1、.,1,案例五,2012年1月18日，患者馮某（女）因“雙眼瞼及下肢水腫7月，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰10天”入住被告北京某醫(yī)院。入院診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、腎病綜合征、毛細(xì)血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎伴急性腎小管損傷、慢性腎臟病第3期、腎性高血壓、腎性貧血。 同年2月18日，患者自病房4樓窗戶跳下自殺身亡。事后，患者家屬（本案原告）向法院提起了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟。原告在訴訟中提供照片1張，顯示被攝對(duì)象為“被告醫(yī)院病房交接班記錄”。該記錄顯示：交班時(shí)間為“2012.2.17-2012.2.19”；患者姓名為“馮某某”；“馮某某”姓名右側(cè)的交班內(nèi)容顯示“狼瘡、狼瘡性腎損害感染不除外；監(jiān)測(cè)體溫變化，

2、盡量物理降溫；患者目前精神查，情緒波動(dòng)大，考慮狼瘡腦病，CNS感染不除外，若仍精神激動(dòng)明顯及時(shí)與三線溝通。“馮某某”姓名下端加注“重病，有別”字樣。,.,2,案例五,原告稱該照片系2月19日患者死亡后拍攝于腎科病房醫(yī)生辦公室，并認(rèn)為據(jù)此可以證實(shí)患者已出現(xiàn)狼瘡性腦病，同時(shí)證明被告醫(yī)院的病例不完全真實(shí)，要求被告醫(yī)院提供照片中的交接班記錄。被告醫(yī)院對(duì)上述照片的真實(shí)性不予認(rèn)可，并稱交接班記錄并非病歷，且沒有保存，故無法提供。,.,3,爭(zhēng)論的焦點(diǎn),被告的診治行為是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療過錯(cuò)與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系。,.,4,鑒定情況,法院認(rèn)為可就患者在死亡時(shí)是否存在精神異常、被告醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)等進(jìn)

3、行司法鑒定，但原告、被告雙方均表示不申請(qǐng)鑒定。,.,5,法院判決,法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作應(yīng)圍繞對(duì)疾病的診斷與治療。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者在就醫(yī)過程中的生命權(quán)、健康權(quán)盡到合理限度內(nèi)的安全保障義務(wù)，該安全保障義務(wù)應(yīng)當(dāng)包含兩個(gè)方面，即醫(yī)院設(shè)施以及病人管理，按照該標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)審查被告醫(yī)院是否存在醫(yī)療損害責(zé)任以及安全保障責(zé)任?；颊邏嫎堑牟》壳闆r，其窗戶高度以及病床的距離等數(shù)據(jù)，可說明該病房對(duì)于一般患者具有安全保障性?；颊咚幼〉牟》恳喾翘厥獠》?，并無加裝護(hù)欄的要求。另外根據(jù)原告陳述，其第一時(shí)間到達(dá)患者病房，發(fā)現(xiàn)窗臺(tái)下方放置有凳子，進(jìn)一步證實(shí)患者墜樓并非病房設(shè)施以及設(shè)計(jì)缺乏安全保障所致。由于公安

4、機(jī)關(guān)排除了患者的死亡系他殺的可能，因此可以合理推斷患者系自主墜樓死亡。,.,6,法院判決,原告堅(jiān)持認(rèn)為患者系“神經(jīng)精神性狼瘡”發(fā)作，引起精神錯(cuò)亂而墜樓。根據(jù)原告提供的學(xué)術(shù)書籍記載，上述病癥可引起患者精神異常。由于在本院釋明的情況下，雙方當(dāng)事人均未申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療鑒定以及患者死亡前精神狀況的鑒定，本院只能根據(jù)本案有關(guān)的證據(jù)材料，對(duì)患者墜樓前的精神狀況進(jìn)行推定。根據(jù)本案中的證據(jù)，可合理推定患者在墜樓前存在“精神性狼瘡”的可能性，理由如下：根據(jù)病歷記載，患者第一次在被告醫(yī)院住院時(shí)，其系統(tǒng)性精神性狼瘡就非常嚴(yán)重，并曾經(jīng)出現(xiàn)精神異常的表現(xiàn)，醫(yī)師懷疑其存在“神經(jīng)精神性狼瘡”；患者第2次住院期間，被告醫(yī)院多次給

5、其家屬下達(dá)病危通知書，亦可證明患者所患系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴(yán)重，并危及生命。1月19日病危通知書記載患者存在發(fā)生“精神性狼瘡”的可能性；為進(jìn)一步證實(shí)自己的主張，原告提高其拍攝的被告醫(yī)院病房交接班記錄照片，盡管被告醫(yī)院不認(rèn)可該證據(jù)的真實(shí)性，但無法提供其認(rèn)為真實(shí)的病房交接班記錄。,.,7,法院判決,應(yīng)當(dāng)指出，交接班制度是醫(yī)院管理的一項(xiàng)涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。醫(yī)師、護(hù)士的交接班記錄是證實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行該義務(wù)的關(guān)鍵證據(jù)，應(yīng)當(dāng)妥善保管。現(xiàn)被告醫(yī)院無法提供該記錄，特別是患者墜樓死亡，就其墜樓前的精神狀態(tài)該記錄具有非常重要的證據(jù)意義的情況下，被告醫(yī)院卻稱對(duì)該記錄沒有保存，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。因此，本

6、院認(rèn)定原告提高照片所反映的“交接班記錄”的真實(shí)性。根據(jù)照片中“交接班記錄”記載，患者墜樓前1天即存在精神差，情緒波動(dòng)大的情況，醫(yī)師考慮狼瘡腦病不除外，并加注“重癥、有別”。因此，該照片可證實(shí)患者在墜樓前可能存在“神經(jīng)精神性狼瘡”，且病情較重，醫(yī)務(wù)人員也是知情的。,.,8,法院判決,但是由于被告醫(yī)院在訴訟中始終對(duì)患者存在“神經(jīng)精神性狼瘡”導(dǎo)致精神異常持否定態(tài)度，無法證實(shí)其針對(duì)上述病癥積極采取醫(yī)療措施控制其情緒?；颊叩?次住院期間，被告醫(yī)院根據(jù)其病情采取一級(jí)護(hù)理，從護(hù)理分級(jí)原則上看是合理的。根據(jù)病歷記錄，護(hù)士在患者墜樓前也按照一級(jí)護(hù)理的要求進(jìn)行了護(hù)理工作。但是由于患者的病情導(dǎo)致精神存在異常，被告醫(yī)

7、院應(yīng)當(dāng)要求家屬安排專人對(duì)其進(jìn)行陪護(hù)。根據(jù)公安機(jī)關(guān)的詢問筆錄亦可證實(shí)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在安排陪護(hù)上存在溝通問題，導(dǎo)致被告醫(yī)院未正式同意患者家屬進(jìn)行陪護(hù)。,.,9,法院判決,盡管如此，根據(jù)雙方當(dāng)事人均認(rèn)可的事實(shí)，在患者墜樓前，醫(yī)生曾就患者病情囑咐其家屬對(duì)其進(jìn)行陪護(hù)。在患者墜樓前，原告也來到患者的病房，在護(hù)士并未要求其離開病房的情況下，并未在病房?jī)?nèi)對(duì)患者予以關(guān)注，由此造成患者墜樓時(shí)無人在場(chǎng)的情況。因此，被告醫(yī)院雖然在醫(yī)療措施以及安排陪護(hù)方面存在過失，但并未直接造成患者無人看護(hù)的后果。因此法院認(rèn)定被告醫(yī)院因其過程對(duì)患者死亡的后果應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任，責(zé)任比例判定為10%。判決被告賠償原告死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神

8、撫慰金等共計(jì)74000元。,.,10,案例剖析,本案中，被告醫(yī)院在患者提交用手機(jī)拍攝的交接班記錄之后卻無法提供相應(yīng)的記錄，被法院推斷存在過程而需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。眾所周知，醫(yī)院值班與交接班制度是醫(yī)院綜合質(zhì)量管理的核心制度之一，醫(yī)生、護(hù)士的交接班記錄是證實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行該義務(wù)的關(guān)鍵證據(jù)，應(yīng)當(dāng)妥善保管。但是，被告醫(yī)院卻以“交接班記錄并非病歷，且沒有保存”的理由予以辯解，顯然與事實(shí)不符。,.,11,案例剖析,從患方所提供用手機(jī)拍攝的交接班記錄可以看出，當(dāng)值的醫(yī)師已經(jīng)注意到患者出現(xiàn)了“神經(jīng)精神性狼瘡”的臨床癥狀，需要給予特別關(guān)注和護(hù)理。按照正常的處理來看，此時(shí)的護(hù)理應(yīng)當(dāng)加大巡查力度并可以采取適當(dāng)?shù)南拗拼?/p>

9、施，以防患者出現(xiàn)精神失常狀態(tài)下的錯(cuò)誤行為；另一方面，應(yīng)當(dāng)及時(shí)同意患者家屬的陪護(hù)申請(qǐng)，由患者家屬進(jìn)行貼身照看。但遺憾的是，被告醫(yī)院以各種教條的理由和繁瑣的審批程序，漠視了采取必要措施的重要性，最后僅僅是在患者跳樓死亡前才同意患者家屬進(jìn)入病房進(jìn)行陪護(hù)。但是在醫(yī)院同意之后并未對(duì)患者的真實(shí)病情進(jìn)行詳細(xì)的交待，尤其是精神異常的問題，結(jié)果導(dǎo)致患者在無人看護(hù)的情況下從窗戶跳下高樓墜亡。,.,12,案例剖析,本案的關(guān)鍵點(diǎn)，一是，醫(yī)方的交接班記錄管理混亂，未起到應(yīng)有的作用。顧名思義，交接班是前者將有關(guān)事項(xiàng)交由后者進(jìn)行連續(xù)處理，如果交接班記錄不全，那么后者就無法在接班的第一時(shí)間了解關(guān)鍵信息，由此就有可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的

10、處理方式。該案例中有交接班記錄，估計(jì)是交接班手續(xù)不規(guī)范，接班者并未進(jìn)行仔細(xì)閱讀，結(jié)果導(dǎo)致當(dāng)班人員未采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，最終釀成了悲劇的發(fā)生， 本案的另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，在患者掌握交接班記錄的情況下，醫(yī)方卻以各種理由進(jìn)行搪塞推諉，意圖推脫自身的責(zé)任，這確實(shí)不應(yīng)該。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)直面錯(cuò)誤，在向患者擔(dān)責(zé)賠償?shù)耐瑫r(shí)，更應(yīng)當(dāng)完善內(nèi)部制度建設(shè)，杜絕類似的事故再次發(fā)生，這才是根本，否則，將有愧醫(yī)師救死扶傷的神圣職責(zé)。,.,13,核心制度,醫(yī)院值班和交接班制度看似平常，各醫(yī)院均建立了該項(xiàng)制度，但在落實(shí)的過程中并不嚴(yán)格，很多時(shí)候成為了一種形式，口頭交班、人情代班等各種違規(guī)行為時(shí)常出現(xiàn)。因此，所有醫(yī)院必須強(qiáng)調(diào)該項(xiàng)制度落地生根

11、問題，重在抓落實(shí)，通過多種有效的監(jiān)督方式保證其不折不扣的落實(shí)在實(shí)際行動(dòng)中。另外，該制度應(yīng)當(dāng)具有系統(tǒng)性，不單單指向住院醫(yī)師單一崗位，還應(yīng)包括急診、輔助科室、護(hù)士等方方面面，不然在緊急情況下將出現(xiàn)不配套而延誤患者搶救時(shí)間等現(xiàn)象。故在制定該制度時(shí)，必須全面系統(tǒng)考慮，需要形成一個(gè)整體聯(lián)動(dòng)的體系。最后，該制度必須與醫(yī)院的實(shí)際情況相符，不能生搬硬套，同時(shí)在實(shí)施的過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)變化了的情況給予及時(shí)的修正改善，這樣才能保證該制度發(fā)揮出應(yīng)用的作用。,.,14,案例六,2012年7月2日，患者李某因“反復(fù)解粘液膿便4年余，再發(fā)10天”入住被告某市醫(yī)院?；颊?年多前在無明顯誘因下出現(xiàn)解黏液膿便，大便每日23次、成

12、形，伴左下腹陣發(fā)性隱痛不適，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。后反復(fù)查腸鏡均明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，予以柳氮磺吡啶等藥物維持治療，病情曾有反復(fù)。此處入院前10余天，患者自覺“胃部”不適，予以柳氮磺吡啶減量，隨后出現(xiàn)解粘液膿血便，每日68次。入院診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。被告給予患者柳氮磺吡啶、皮質(zhì)激素、灌腸及四代頭孢抗腸道感染、護(hù)胃、抑酸等治療。 7月7日，患者腹瀉較前有所好轉(zhuǎn)，23次/天，有粘液，伴有上腹部隱痛不適，無腹脹，無膿血，無發(fā)熱，反酸及惡心感明顯，偶有心慌氣悶。被告根據(jù)患者的情況，給予停用柳氮磺吡啶，改美沙拉嗪治療。,.,15,案例六,7月10日，患者仍有腹瀉，34次/天，有粘液，伴有上腹部隱痛不適，

13、無腹脹，無膿血，無發(fā)熱，發(fā)酸較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)惡心感明顯，無明顯嘔吐。被告給予停用四代頭孢，改用左克靜滴，并在灌腸中加用必奇等對(duì)癥治療。 7月14日，胃鏡顯示：慢性淺表性胃炎，十二指腸炎。 7月17日，腹部MRI及腹部立位片提示腸梗阻，外科會(huì)診考慮麻痹性腸梗阻可能性大。因患者一般情況差，建議先保守治療，患者家屬要求轉(zhuǎn)院。 7月18日，患者出院，轉(zhuǎn)入南京某醫(yī)院住院治療。腹部CT示：部分腸管擴(kuò)張明顯，腸壁水腫，以小腸為主，積氣、積液。初步診斷：不全性腸梗阻；潰瘍性結(jié)腸炎；中毒性巨結(jié)腸？骨髓抑制。給予生長(zhǎng)抑素及氫化可的松、禁食、胃腸減壓、抗感染等治療。,.,16,案例六,7月22日，患者出現(xiàn)腹膜刺激征，行

14、急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)較多黃色滲液，約800ml，色尚清，全小腸擴(kuò)張、水腫、積氣積液等癥狀。小腸組織病理診斷：小腸壁組織示廣泛性充血水腫，多量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴出血和多灶裂隙狀潰瘍形成以及血管炎，其組織形態(tài)提示炎癥性腸病變化?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞繼續(xù)降低、血壓下降，合并嚴(yán)重感染，給予加強(qiáng)抗感染、修復(fù)腸粘膜、糾正凝血功能以及氣管插管輔助呼吸、預(yù)防DIC等搶救，逐漸出現(xiàn)多臟器功能障礙、全身紫癜，于7月29日死亡。 最后診斷：彌漫性壞死性小腸結(jié)腸炎；潰瘍性結(jié)腸炎；骨髓抑制；多臟器功能衰竭。,.,17,爭(zhēng)論的焦點(diǎn),被告醫(yī)院在對(duì)患者的診療過程中有無過錯(cuò)；如有過錯(cuò)，是否與患者死亡具有因果關(guān)系及責(zé)

15、任比例。,.,18,鑒定意見,某市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見認(rèn)為：醫(yī)方在診療過程中未違反醫(yī)療原則。雖醫(yī)方在診療過程中與患方溝通不足，相關(guān)檢查未能及時(shí)完成，存在缺陷，但與患者死亡不存在因果關(guān)系?；颊咚劳鍪怯捎诩膊∷?，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。,.,19,鑒定意見,某省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見認(rèn)為：被告存在以下過錯(cuò)：患者既往曾多次在醫(yī)方腸鏡檢查確診為潰瘍性結(jié)腸炎，經(jīng)醫(yī)方治療有一定效果，根據(jù)患者的病史及體征診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，予以常規(guī)抗?jié)冃越Y(jié)腸炎及抗感染治療，符合醫(yī)療常規(guī)。但醫(yī)方對(duì)患者病情迅速進(jìn)展估計(jì)不足，相關(guān)檢查資料不及時(shí)、不充分，如未對(duì)嚴(yán)重貧血及營(yíng)養(yǎng)不良的原因進(jìn)行分析，并且直到入院后15天后才進(jìn)行腹部平片及MR

16、I檢查后確診為腸梗阻；首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄中考慮到要行腸鏡復(fù)查或膠囊內(nèi)鏡檢查，但始終未執(zhí)行，卻一味強(qiáng)調(diào)患者體質(zhì)差，檢查腸鏡風(fēng)險(xiǎn)較大，家屬目前暫時(shí)不考慮復(fù)查腸鏡（現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患方否認(rèn)有此意見和要求，醫(yī)患溝通記錄中亦無此內(nèi)容及患方意見）；,.,20,鑒定意見,醫(yī)方對(duì)患者的病情觀察不仔細(xì)，病案記錄亦不夠完整?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，病情較重，在住院治療效果不明顯、病情加重的情況下，未能重視患者病情，科內(nèi)未組織疑難病例討論，未及時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)或院外專家會(huì)診，未及時(shí)向患者下病危通知。住院16天，僅有8次病程記錄，而對(duì)重要的腹部體征，始終是“腹部平軟，臍周有輕度壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音”拷貝式描

17、述，缺乏真實(shí)的臨床體征內(nèi)容，有損對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷與評(píng)估、診斷的及時(shí)修正和治療方案的針對(duì)性調(diào)整；,.,21,鑒定意見,醫(yī)患溝通欠到位，次數(shù)不夠，內(nèi)容不充實(shí)，記錄欠詳盡。在患者住院期間，病情危重且治療效果不奏效時(shí)，醫(yī)方未能將病情、診斷、治療、后果客觀地向患方履行告知。 彌漫性壞死小腸結(jié)腸炎是小孩系統(tǒng)疾病重少見病，臨床表現(xiàn)不典型，診斷和治療均有一定的難度，預(yù)后差、死亡率高。由于患者有既往病史，用藥時(shí)間長(zhǎng)，一般情況差，抗病能力低下，加之此次入院時(shí)已經(jīng)發(fā)病十余天，病情來勢(shì)兇險(xiǎn)、變化快，故患者死亡主要是因疾病進(jìn)展所致。醫(yī)方診療行為上存在的上述過錯(cuò)與患者的死亡亦有一定因果關(guān)系，其原因力為次要因素。,.,22

18、,法院判決,法院經(jīng)審理認(rèn)為，患者在被告住院治療，雙方已經(jīng)形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，被告應(yīng)依照醫(yī)療規(guī)范，結(jié)合患者的病癥進(jìn)行治療。被告對(duì)患者的治療行為違反醫(yī)療規(guī)范并造成一定后果，經(jīng)某市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，被告在診療過程中與患方溝通不足，相關(guān)檢查未能及時(shí)完成，存在缺陷，但與患者死亡不存在因果關(guān)系。經(jīng)某省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，被告存在三方面不足，與患者的死亡存在因果關(guān)系，其原因力為次要因素。綜合某市醫(yī)學(xué)會(huì)和某省醫(yī)學(xué)會(huì)的專家意見，某省醫(yī)學(xué)會(huì)分析被告存在的過錯(cuò)客觀全面，予以采信。患者的死亡與被告的診療行為存在因果關(guān)系，且被告的過錯(cuò)行為是患者死亡原因的次要因素。法院酌情認(rèn)定被告賠償原告各項(xiàng)損失的40%，即389824.27元。,

19、.,23,案例剖析,患者在入住某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)15天期間，一直被作為潰瘍性結(jié)腸炎治療。在長(zhǎng)達(dá)半個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，被告醫(yī)院只是簡(jiǎn)單的進(jìn)行消炎、退燒治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)。在這種情況下，該患者的情況應(yīng)該是屬于疑難病例，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)疑難病例討論制度，組織相關(guān)的科室和人員進(jìn)行疑難病例討論。但醫(yī)院沒有進(jìn)行疑難病例的討論，耽誤了患者病情的診斷。最后雖然轉(zhuǎn)入醫(yī)院竭力搶救，終因耽誤病情死亡，年僅23歲。本案省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定書明確指出：患者病程較長(zhǎng)，病情危重，在住院治療效果不明顯、病情加重的情況下，未能重視患者病情，科內(nèi)未組織疑難病例討論，未及時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)或院外專家會(huì)診。未及時(shí)向患者下病危通知。最終認(rèn)定醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過

20、錯(cuò)且與患者的死亡之間有一定的因果關(guān)系。,.,24,案例剖析,另外，在本案中還存在醫(yī)院對(duì)患方知情權(quán)侵犯的問題。在疑難病例診療中，由于對(duì)病情診斷可能在短時(shí)間內(nèi)不能得出確切的診斷結(jié)果，是一個(gè)不斷修正的過程，診療的方案也需要及時(shí)調(diào)整，所以在對(duì)患者的告知義務(wù)履行上一定要積極和及時(shí)，不能怕麻煩。在需要征得患者或家屬的同意時(shí)，一定要遵循法律的規(guī)定。在本案中鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方對(duì)患者告知次數(shù)不夠，內(nèi)容不充實(shí)，記錄欠詳盡，在病情危重且治療效果不奏效時(shí)，醫(yī)方未能將病情、診斷、治療、后果客觀地向患方履行告知，違反了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法侵權(quán)責(zé)任法等相關(guān)法律的規(guī)定，侵犯了患方的知情權(quán)。按照侵權(quán)責(zé)任法第五十四條的規(guī)定“患者在診療活動(dòng)中

21、受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！奔从羞^錯(cuò)、有損害就有責(zé)任。最終，法院也采納了省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見，綜合患者自身疾病的因素及被告醫(yī)院的過錯(cuò)參與度，認(rèn)定被告賠償原告各項(xiàng)損失40%。,.,25,案例剖析,所以，如果醫(yī)院自身沒有健全的疑難病例討論制度，也未積極地對(duì)患者進(jìn)行告知，不僅對(duì)患者來說是對(duì)寶貴生命健康權(quán)的威脅，也有可能使醫(yī)院最終因此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。,.,26,核心提示,疑難病例討論制度是醫(yī)療安全核心制度之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的疑難病例討論制度，不僅是為保障患者的合法權(quán)益，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高診療水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要方式。在疑難病例討論制度設(shè)置的過程中，重點(diǎn)要科學(xué)合

22、理地界定疑難病例討論的范圍及討論的程序，并且要妥善地保管疑難病例討論的記錄，因?yàn)楫?dāng)醫(yī)患雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，相關(guān)討論記錄是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行制度的重要的證據(jù)。當(dāng)然，僅僅有華麗的制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)槁鋵?shí)制度比制定制度更為重要。,.,27,案例八,2009年6月24日，患者廖某因顱內(nèi)占位病變（鞍區(qū)）腦膜瘤入住被告某住院治療。同日，患者家屬分別在被告神經(jīng)外科中心手術(shù)知情同意書以及被告神經(jīng)外科手術(shù)簽字書上簽字。 6月25日，被告為患者在全麻下行右額外側(cè)開顱腫瘤切除術(shù)。術(shù)后第1天至第3天病情平穩(wěn)，無不適。 6月29日患者意識(shí)不清，淺昏迷。 7月1日16時(shí)55分，患者無預(yù)兆突發(fā)呼吸停止，心率、血壓下降，經(jīng)積

23、極心肺復(fù)蘇搶救，心跳恢復(fù)，轉(zhuǎn)ICU呼吸及支持呼吸?；颊咛幱谏罨杳誀顟B(tài)，無自主呼吸。 2009年7月3日5時(shí)，患者突發(fā)心跳減慢，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日5時(shí)30分臨床死亡。,.,28,爭(zhēng)論的焦點(diǎn),在患者的死亡病例討論記錄中的死亡診斷，是否正確，這與患者的損害之間是否存在因果關(guān)系。被告在診療過程中是否存在過失，如有過失，參與度是多少。,.,29,鑒定意見,在訴訟過程中，法院委托北京某司法鑒定中心對(duì)被告是否存在醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行了司法鑒定。鑒定意見認(rèn)為：被鑒定人顱內(nèi)鞍區(qū)占位病變內(nèi)皮型腦膜瘤診斷成立，因并發(fā)雙眼視力下降，有手術(shù)治療指征；醫(yī)方行右額外側(cè)入路腫瘤切除術(shù)的方法合理，術(shù)前履行了手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知，術(shù)中左側(cè)前動(dòng)

24、脈分支有破損，電灼止血、生物膠海綿固定，術(shù)后CT復(fù)查證實(shí)手術(shù)效果滿意；,.,30,鑒定意見,術(shù)后被鑒定人神清，一般情況好，但第4天出現(xiàn)淺昏迷，第5天血生化示血鈉升高、第6天血生化示血鈉升高、血鉀降低，出現(xiàn)呼吸驟停、瞳孔散大，經(jīng)搶救后一直深度昏迷，第8天死亡。期間經(jīng)多次CT復(fù)查，手術(shù)區(qū)域無出血，雖然右額葉出現(xiàn)輕度腦梗，但不足以解釋其昏迷的臨床表現(xiàn)，結(jié)合其術(shù)后電解質(zhì)異常，認(rèn)為符合鞍區(qū)腫瘤術(shù)后下丘腦損傷綜合癥。由于下丘腦損傷是鞍區(qū)手術(shù)后死亡的主要原因，所以臨床上要求對(duì)鞍區(qū)腫瘤術(shù)后的患者應(yīng)密切觀察電解質(zhì)的變化，并及時(shí)給予對(duì)癥處理；但醫(yī)方在被鑒定人術(shù)后前4天的時(shí)間里無一電解質(zhì)檢查和僅在術(shù)后第1天予以出入

25、量觀察，明顯與術(shù)前和術(shù)后要求的注意事項(xiàng)相悖，存在醫(yī)療過失。直到第4天出現(xiàn)淺昏迷，發(fā)熱、血鈉、氯升高的狀況下，仍未考慮到有并發(fā)下丘腦損傷的可能；而且死亡病例討論記錄中卻考慮急性肺栓塞、不排除顱內(nèi)出血，缺乏推斷依據(jù)；,.,31,鑒定意見,據(jù)2005年醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)的死亡率為0-7%。說明下丘腦損傷是鞍區(qū)手術(shù)難以完全避免的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因，所以被鑒定人行右額外側(cè)開顱腫瘤切除術(shù)后并發(fā)下丘腦損傷最終導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡的損害后果應(yīng)與其病變部位和預(yù)后有關(guān)；但醫(yī)方存在的術(shù)后觀察出入量和電解質(zhì)變化不嚴(yán)密的過失導(dǎo)致被鑒定人電解質(zhì)紊亂未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，影響了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)了最終死亡結(jié)果的發(fā)生。綜上，醫(yī)方在對(duì)被鑒定人的診療過程中存在術(shù)后觀察出入量和電解質(zhì)變化不嚴(yán)密的過失，過失與被鑒定人的損害后果之間存在部分因果關(guān)系，醫(yī)療過失參與度為50%。,.,32,法院判決,法院認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，在診療護(hù)理過程中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任而產(chǎn)生的糾紛。北京某司法鑒定中心對(duì)被告就患者的診療是否存在醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定；該鑒定結(jié)論為“被告在對(duì)患