1、.,1,先天性心臟病（房間隔缺損）,.,2,王艷、趙傳梅、康懷蘭、李海燕、劉曉蒙主管護師，馮偉、張玲玲、陳嬌、王文娟、安宏曼、董麗華、王娟護師，于金榮、王敏、楊開靜、唐萱、袁家菊,.,3,課程目標,1了解房缺的定義分型 2掌握房缺的病理生理及血流動力學 3掌握房缺的并發(fā)癥 4掌握房缺并發(fā)癥的護理,.,4,病例,35床，劉憲愛，女，57歲，既往有高血壓，陳舊性腦梗塞病史 患者因活動性胸悶喘憋一年余，伴腹痛一天于2016.11.5收入院。 入院評估 T36.6,P90次/分，R21次/分,BP82/53mmhg,患者神志清,精神可。皮膚粘膜無黃染，雙肺未聞及干濕啰音，心率 127次min，心律不齊

2、，心音強弱不等，胸骨左緣第2肋間可聽到收縮期吹風樣雜音，余瓣膜未聞及雜音，腹軟，輕壓痛無反跳痛，肝大，肋下3CM,無壓痛 ，雙下肢不腫 ECG:快速房顫，完全性左束支傳導阻滯，ST-T改變。,.,5,病例,血標本：肝功ALT77u/l，AST93U/L,腎功尿素氮19.4mmmol/l, ,BNP15000pg/ml,凝血常規(guī)：PT:18.8S,INR1.51，D-DIMER3.19mg/L CT:右側胸腔積液 心臟彩超：射血分數39%，房間隔缺損（2孔型）房水平左向右分流，左心右房大，左心功能減低，二尖瓣三尖瓣重度反流，輕中度肺動脈高壓升主動脈增寬。,.,6,入院診斷及診療計劃,入院診斷：先

3、天性心臟病（房間隔缺損） 心功能四級 心房顫動 腹痛原因待查 診療計劃：1.ccu護理常規(guī)，一級護理低鹽低脂飲食，通知病重。 2.抗血小板抗凝：阿司匹林，低分子肝素鈣 3.調脂：瑞舒伐他丁 4.抗腸道感染：小檗堿，蒙脫石散。 5.強心：地高辛 6.改善循環(huán)，改善心肌代謝：血塞通，環(huán)磷腺苷葡胺 完善相關檢查,.,7,定義,先天性心臟?。╟ongenital heart disease）是由于胎兒的心臟在母體內發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的畸形。,.,8,分類,先心病包括：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、主動脈縮窄、肺動脈瓣狹窄、三尖瓣下移畸形、主動脈竇動脈廇，法洛四聯癥、艾森曼格綜合征。

4、 其中房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉較常見,.,9,概述,房間隔缺損（ASD)是一種較常見的先心病，在成人先心病中發(fā)病率居于首位，男女之比為1：2，且有家族遺傳傾向。,.,10,房缺的分類,房間隔缺損,原發(fā)孔缺損,繼發(fā)孔缺損,中央型,上腔型,下腔型,混合型,.,11,.,12,病理生理(1),ASD時由于左房的壓力高于右房，所以形成左向右分流，從而導致肺循環(huán)的血流量超過體循環(huán)的血流量，持續(xù)的肺血流量增多導致肺淤血.,.,13,病理生理(2),肺淤血使右心的容量負荷增多，肺血管順應性下降從功能性肺動脈高壓發(fā)展為器質性肺動脈高壓，右心系統的壓力隨之持續(xù)增高，使原來的左向右分流逆轉為右向左分流

5、而發(fā)展為艾森曼格綜合征.,.,14,病理生理,正常左房壓4-8mmmhg,右房壓0-5mmhg,當心房間隔缺損時，血液勢必將從壓力高的左房分流至右房，但是在缺損大時，左右防壓力幾乎相當，卻有顯著的左向右分流，因而用左右心房壓差來解釋這種分流就不可能了，目前認為決定心房分流方向和分流水平主要因素是左右心室的順應性。心室舒張時，左心房血既流入左室，也通過缺損進入右室。由于右心室較左心室壁薄。順應性較左為好，因此，更多的左心房血流經缺損進入阻力較低的右心。因而構成了心房水平左至右分流。同樣心室舒張時，右房血液既可進入右室，也可通過缺損進入左心。但在實際上，全部右房血均進了順應性良好的右心室。 心房水

6、平左至右分流的結果，從血流動力學變化看來。主要是導致右心室舒張期負荷增重，右房，右室擴大，肺動脈擴張，肺血增多。,.,15,血流動力學變化,.,16,臨床表現癥狀,單純的房間隔缺損在兒童期多無癥狀 隨著年齡的增長，活動后呼吸困難為主要的表現，繼之可出現各種心率失常室上性心律失常特別是房撲房顫是病情加重 可因右室容量負荷加重而出現右心衰竭 晚期可因重度肺動脈高壓出現右向左分流而有青紫，形成艾森曼格綜合征。,.,17,臨床表現體征,最典型的體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進呈固定分裂，并可聞及-級收縮期噴射性雜音，正是因為肺動脈血流增加，肺動脈瓣關閉延遲并相對性狹窄所致。,.,18,輔助檢查(1),心電

7、圖：多見電軸右偏，有時可有P-R延長 X線表現：可見右房、右室增大、肺動脈段突出及肺血管影增多。,.,19,特殊檢查(2),超聲心動圖：可見肺動脈增寬，右房右室增大；劍下心臟四腔圖可顯示房間隔缺損的部位和大小。,.,20,輔助檢查,.,21,輔助檢查,.,22,輔助檢查,.,23,治療,治療原則為手術修補缺損，小分流量的房間隔缺損（單發(fā)、直徑小于1cm）在出生一年內有自然愈合的可能，但1歲以后自然愈合的可能很小，2-5歲手術理想時間。 原發(fā)孔缺損，繼發(fā)孔合并肺動脈高壓贏盡早手術，重度肺動脈高壓出現右向左分流，運動后血氧降低為手術禁忌癥 目前有內科介入封堵術和外科開胸手術兩種治療方法。 內科治療

8、主要治療合并癥心律失常和心力衰竭,.,24,介入封堵術(1),房缺介入治療的基本原理是經導管在房間隔缺損的部位送入一個雙盤結構的封閉器，雙盤中的一個盤在左心房而另一個在右心房,.,25,介入封堵術(2),兩個盤由一腰相連，而該腰正好通過房間隔缺損口，雙盤夾住房間隔，一方面關閉房室隔缺損，另一方面固定住封堵器。,.,26,介入封堵術并發(fā)癥,殘余分流，即封堵器未能完全覆蓋缺損口 異位栓塞，為封堵器脫落引起的嚴重并發(fā)癥 血管并發(fā)癥及感染 機械性溶血較少見,.,27,內科治療并發(fā)癥房顫和心衰,.,28,房顫的并發(fā)癥,1.腦動脈栓塞：是房顫的最常見并發(fā)癥之一，流行病學統計，心房纖顫患者腦卒中的發(fā)生率為2

9、%6%，房顫患者并發(fā)全身栓塞中75%為腦動脈栓塞，腦栓塞的栓子主要來自左心房和心耳部，75%的栓子來自左心房內附壁血栓，25%來自動脈粥樣硬化斑塊的脫落。 2.周圍動脈栓塞：周圍動脈栓塞的患者80%有心房顫動，房顫患者的心臟附壁血栓脫落后，隨動脈血流向體循環(huán)遠端造成急性動脈栓塞。 3.肺栓塞：房顫患者右心的血栓脫落造成肺動脈及其分支的栓塞發(fā)生肺栓塞，肺栓塞的病死率高達20%40%，美國統計每年有5萬10萬的肺栓塞患者，占美國死亡原因的第3位 4.心功能不全：心房顫動的心室率與患者心功能的狀態(tài)密切相關，當房顫并快速心室率時，尤其心臟功能基礎較差時，引起心排血量顯著地急劇降低，導致組織器官灌注不足

10、和急性淤血綜合征，可并發(fā)急性心力衰竭，臨床上以急性左心衰較為常見。 5.心臟性猝死：快速房顫時，心室率加快，有效心輸出量減少，冠狀動脈灌注量減少，可導致心臟驟停，房顫導致心臟猝死的主要原因有：房顫伴有預激綜合征;肺動脈栓塞;急性心功能不全;神經，精神因素,.,29,心衰的分級分期,.,30,患者出現腹痛腹瀉原因,1患者右心衰出現胃腸道，肝淤血 2患者胃腸道感染，急性腸胃炎的表現，化驗大便,.,31,護理診斷,1.氣體交換受損 ：與肺淤血有關 2.活動無耐力 ：與心排出量下降有關 3.潛在并發(fā)癥; 洋地黃中毒、電解質紊亂 栓塞 4.知識缺乏,.,32,護理措施,11、休息:適當休息，避免過度疲勞

11、。有明顯呼吸困難時應給予高枕臥位或半臥位，必要時雙腿下垂。 2、飲食：低鹽清淡易消化，少量多餐，限制鈉鹽攝入，每天食鹽在5g以下。 3、控制液體入量：以“量出為入”為原則，控制輸液速度和總量。 4、使用利尿劑洋地黃藥物的護理：使用利尿劑容易發(fā)生電解質紊亂，該患者K+3.94mmol/L，囑其多進食橙汁，西紅柿汁，香蕉，深色蔬菜等，密切觀察監(jiān)護心律，心率，有無黃視綠視等不良反應。 5、病情監(jiān)測：每天在同一時間、同一著裝、同一體重計測量體重，準確記錄24小時出入量。觀察患者是否出現水腫。觀察患者有無口齒不清嘴角歪斜等并發(fā)癥 6、保護皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥、臥床時定時變換體位減輕局部壓

12、力，使用便盆時動作輕巧，勿強行推拉，防止擦傷皮膚。囑其穿寬松、柔軟的衣服。 7.活動指導：如患者下床活動后感胸悶，心悸，呼吸困難等情況時應立即停止活動，就地休息，如休息不緩解，應立即通知醫(yī)生。,.,33,護理評價呢,1患者近日未出現胸悶喘憋癥狀，夜間能平臥入眠 2能按要求進食 3受壓處皮膚完整無破損 4患者心理社會地位穩(wěn)定,.,34,情景設置（分析心電圖）,心電圖：,.,35,情景設置1,早上大夫查房時，該患者自述感食欲下降，惡心、嘔吐，腹脹，頭痛，乏力，看東西模糊。作為當班護士，考慮患者發(fā)生了什么？需要進一步觀察什么？,.,36,： 1.考慮患者發(fā)生洋地黃中毒（觀察有無心率失常，有無嘔吐，有

13、無黃綠視等） 2.低血鉀癥（乏力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖出現U波、T波倒置等） 3.心衰加重（觀察尿量，入量，有無四肢水腫等）,.,37,洋地黃中毒的表現,洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯律或三聯律其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導阻滯等。胃腸道反應如食欲下降、惡心、嘔吐和神經系統癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時已相對少見。 低鉀表現： 乏力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖出現U波、T波倒置等,.,38,洋地黃中毒的處理,立即停用洋地黃。低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復律，因易致心室顫動；有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器 低鉀處理：口服補鉀或外周靜脈補鉀，毎500ml液體中鉀含量不宜超過1.5g，口服補鉀宜在飯后，以減輕腸胃道不適，平時多進食橙汁，西紅柿汁，香蕉，深色蔬菜等。必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽。,.,39,預防洋地黃中毒,洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血