1、.,1,小兒的慢性頭痛和腹痛,.,2,頭痛是小兒常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是引起學齡期兒童休學及不能繼續(xù)學習的主要原因。慢性頭痛是指持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年的頭痛。,.,3,兒童慢性頭痛的前瞻性臨床研究 中國實用兒科雜志;Chinese Journal of Practical Pediatrics;2004年 11期; 復旦大學兒科醫(yī)院張林妹; 周水珍; 黃銀柱,目的研究小兒慢性頭痛的臨床特點與病因特點 方法對 2 0 0 0年 10月至 2 0 0 1年 9月復旦大學附屬兒科醫(yī)院收治的 81例慢性頭痛患兒進行隨訪 ,慢性頭痛 3 4個月以上 ,包括詳細的病史、體檢與實驗室檢查資料 結(jié)果 ( 1) 8

2、1例中器質(zhì)性頭痛病因占 13例 ( 16 % ) ,分別為隱球菌性腦膜炎 3例、多發(fā)性大動脈炎 1例、顱內(nèi)腫瘤 3例、遠視 2例、前庭神經(jīng)炎 1例、鼻竇炎 2例 ;6 8例 ( 84 % )為非器質(zhì)性原因 ,癔癥性頭痛 3例、兒童偏頭痛 6 5例。 ( 2 )小兒偏頭痛的特點 :多數(shù)頭痛持續(xù)時間較短 ,先兆癥狀不多見 ;常見頭痛部位依次為前額( 2 6 % )、顳部 ( 16 % ) ,且 5 7%以雙側(cè)頭痛為主 ;大多數(shù)兒童并非表現(xiàn)搏動性頭痛 ,伴隨癥狀以胃腸道癥狀突出。( 3)實驗室檢查中經(jīng)腦多普勒顯示的大腦痙攣血管的部位與頭痛部位無相關性 ;EEG檢查多無明顯異常 結(jié)論偏頭痛是兒童慢性周

3、期性頭痛的常見原因 ,詳細詢問病史及體格檢查 ,必要的實驗室及影像學檢查外 ,強調(diào)對頭痛病例的隨訪至關重要 ,以免誤診 ;兒童偏頭痛有其年齡特點,.,4,偏頭痛是兒童慢性周期性頭痛的常見原因,偏頭痛是兒童慢性周期性頭痛的常見原因？,.,5,不支持的證據(jù),( 2 )小兒偏頭痛的特點 :多數(shù)頭痛持續(xù)時間較短 ,先兆癥狀不多見 ;常見頭痛部位依次為前額( 2 6 % )、顳部 ( 16 % ) ,且 5 7%以雙側(cè)頭痛為主 ;大多數(shù)兒童并非表現(xiàn)搏動性頭痛 ,伴隨癥狀以胃腸道癥狀突出。 ( 3)實驗室檢查中經(jīng)腦多普勒顯示的大腦痙攣血管的部位與頭痛部位無相關性 ;EEG檢查多無明顯異常,.,6,偏頭痛的

4、定義,偏頭痛是兒童常見病，直至青春期其發(fā)病率隨年齡增長而增加，從37歲的3%，增加到711歲的4%11%，1115歲發(fā)病率達到8%23%。男孩平均發(fā)病年齡為7.2歲，女孩為10.9歲 兒童復發(fā)性頭痛的評估應從病史和家族史的全面采集開始，而后進行生命體征的徹底檢查，特別是血壓和全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括眼底檢查。,.,7,偏頭痛,偏頭痛是一種一側(cè)反復發(fā)作的，劇烈的、波動性的頭痛，是最常見的血管性頭痛的一種。偏頭痛患者出現(xiàn)疼痛癥狀的時候?qū)嶋H上就是血管處于舒張狀態(tài)，目前偏頭痛的發(fā)病原因和機制并不是特別清楚。偏頭痛常見的發(fā)生部位包括眼眶、后腦勺、太陽穴等部位，劇烈的疼痛還會擴散到整個半頭或者是全頭。,.

5、,8,怎樣判斷自己是否是偏頭痛？,波動性疼痛，反復發(fā)作 疼痛持續(xù)幾個小時至一天 活動后加劇，睡眠后可緩解 CT等影像檢查正常 多數(shù)有家族史 有些人有明顯先兆,.,9,慢性頭痛的有關因素,1.遺傳因素 在偏頭痛中，存在明顯的遺傳因素，常是幼年發(fā)病。Krupp等（1953年）報告的50例15歲的偏頭痛患者中，35%是4歲以前發(fā)病，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理84%的病例中兩親的一方有偏頭痛，其中70%的患兒有先兆偏頭痛。Bille（1962年）報告有遺傳因素的患兒中，72.6%是母親遺傳。我們頭痛?？崎T診，調(diào)查了600例有先兆偏頭痛，有明顯遺傳因素者為23%，其中80%為母親遺傳,.,10,2.偏頭痛與癲癇

6、的親緣性 偏頭痛患者的腦電圖異常的頻率，根據(jù)不同的報告有所差異，但在腦電圖上，顯示了明顯的癲癇性異常波，據(jù)此認為偏頭痛與癲癇存在某種關系。Ely報告171例癲癇患者中，有家族史的14%，有偏頭痛的60.8%，從而提示偏頭痛與癲癇有親緣關系。 偏頭痛患者的腦電圖改變已引起了學者們的注意，出現(xiàn)發(fā)作性節(jié)律異常，特別是有先兆偏頭痛患者，呈散發(fā)性棘波，發(fā)作性慢，有時可見三周期棘慢綜合波。偏頭痛發(fā)作與腦電圖的癲癇性放電有密切關系，認為偏頭痛與癲癇之間，有某種共同的背景,.,11,3.癲癇性頭痛 兒童慢性頭痛的調(diào)查資料表明，兒童的慢性頭痛是異型頭痛。在臨床上，這群異常的慢性頭痛，其疼痛的癥狀非常廣泛，而且持

7、續(xù)時間又非常的短，常伴有短暫的腹痛、四肢痛、關節(jié)痛等特點，尤其是全部病例的腦電圖均顯示出明顯的發(fā)作性節(jié)律異常。 癲癇性神經(jīng)細胞的放電，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理若本身出現(xiàn)頭痛時有感覺，但頭痛發(fā)作時不一定可見到異常放電，同時頭痛持續(xù)時間越長，其異常放電就越長，不能迅速斷定是頭痛發(fā)作還是感覺性癲癇發(fā)作。,.,12,4.內(nèi)分泌障礙 連續(xù)觀察女性偏頭痛患者，偏頭痛的消長與月經(jīng)有密切關系，即在初潮前后頭痛最激烈，而閉經(jīng)后則頭痛消失，也有僅在月經(jīng)期頭痛發(fā)作。在國外，常見口服避孕藥而頭痛加劇，學者們，認為偏頭痛尤其在發(fā)作期的血管現(xiàn)象與內(nèi)分泌關系非常密切。 Blakie和Hossack、Blumenthal和Fitc

8、hs等分別用絨毛膜促性腺激素、雄激素等探討與偏頭痛的關系，但尚未得出結(jié)論。,.,13,5.變應性 有人認為偏頭痛是變應性疾病之一，其根據(jù)是來自臨床表現(xiàn)和治療方法。在偏頭痛發(fā)作時，常伴有流淚，鼻塞流涕、顏面潮紅等變應性反應樣的癥狀，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理在既往史和家族史中，多有各種變應性疾病。有的患者食某種食物而誘發(fā)，用脫敏法或不攝食疑過敏的食物，就可抑制發(fā)作。 根據(jù)筆者的調(diào)查，有的偏頭痛患者有哮喘、變應性鼻炎、蕁麻疹，有的患者用抗組胺劑、類固醇、脫敏療法治療有效。然而，到目前為止，偏頭痛與變應性的關系，從理論方面或發(fā)病原因方面的證據(jù)，還沒有得到證實。,.,14,偏頭痛似乎解釋不了所有的頭痛，應該說

9、解釋不了大多數(shù)的頭痛 頭痛到底是什么原因引起的？,.,15,慢性胃炎與頭痛,源于腹部扣診法的提出和應用 腹部扣診法,.,16,.,17,腹部叩診法的設想的提出:,側(cè)壁,側(cè)壁,下壁,前壁,.,18,腹部叩診法具體方法,患者取坐位或立位，身體略前傾，使胃壁與腹壁貼近 檢查者右手握拳，用輕到中等的力量叩擊中上腹部，通過叩擊腹壁將震動傳到胃壁 叩擊可傳導到胃的下、后及兩側(cè)壁，若我們的設想是正確的，只要胃粘膜有病變，（任意部位）則應該會引起疼痛,.,19,為證明該設想正確與否我們設計了 如下這個實驗,.,20,腹部叩診法有效性的確立的實驗,腹部叩診法助診小兒慢性胃炎,.,21,入選標準： 2007年8月

10、2007年11月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科門診診治的腹痛患者40例。入選標準： 經(jīng)常反復發(fā)作的腹痛患兒，病程一般在半年以上， 年齡4-15歲，性別不限，一般狀態(tài)良好。 中上腹部觸痛陰性，叩痛均陽性。,腹部叩診法有效性的確立,.,22,方法： 將此40例叩痛陽性患兒隨機分成二組，每組20例，分別進行胃鏡檢查和胃腸鋇透，比較腹部叩診法與胃鏡的符合率及是否優(yōu)于胃腸鋇透。,腹部叩診法有效性的確立,.,23,結(jié) 果,.,24,胃鏡檢查是診斷慢性胃炎的金標準，但臨床上不可能對所有患兒都做胃鏡檢查，我們發(fā)現(xiàn)腹部叩診法與胃鏡的符合率為100%，胃炎檢出率明顯高于胃腸鋇透，P0.01。,腹部叩診法與胃鏡、

11、胃腸鋇透比較,.,25,最重要的是,所有胃腸鋇透陰性做胃鏡均為陽性,.,26,腹部叩診法與胃鏡、胃腸鋇透比較,.,27,討論及結(jié)論,腹部叩診法是助診小兒慢性胃炎的有效方法 該方法簡便易行，經(jīng)濟實用，顯著優(yōu)于胃腸鋇透，值得臨床大力推廣 該方法雖不能診斷病變程度及病變范圍，但在定性診斷方面幾乎等同于胃鏡 （腹部叩診法和胃鏡哪個檢出率更高？能代替胃鏡嗎？）,.,28,（我們在試行腹部叩診法的病例觀察中發(fā)現(xiàn)，很多胃炎的孩子除惡心、嘔吐、腹痛等常見的消化系統(tǒng)表現(xiàn)外，同時有頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；或胸痛、胸悶等心肌損傷表現(xiàn)；以及多動、抽動似乎也和胃炎密切相關。那么這些癥狀到底是不是胃炎的消化道外表現(xiàn)呢？

12、）,.,29,小兒慢性胃炎臨床資料分析,方法 臨床研究的方法：對慢性胃炎患兒建立隨訪卡 分別在治療后半個月電話隨訪、一個月復查一次，隨訪23個月，詢問用藥及癥狀改善情況,.,30,小兒慢性胃炎臨床資料分析,.,31,小兒慢性胃炎臨床資料分析,排除標準 有頭痛頭暈臨床表現(xiàn)的患者除外腦炎； 有鼻出血臨床表現(xiàn)的患者除外血小板減少； 有胸悶、心前區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)的患者除外心肌炎及心肌缺血； 除外臟器損傷性疾病； 除外敗血癥等感染性疾??； 除外闌尾炎、膽囊炎等外科疾病。 除外先天性疾病。,.,32,小兒慢性胃炎臨床資料分析,參考標準 合并Hp感染的診斷標準 微量元素缺乏標準 多動癥診斷標準,.,33,治療

13、 養(yǎng)胃治療：患兒飲食忌生、冷、硬、辣、粘、油膩等，多食粥和面食 HP(+)者：阿莫西林加克拉霉素兩聯(lián)治療兩周，嚴重的加用替硝唑三聯(lián)用藥兩至三周 修復胃粘膜：中藥參梅養(yǎng)胃顆粒 骨堿性磷酸酶高的，均給與補D（-骨化醇膠丸）0.5ug/日，每日一次睡前口服，一個月后復查堿性磷酸酶下降的值，以期為臨床合理應用該藥做指導 其它微量元素缺乏的也給予相應的補充,小兒慢性胃炎臨床資料分析,.,34,小兒慢性胃炎臨床資料分析,療效觀察 分別觀察腹痛及其他癥狀緩解、消失時間，腹部叩痛的消失時間，必要時復查胃鏡，以期找到簡易的判斷胃炎痊愈的標準 治療半個月、一個月后復查HP,HP轉(zhuǎn)陰示抗HP治療有效，HP抗體未轉(zhuǎn)陰

14、繼續(xù)下一療程治療,.,35,結(jié) 果,.,36,臨床資料分析,小兒慢性胃炎臨床特點比較,.,37,臨床資料分析,小兒慢性胃炎臨床特點比較,.,38,臨床資料分析,小兒慢性胃炎臨床特點比較,.,39,癥狀緩解時間,腹痛惡心嘔吐等癥狀的緩解最快，23天 頭痛頭暈45天好轉(zhuǎn) 多動的緩解發(fā)生較晚，一般在治療后15天左右減輕，一個月時明顯減輕 腹部叩痛的消失時間最晚，一般要23個月，所以可用于痊愈判斷的指標,.,40,我們在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，小兒慢性胃炎患兒有相當一部分除出現(xiàn)常見癥狀，如腹痛、惡心嘔吐、上腹壓痛外，可有一些消化道外癥狀，而且發(fā)生率相當高。,.,41,胃腸道外表現(xiàn),臨床發(fā)現(xiàn)56.1的患兒伴微量

15、元素缺乏，可同時發(fā)生“刀槍刺”或咬指甲，本組癥狀也與多動癥或抽動癥同時存在，我們將此類患者稱之為“小兒慢性胃炎微量元素缺乏多動注意力缺陷綜合征”，本研究首次發(fā)現(xiàn)慢性胃炎與多動、抽動密切相關 但具體的機理不清，需進一步研究,.,42,58.54的患兒出現(xiàn)頭痛或頭暈，常與腹痛及惡心嘔吐同時存在，易被誤診為腦炎 個別患兒（2例）嘔吐嚴重，出現(xiàn)代謝性堿中毒，繼而血游離鈣下降，出現(xiàn)手足抽搐，很多醫(yī)生更是會因此把胃炎診斷為腦炎。因而在已經(jīng)因嘔吐而致脫水的患兒會再給予脫水降顱壓的治療，患兒病情加重，甚至有生命危險，因而重視胃炎的鑒別具有非常重要的臨床意義。,.,43,39.02患兒有主訴胸悶及心前區(qū)痛現(xiàn)象，

16、常誤診為心肌炎 心肌炎是讓家長恐慌、擔憂的疾病，由于慢性胃炎小兒有胸悶、胸痛的特點，故常被誤診為心肌炎，或雖未認為心肌炎，但各種相關檢查（心肌炎的相關檢查）正常，也讓家長對胸痛的產(chǎn)生原因擔憂 慢性胃炎的明確診斷減輕了家長的這種擔憂及不必要的經(jīng)濟負擔,.,44,慢性胃炎患兒為什么會感到頭痛、頭暈？ 慢性胃炎患兒為什么會感到胸痛、胸悶？,.,45,內(nèi)臟痛的機理,內(nèi)臟痛的感覺傳入纖維系統(tǒng)為C纖維（纖維細，且傳入分散），故定位模糊,.,46,同一脊神經(jīng)后根由多種內(nèi)臟的傳入神經(jīng)傳導（牽涉痛） （故小兒會在胃痛、闌尾痛等時感到臍周痛）,內(nèi)臟痛的特點,.,47,脊神經(jīng)節(jié)細胞周圍突分支,.,48,內(nèi)臟和軀體傳

17、入纖維共同終止于同后角神經(jīng)元,.,49,同一內(nèi)臟的傳入纖維經(jīng)多個后根傳入脊髓，這就是為什么小兒在胃痛的時候還會伴有頭痛、胸痛 而事實上有日本學者研究證實，貓胃的前后壁的傳入神經(jīng)終止于T1T12、L12的脊神經(jīng)后根傳入脊髓，而頭部、胸部的內(nèi)臟傳入纖維也在T1T5，這就是為什么小兒胃炎會同時感到頭痛或胸痛的原因。,內(nèi)臟痛的特點,.,50,叩診為何有定位診斷的意義,肝臟、腎臟都無痛覺，但都可有叩痛，同理胃區(qū)叩痛有定位意義，有人認為原因是腹膜壁層包繞在這些臟器表面，而這些神經(jīng)為軀體神經(jīng)，痛覺敏感,.,51,慢性胃炎的治療是一個長期過程，需堅持長期治療。而且Hp（幽門螺桿菌）具有傳染性，對于頑固性腹痛，

18、我們強調(diào)全家檢查，全家同治，同時實行分餐制，餐具不混用。,.,52,應用蓋諾真治療時的劑量：0.5g/日，一個月，可降低骨堿性磷酸酶2050u, 無論年齡大小，均可用此量，原因是用量與體重成正比，但與發(fā)育速度成反比，故年齡越小，用量越大；綜合此兩種因素，故可用統(tǒng)一劑量,.,53,小兒慢性胃炎是一種常見病，多發(fā)病，不積極治療可使兒童產(chǎn)生多種合并癥，如營養(yǎng)不良、消瘦等，影響兒童的生長發(fā)育。國內(nèi)外許多專家學者致力于小兒慢性胃炎的研究和診治 腹部叩診法系國內(nèi)外首次提出，使得慢性胃炎的檢出率至少提高70（與胃腸鋇透比較） 我們發(fā)現(xiàn)的小兒慢性胃炎的消化道外表現(xiàn)具有獨到的見解，腹部叩診法診斷小兒慢性胃炎更是

19、開前人先河，對小兒慢性胃炎的普查普治有很大現(xiàn)實意義。我們決不能因為小兒慢性胃炎的常見和長期存在而忽視它，全面提高小兒慢性胃炎的治愈率，將是對社會的一大貢獻，讓我們?yōu)闇p少患兒病痛盡一份力量。,.,54,胃病相關性頭痛的診斷依據(jù),頭痛反復發(fā)作6個月以上 頭痛不劇烈，前額部、雙顳部、枕部多見 天氣寒冷、吃冷食后加重 腦電圖、腦血流圖、腦CT等檢查無異常 胃區(qū)扣痛（+） HP可以（+）/胃腸鋇透可以（+） 胃鏡檢查（+） 常伴有惡心、嘔吐、腹痛、頭暈等,.,55,治療,胃藥：施林 沙棘干乳劑 靜點：洛賽克、西咪替丁 乙酰谷酰胺 補充D 對便秘：,.,56,感謝哈醫(yī)大二院于立君教授: 我的孫女 年月有時頭痛月上旬有加重的趨勢月日去某大醫(yī)院看專家門診坐拉腦及眼等一系列的檢查診斷結(jié)膜炎用拉該專家開的眼藥一周