1、.,1,2016年IDSA醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南September,.,2,開篇,需要意識到指南并不是一直適用于每一位患者。指南并不是試圖取代臨床醫(yī)生根據(jù)特定患者或者特定臨床環(huán)境的判斷。IDSA認(rèn)為：依從指南是自愿的，應(yīng)用指南的最終決定，應(yīng)根據(jù)每位患者的個體情況，由醫(yī)生做出最終決定。 這個指南供醫(yī)療專業(yè)人員使用，這些人員的服務(wù)對象主要是一些具有醫(yī)院獲得性和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險的患者，包括傳染病專家、重癥護(hù)理人員、肺科醫(yī)生、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、住院醫(yī)師和臨床醫(yī)生和衛(wèi)生保健者以及照顧醫(yī)院獲得性肺炎的護(hù)理人員。這個針對VAP和HAP的診斷和治療的專家共識是基于特定主體的系統(tǒng)性

2、文獻(xiàn)回顧。,.,3,執(zhí)行摘要,在這個2016年指南中，“醫(yī)院獲得性肺炎”（HAP）指的是與呼吸機(jī)無關(guān)的肺炎。因此，醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者屬于兩個不同的分組。,.,4,執(zhí)行摘要：幾點主要區(qū)別（對比2005年指南）,對推薦的條目進(jìn)行評分、研發(fā)和評估方法學(xué)用于對所有獲得的證據(jù)進(jìn)行評估； 刪除了衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎的概念； 指南指導(dǎo)醫(yī)療工作者根據(jù)每個醫(yī)院特定的抗菌譜選擇最佳抗生素，努力減少對患者的危害及不必要的抗菌藥物暴露，減少抗菌藥物耐藥。 建議利用病原學(xué)和藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)，降低不必要的經(jīng)驗性的同時抗革蘭陰性菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）治療。 對于沒有微生學(xué)證據(jù)的HAP和VAP

3、應(yīng)該縮短抗菌藥物治療時間，以及抗菌藥物降階梯治療。 所有的建議都已寫進(jìn)指南，包括詳細(xì)的方法、背景以及所有的支持證據(jù)。,.,5,HAP微生物學(xué)的診斷方法,III.對于疑似HAP（非VAP）的患者，是應(yīng)該根據(jù)微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療，還是應(yīng)該經(jīng)驗治療？ 建議：對于疑似HAP（非VAP）的患者，建議根據(jù)微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療，而不是應(yīng)該經(jīng)驗治療。（推薦級別較低，證據(jù)較弱） 參考價值：這個建議的價值是使抗菌藥物治療更加準(zhǔn)確。根據(jù)呼吸道分泌和血培養(yǎng)的結(jié)果準(zhǔn)確的選擇抗菌藥物。為了節(jié)省資源而不進(jìn)行呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)的推薦價值不高。 注：獲得呼吸道樣本的非侵入性方法包括：自發(fā)咳痰，誘導(dǎo)痰，在病人無法配合產(chǎn)生痰標(biāo)

4、本時可采用經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，使用呼吸機(jī)的HAP患者采用氣管內(nèi)吸痰。專家組認(rèn)為對于某些患者，無創(chuàng)性操作不能獲得呼吸道樣本的，可采用侵入性方法。,.,6,生物標(biāo)記物和臨床肺部感染評分診斷HAP,IV. 對于疑似HAP / VAP患者，可以依據(jù)降鈣素原(PCT)+臨床標(biāo)準(zhǔn)或僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)來決定是否開始抗生素治療嗎? 推薦：對于疑似HAP / VAP患者,推薦使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是血清PCT +臨床標(biāo)準(zhǔn),來決定是否啟動抗生素治療。(強(qiáng)烈建議,中等質(zhì)量證據(jù))。 V. 對于疑似HAP / VAP患者,可以依據(jù)溶性觸發(fā)受體表達(dá)髓細(xì)胞(sTREM-1)+臨床標(biāo)準(zhǔn)或僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)來決定是否開始抗生素治療嗎? 推

5、薦：對于疑似HAP / VAP患者,推薦使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是使用支氣管肺泡灌洗液(BALF)sTREM-1 +臨床標(biāo)準(zhǔn),來決定是否啟動抗生素治療。(強(qiáng)烈建議,中等質(zhì)量證據(jù))。,.,7,生物標(biāo)記物和臨床肺部感染評分診斷HAP,VI. 對于疑似HAP /VAP患者,可以依據(jù)C-反應(yīng)蛋白(CRP)+臨床標(biāo)準(zhǔn),或僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)來決定是否開始抗生素治療嗎? 建議對于疑似HAP / VAP患者,建議單獨使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是使用C-反應(yīng)蛋白+臨床標(biāo)準(zhǔn),來決定是否啟動抗生素治療。（推薦級別較低，證據(jù)較弱） VII. 對于疑似HAP / VAP患者, 可以依據(jù)臨床肺部感染評分(cpi)+臨床標(biāo)準(zhǔn),或僅僅依據(jù)臨

6、床標(biāo)準(zhǔn)來決定是否開始抗生素治療嗎? 建議對于疑似HAP / VAP患者,建議使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是使用cpi+臨床標(biāo)準(zhǔn),來決定是否啟動抗生素治療。（推薦級別較低，證據(jù)較弱）,.,8,多重耐藥菌的危險因素,注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；MDR：多重耐藥；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。,.,9,HAP的初始治療,XI. 是否應(yīng)根據(jù)本地抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)來指導(dǎo)經(jīng)驗性抗菌治療 HAP（非 VAP）？ 建議： 1. 建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當(dāng)?shù)氐目咕V，如果可能的話，應(yīng)提供一份專門針對HAP 人群的數(shù)據(jù)。 2. 建議經(jīng)驗性治療策略應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)?HA

7、P 相關(guān)病原菌的分布和藥敏來選擇。 注：相關(guān)的機(jī)構(gòu)組織應(yīng)及時更新各類病原體分布的頻率及抗菌藥物的敏感性，應(yīng)考慮到變化率、資源、可用于分析的數(shù)據(jù)量。,.,10,HAP（非 VAP）初始經(jīng)驗性抗菌治療建議,注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；MDR：多重耐藥；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。,.,11,HAP（非 VAP）初始經(jīng)驗性抗菌治療建議,注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；MDR：多重耐藥；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。,.,12,HAP（非 VAP）初始經(jīng)驗性抗菌治療建議,注：ARDS：

8、急性呼吸窘迫綜合征；MDR：多重耐藥；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。,.,13,HAP的初始治療,注：HAP：醫(yī)院獲得性肺炎； MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金葡菌 a. 致死危險因素包括肺炎需呼吸機(jī)支持和膿毒癥休克；b. 需要覆蓋 MRSA 的指征包括：90天內(nèi)給予靜脈抗菌治療，入住病區(qū) MRSA 在金黃色葡萄球菌分離株中的流行趨勢未知或 20%。先前的培養(yǎng)或非培養(yǎng)篩查 MRSA，也可能增加 MRSA 的風(fēng)險。選擇抗生素初始治療的閾值為 20%，可以避免過度用藥；因此，單個病區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r和習(xí)慣調(diào)整閾值。

9、如果治療方案沒有覆蓋 MRSA，則應(yīng)覆蓋 MSSA。c. 如果患者有革蘭氏陰性菌感染的因素，建議使用2種抗假單胞菌藥物。如果患者有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張或囊性纖維化）可增加革蘭氏陰性菌感染風(fēng)險，建議使用 2 種抗假單胞菌藥物。 高質(zhì)量呼吸道標(biāo)本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌數(shù)量多、占優(yōu)勢，進(jìn)一步提供了革蘭氏陰性菌肺炎診斷支持證據(jù)，包括發(fā)酵菌和非發(fā)酵菌。d. 延長用藥時間可能更合適 e. 在沒有其他選擇的情況下，由于氨曲南作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的不同位點，其作為另一種-內(nèi)酰胺輔助治療是可以接受的。,.,14,HAP的初始治療,XII. 臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗性治療建議使用什么抗菌藥物？ 建議

10、：1. 經(jīng)驗性治療 HAP，建議處方一種具抗金黃色葡萄球菌活性的藥物。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）（見表 4）（參見后面關(guān)于MRSA和MSSA治療的建議） （1）經(jīng)驗性治療 HAP 患者具 MRSA 感染風(fēng)險任何一種（如：90 內(nèi)給予靜脈抗菌藥物、住院病區(qū)金黃色葡萄球分離株甲氧西林耐藥率20%、MRSA 流行情況未知、有高死亡率風(fēng)險），建議處方中應(yīng)有一種抗 MRSA 藥物。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低） （2）經(jīng)驗性覆蓋 MRSA 的患者，建議使用萬古霉素或利奈唑胺而不是其他藥物。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低） （3）經(jīng)驗性治療沒有 MRSA 感染風(fēng)險且沒有高死亡率風(fēng)險的 HAP 患者，建議使用抗 MSSA 藥物。

11、當(dāng)經(jīng)驗性覆蓋 MSSA（非 MRSA）時，建議治療方案應(yīng)選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南。盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉在經(jīng)驗性治療 HAP治療 MSSA 時更合適，但如果上述的藥物已在使用，但是就不必要了。（弱推薦，證據(jù)低質(zhì)量）,.,15,HAP的初始治療,XII. 臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗性治療建議使用什么抗菌藥物？ 建議：1. 經(jīng)驗性治療 HAP，建議處方一種具抗金黃色葡萄球菌活性的藥物。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）（見表 4）（參見后面關(guān)于MRSA和MSSA治療的建議） （1）經(jīng)驗性治療 HAP 患者具 MRSA 感染風(fēng)險任何一種（如：90 內(nèi)給予

12、靜脈抗菌藥物、住院病區(qū)金黃色葡萄球分離株甲氧西林耐藥率20%、MRSA 流行情況未知、有高死亡率風(fēng)險），建議處方中應(yīng)有一種抗 MRSA 藥物。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低） （2）經(jīng)驗性覆蓋 MRSA 的患者，建議使用萬古霉素或利奈唑胺而不是其他藥物。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低） （3）經(jīng)驗性治療沒有 MRSA 感染風(fēng)險且沒有高死亡率風(fēng)險的 HAP 患者，建議使用抗 MSSA 藥物。當(dāng)經(jīng)驗性覆蓋 MSSA（非 MRSA）時，建議治療方案應(yīng)選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南。盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉在經(jīng)驗性治療 HAP治療 MSSA 時更合適，但如果上述的藥物已在使用，但

13、是就不必要了。（弱推薦，證據(jù)低質(zhì)量）,.,16,HAP的初始治療,XII. 臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗性治療建議使用什么抗菌藥物？ 建議：2. 經(jīng)驗性治療 HAP，建議應(yīng)用抗銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌的藥物。（弱推薦，證據(jù)低質(zhì)量） （1）如經(jīng)驗性治療 HAP 患者，若存在增加銅綠假單胞菌感染的危險因素或其他革蘭氏陰性菌感染可能性，或高死亡率風(fēng)險，建議應(yīng)用兩種不同類別具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）（高死亡率風(fēng)險因素包括由于 HAP 需要呼吸機(jī)支持和膿毒癥休克）經(jīng)驗性治療其他 HAP 患者可選擇一種具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。 （2）經(jīng)驗性治療 HAP 患者，建議

14、不使用氨基糖苷類作為單獨的抗銅綠假單胞菌藥物。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 參考價值：這些建議的共同目標(biāo)是提供早期恰當(dāng)抗生素治療，可以避免多余的治療導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)、艱難梭狀芽胞桿菌感染、抗生素耐藥以及成本的增加。,.,17,藥代動力學(xué)/藥效學(xué)優(yōu)化抗菌藥物治療,XIII. HAP/VAP 患者的抗菌藥物劑量應(yīng)依據(jù)藥效學(xué)和藥代動力學(xué)（PK/PD）資料還是依據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的說明書？ 建議1. 對于 HAP/VAP 患者，建議抗菌藥物劑量依據(jù) PK/PD 資料，而不是生產(chǎn)企業(yè)的說明書。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 參考價值：這個建議高度重視優(yōu)化治療后臨床結(jié)果的改善; 這降低了抗生素治療的成本和花費。 注：PK /

15、 PD的優(yōu)化劑量是指根據(jù)體重，延長給藥時間和持續(xù)給藥,使抗生素達(dá)到治療效果的血藥濃度。,.,18,特殊病原菌的治療,XV. 感染MRSA的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？ 建議1. 建議感染MRSA的HAP/VAP治療選萬古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌藥物或抗菌藥物的聯(lián)合。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 注：萬古霉素或利奈唑胺的選擇要根據(jù)具體情況，如血細(xì)胞計數(shù)，是否合用5-羥色胺再攝取抑制劑，患者腎功能、經(jīng)濟(jì)承受能力等。,.,19,特殊病原菌的治療,XVI. 感染銅綠假單胞菌的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？ 建議：1. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議依據(jù)抗菌藥物敏感性選

16、擇一種抗菌藥物明確治療（非經(jīng)驗性治療）。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 2. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，不建議單用氨基糖苷。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 注：在泛耐藥菌的流行率很高的醫(yī)院，常規(guī)藥敏試驗應(yīng)包括評估銅綠假單胞菌分離株對多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B) 的敏感性。,.,20,特殊病原菌的治療,XVII. 治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致 HAP/VAP 應(yīng)單藥治療還是聯(lián)合治療？ 推薦 1. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，患者無膿毒癥休克或無高致死風(fēng)險，且藥敏結(jié)果已知時，建議使用分離株敏感的藥物單藥治療，而不是聯(lián)合治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 2. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，

17、患者處于膿毒癥休克中或有高致死風(fēng)險，且藥敏結(jié)果已知時，建議使用分離株敏感的 2 種藥物聯(lián)合治療，而不是單藥治療。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低） 3. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，不建議單用氨基糖苷。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低） 注：多元回歸分析，高死亡風(fēng)險被定義為死亡風(fēng)險 25%;低死亡風(fēng)險被定義為死亡率 15%。藥敏結(jié)果已知且感染性休克已緩解，不推薦繼續(xù)聯(lián)合治療。,.,21,特殊病原菌的治療,XVIII. 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的 HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？ 建議：1. 對于產(chǎn) ESBL 革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議依據(jù)藥敏結(jié)果和患者個人

18、因素選擇一種藥物明確治療（非經(jīng)驗性治療）。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低） 注：選擇抗菌藥物時應(yīng)考慮患者的個人因素，若選擇的抗菌藥物導(dǎo)致過敏和并發(fā)癥,可能帶來副作用的風(fēng)險會增加。,.,22,特殊病原菌的治療,XIX. 不動桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？ 建議：1. 對于不動桿菌屬引起的 HAP/VAP，如果分離株對于碳青霉烯或氨芐西林/舒巴坦敏感，建議任選其一。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 2.導(dǎo)致HAP/VAP的不動桿菌屬如果僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 3. 導(dǎo)致HAP/V

19、AP的不動桿菌屬如果僅對多粘菌素類敏感，建議不輔助使用利福平。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量中等） 4. 不動桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，不建議建議使用替加環(huán)素。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 參考價值：這些建議在實現(xiàn)病原菌根除率增加同時,也避免了利福平和粘菌素聯(lián)合應(yīng)用帶來的副作用，但根除率與臨床結(jié)果的改善沒有關(guān)系。 注：選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行 (非經(jīng)驗性)治療需要根據(jù)藥敏試驗來決定。,.,23,特殊病原菌的治療,XX. 碳青霉烯耐藥菌導(dǎo)致的 HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？ 建議1. 碳青霉烯耐藥菌導(dǎo)致的 HAP/VAP 如果僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 參考價值：這個建議高度重視實現(xiàn)臨床治愈和增加生存率; 這降低了抗生素治療的成本和花費。 注：與吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的藥代動力學(xué)效果，同時基于對照組的研究證據(jù)，吸入粘菌素與改善臨床結(jié)果相關(guān), 關(guān)于吸入多粘菌素B的臨床數(shù)據(jù)主要來自不受控制的研究，因此我們不建議使用吸入多粘菌素B。粘菌素吸入治療應(yīng)先用無菌水混合后立即進(jìn)行，這一建議是由美國食品和藥物管理局(FDA)在一份關(guān)于囊性纖維化患者接受預(yù)混粘菌素配方治療后死亡的報告中提出的3。與粘菌素相比, 可能靜脈