌，嗜血桿菌，MRSA 2，非結(jié)構(gòu)化致病源：支原體肺炎，衣原體肺炎，軍團(tuán)菌，軍團(tuán)菌可能表現(xiàn)為“變?nèi)酢被蚓癜Y狀，但沒有發(fā)燒，15，體內(nèi)，呼吸加快(老年人可能是唯一的征兆)，心臟疾病側(cè)胸廓擴(kuò)張是肺實證征象(呼吸間減弱，支氣管呼吸音，打擊樂器，說話聲提高)和濕聲音，16， 17、CAP的危險因素，1、誤吸典型病原體為厭氧菌和G- 2，酒精中毒和糖尿病肺炎球菌，厭氧菌和混合細(xì)菌感染3，COPD流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌更為常見4 主要標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，48h內(nèi)肺浸潤增加50%感染性休克或血管活性物質(zhì)4h急性腎功能衰竭，尿量20ml/h或鄭智薰腎功能衰竭患者血清肌酐2g/d

5、l，19，重癥肺炎診斷第二標(biāo)準(zhǔn)，呼吸頻率30次/分波PaO2/FiO2250 ，21，CAP微生物檢查，血液培養(yǎng)：使用抗生素前，建議所有CAP患者。痰培養(yǎng)及藥敏試驗：適用于使用抗生素治療效果不好的患者，對重癥肺炎也有幫助，社區(qū)治療的患者不建議用微生物學(xué)、培養(yǎng)及藥敏治療膿胸積液(如果有的話)，除了膿胸病毒和非典型中醫(yī)外，血清檢查對cap患者和-lactamase抗菌藥物治療無反應(yīng)的患者也要同時檢查雙標(biāo)本直接免疫熒光(DIF) -檢查支氣管吸入口中的軍團(tuán)菌3，培養(yǎng)特異性為100%(痰、支氣管內(nèi)引物、肺泡灌洗液、胸腔積液)，23、特定檢查、支原體肺炎補(bǔ)體聯(lián)合檢查(CFT)是最常用的血清檢查衣原體可以

6、使用呼吸機(jī)標(biāo)本或CFT檢測衣原體抗原其他流感病毒、H1N1、禽流感病毒等，24、肺炎球菌肺炎、肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，以及CAP最常見的細(xì)菌性肺炎。治療：1、青霉素、頭孢菌素、頭孢菌素2代、克林霉素等。2、青霉素耐藥肺炎球菌：頭孢菌素、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素3、治療：熱退抗生素治療3天，25，嗜血桿菌注射液治療：首選cefotaxime、ceftriaxone或其他cefii，3臺。對喹諾酮，碳?xì)浠衔?，?nèi)酰胺加酶復(fù)合劑呼吸敏感?？ㄋ愃朴谑妊獥U菌的藥物敏感性。26、肺炎支原體肺炎，1530%的CAP秋天，冬天多；兒童和青少年的發(fā)病率高，上呼

7、吸機(jī)癥狀明顯，特點是發(fā)燒和頑強(qiáng)的刺激性干咳。治療：首選：macrolide 2:喹諾酮和四環(huán)素治療：1014，27，醫(yī)院獲得性肺炎HAP是指患者住院時不存在或不在感染潛伏期，住院后在48h發(fā)生的肺炎。人工呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)最為常見。醫(yī)院獲得性肺炎是由病原體的血液分散或吸入上部呼吸機(jī)感染分泌物或醫(yī)療器械內(nèi)的細(xì)菌引起的。，28，HAP危險因素，年齡70歲慢性肺疾病和/或其他基礎(chǔ)疾病(尤其是糖尿病)意識水平下降/腦血管意外胸部、腹部手術(shù)機(jī)械通氣、鼻飲食療法、抗生素使用激素和細(xì)胞毒性藥物顧頡剛衛(wèi)生狀況不良，29，原因，1，輕度，重癥和早發(fā)性： 30、流行病學(xué)、HAP是我國第一大醫(yī)院感染類型ICU

8、，是普通病房的幾倍至幾十倍胸腹手術(shù)與其他手術(shù)相比，38倍機(jī)械通氣的721倍死亡率為鄭智薰機(jī)械通氣的2050%，31，林爽診斷，x線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)行性肺侵襲性病變合并為以下內(nèi)容之一： 發(fā)燒38；咳嗽、痰，或原呼吸機(jī)癥狀增加，胸痛或無胸痛的膿痰最近發(fā)生。肺實際變形和/或濕羅音；WBC10X109/L .在沒有核的情況下，除了肺不張、心力衰竭、藥物性肺損傷、肺栓塞、ARDS等其他基礎(chǔ)病外，可以做出林爽診斷。32，狀態(tài)評估，以下一項被認(rèn)為是重癥患者ICU住院；呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO235%來維持Sao 290%。x線狀態(tài)迅速進(jìn)行，積累多個肺葉或空的形成。嚴(yán)重膿毒癥合并低血壓和/或氣管功能障礙的證

9、據(jù)(休克：收縮壓力90mmHg或舒張壓力60mmHg，需要血管壓迫約4h；腎功能障礙：沒有其他原因，需要對尿量20毫升/h，急性腎功能衰竭進(jìn)行透析)，33，選擇肺炎抗生素，抗生素治療原則1，經(jīng)驗治療(下降階梯)2，針對性治療，34，細(xì)菌革蘭染色分類，革蘭陽性菌葡萄球菌細(xì)胞壁厚，外毒素引起病理損傷。革蘭陰性菌痢疾桿菌、大腸桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、放線菌、克雷伯肺炎球菌、腦膜炎球菌、淋球菌等。細(xì)胞壁哞，內(nèi)毒素直接病理損傷。35，G耐細(xì)菌葡萄球菌青霉素：甲氧西林，苯氧西林代頭孢菌素，頭孢拉定，cef氨芐西林胃蛋白酶：vancomycin，norvancomycin，teicoplanningfur

10、osemide 抗生素的多種特性，1，依賴時間的抗生素：豐口惠強(qiáng)度取決于血清濃度高于細(xì)菌最小抗菌濃度(MIC)的時間段。 2，濃度依賴抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類等高濃度下殺菌快。3、抗生素后效應(yīng)(PAE)如果某些抗生素的濃度低于細(xì)菌的MIC值，則PAE對G-氨基糖苷和喹諾酮的時間更長，PAE，39，銅綠假單胞菌肺炎對亞胺培南引起的綠膿桿菌G-氧細(xì)菌，沒有豆芽，膠囊生長要求不高，廣泛分布在人類的主要條件致病源之一，人的皮膚、腸、嘴都可以繁殖，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原體。，40，銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制，1，擴(kuò)譜-內(nèi)酰胺酶生產(chǎn)2，碳青霉胺酶生產(chǎn)3，強(qiáng)化活性流出系統(tǒng)4，膜通透性降低，41，pseudom

11、ase另外，還有很多患者使用氣管切開或氣管插管、機(jī)械通氣或噴霧器。42，抗假單胞菌抗生素，抗舒多莫那西林青霉素：哌啶/唑巴坦頭孢菌素：ceftadine，cefpidoxime碳?xì)浠衔铮篿mipenem，meropenamine這種細(xì)菌的耐藥性發(fā)生率高，在單藥治療中不一定能預(yù)防耐藥性，但合并療法對患者避免不適當(dāng)?shù)闹委熀蜔o效治療更有可能的44，盡量避免其他措施，氣管插管，通過鄭智薰有創(chuàng)通氣的氣管導(dǎo)管插入和管狀插入，防止鼻竇炎的發(fā)生。繼續(xù)吮吸舌下分泌物可以減少早期VAP的危險。氣管氣囊內(nèi)力大于20CmH2O，一般在(2535)持續(xù)聲門下吸引。患者體位為3045度，45，其他措施，胃腸營養(yǎng)優(yōu)于胃腸

12、營養(yǎng)，下肢深靜脈導(dǎo)管血液性感染發(fā)生率高。將營養(yǎng)胃腸道插入工廠是減少回流的重要方法。盡量使用更細(xì)的營養(yǎng)管。減少胃酸抑制劑的使用，改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，削弱抗菌能力。避免腸胃過度膨脹。強(qiáng)化胰島素治療，重癥監(jiān)護(hù)室血糖裴珉姬8.3mmol/L以下。46，鮑曼不動桿菌(鮑曼不動桿菌)，不動桿菌可以很容易地長成多重耐藥菌。定志細(xì)菌超過感染的細(xì)菌時，超過40%，75%以上的住院患者對多種抗生素有耐藥性，85%以上的菌株對卡博沙明敏感，但由于IMP型金屬酶或OXA型卡巴苯尼西林酶的結(jié)果，細(xì)菌耐藥性，因此對苯尼西林有耐藥性產(chǎn)生Escbl的革蘭陰性桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌通常是產(chǎn)生ESBL的細(xì)菌。ESBL可以水解

13、-內(nèi)酰胺類抗生素和安曼類藥物，同時對上述藥物產(chǎn)生耐藥性，對氟喹諾酮和氨基糖苷類藥物產(chǎn)生耐藥性。ESBL可以被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制。48，Ampc酶生產(chǎn)菌，Ampc酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，也稱為I型酶，劉濤酶。腸桿菌、銅綠假單胞菌中可分離的Ampc酶細(xì)菌對所有-lactam/酶抑制劑復(fù)合劑和頭霉素有耐藥性，對喹諾酮和氨基糖苷類藥物有耐藥性復(fù)方磺胺嘧啶、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和茶堿/克拉維酸可用于治療選擇。50，MRSA，MRSE，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐藥性迅速增長，本世紀(jì)以來，許多前三大醫(yī)院超過80%，成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要細(xì)菌之一。萬古霉素和替考拉寧以外的抗生素都有耐藥性。萬古霉素利福平或阿米卡星、克里霉素、喹諾酮聯(lián)合萬古霉素(VRSA)對萬古霉素中介(VISA)的耐藥性(VRSA)包括利尼唑胺、51、耐藥腸球菌(VRE)、腸球菌根據(jù)治療藥