1、出血性腦卒中,康復1231第一小組 成員：李亭、武艷敏、盧鶴文,出血性腦卒中：是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血,常見病 因包括高血壓腦動脈硬化、顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形、腦淀 粉樣血管病、煙霧病以及凝血障礙性疾病等。 急性腦血管疾?。悍Q為腦血管意外（腦卒中、中風 ）分為: 缺血性和出血性兩大類,出血性腦卒中主要分為：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血 發(fā)病率高，占全部腦卒中2030 80%以上由高血壓性腦內(nèi)細小動脈病變引起,固又 稱高血壓 動脈硬化性腦出血,病因與發(fā)病機制,高血壓性腦內(nèi)細小動脈硬化 高血壓性腦動脈硬化時可有腦內(nèi)細小動脈透明變性、纖維 素樣壞死，病變管壁在血流

2、沖擊下形成微動脈瘤 導致腦動脈管壁薄弱的其它疾病 血液系統(tǒng)疾病 腫瘤卒中 其它危險因素 1.高血壓 2.心臟病 3.糖尿病 4.短暫性腦缺血與腦血管疾病史 5.吸煙和酗酒 6.高脂血癥,病理,多為腦動脈深穿支破裂所致 豆紋動脈最為常見，次為丘腦穿通動脈 多發(fā)于大腦半球基底核區(qū)，次為腦葉、腦橋、小腦和腦室 等 出血可直接破壞腦組織 血腫擠壓周圍組織，引起腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高，嚴重 可引起腦疝,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)出血：50%60% 殼核出血 內(nèi)囊外側(cè)型出血，為高血壓性腦出血最常見的類型 丘腦出血 尾狀核頭出血 腦葉出血：5%10% 腦干出血 腦橋出血：10% 延髓出血 小腦出血：10% 腦室出血

3、：3%5%,輔助檢查,頭顱CT MIR（磁共振檢查） 腦血管造影 MRA（磁共振血管造影）、CTA（血管成像） 、 DSA（數(shù)字減影血管造影技術） 腰穿腦脊液檢查 血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)等檢查,診斷與鑒別診斷,大于50歲，多有長期高血壓病史 活動中或情緒激動時突然發(fā)病 頭痛、嘔吐、意識障礙等全身癥狀 偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶神經(jīng)體征 CT見腦內(nèi)出血病灶 與其他類型腦卒中、腦外傷后硬膜下出血、內(nèi)科疾病鑒別,治療,一、基本原則 脫水降顱內(nèi)壓 調(diào)控血壓 防止繼續(xù)出血 防治并發(fā)癥 二、內(nèi)科治療 1、 一般治療 2、 脫水降顱 3、 調(diào)控血壓 4、 亞低溫治療 5、 并發(fā)癥處理 6、上消化道出血

4、 7、肺部感染 三、外科治療 1、微創(chuàng)顯微鏡手術治療 2、CT引導下定向血腫抽取和血凝決溶解治療 3、利用Mete分析研究出血性腦卒中手術治療,預后,與出血部位、量及是否有合并癥有關，出血量大、全身情況差者，病死率高 腦干出血病死率高達70% 大腦半球出血約為20% 總病死率為30%40% 存活患者中，病殘率達70%,蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血： 是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表 面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下 腔，又稱原發(fā)性SAH 。此外，臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)、腦室 出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng) 膜下腔者，稱為繼發(fā)性SAH。,病因,顱內(nèi)動脈瘤

5、： 好發(fā)于30歲以上成年人，占50%85% 腦動靜脈畸形： 多見于青少年和兒童 腦底異常血管網(wǎng)病 其他： 高血壓腦動脈硬化、血管炎等,發(fā)病機制,內(nèi)容積增加 顱內(nèi)壓增高 腦疝 血顱液刺激腦膜 劇烈頭痛及腦膜刺激征 刺激丘腦下部和腦干 高熱、植物神經(jīng)功能紊亂 急慢性梗阻性腦積水、交通性腦積水 腦動脈痙攣 腦梗死,病理,絕大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤位于前循環(huán)，尤其是Wills環(huán)的動脈分叉處 臨床表現(xiàn) 青壯年多見 突然起病，可有劇烈運動等誘因，少數(shù)起病前有頭痛、頭暈、視 物模糊或長期間歇慢性頭痛史 主要癥狀 突然發(fā)生的頭部劇烈脹痛，位于前額、枕部或全頭部，常伴有惡心、噴射性嘔吐，意識障礙 定位體征 腦膜刺激征

6、眼底改變,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥 再出血，4周內(nèi)，第2周尤多見 腦血管痙攣，發(fā)病早期或1-2周出現(xiàn) 腦積水 其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥、上消化道出血，發(fā)熱等,輔助檢查,頭顱CT或（MIR檢查（磁共振檢查） CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血快速、安全的手段， 作為診斷本病的首選檢查 腰穿腦脊液檢查 腦血管造影 DSA（數(shù)字減影血管造影技術）、MRA（磁共振血管造影）、CTA（血管成像） 經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）,診斷與鑒別診斷,診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、CT檢查和CSF的檢查結(jié)果，可進行確診 鑒別診斷 各種原因引起的腦膜炎 其他類型腦卒中,治療,急性期治療原則上是制止繼續(xù)出血、降低顱內(nèi)壓、去除病 因、防治并發(fā)癥

7、，降低病死率和致殘率 一般治療及對癥治療 避免繼續(xù)出血或再出血誘因 對癥處理 降低顱內(nèi)壓 防治再出血 安靜休息，絕對臥床4-6周 調(diào)控血壓 止血治療 外科手術 防治腦血管痙攣 維持正常血容量和血壓 早期使用鈣通道阻滯劑：尼莫地平,治療,早期手術 防治腦積水 藥物治療 腦室穿刺腦脊液外引流術 腦脊液置換治療 腦脊液分流術,預后,（動脈瘤首次出血約25%死亡；再出血病死率約50% 腦血管畸形和動脈硬化引起的預后較好。） 腦卒中導致的障礙：由和于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導致 的障礙及嚴重程度也 不同。其起引的障礙具有多樣性復雜性。 急性期內(nèi)導致的障礙： 偏癱 70-85% 移動障礙 70-8

8、5% 視知覺障礙 60-75% 日常生活活動能力 完全依賴40-65% 需要幫助 20-60% 構音障礙 55% 坐位平衡 45% 抑郁 40% 本體感覺障礙 40% 偏盲 20% 失語 2-35% 吞咽困難 15-35% 偏側(cè)忽略 10-35% 近記憶喪失 10-20%,腦卒中評定方法與康復治療方法,腦卒中常用康復評定方法,（一） 肌力評定（國際上普遍應用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六 級） （二） 關節(jié)活動度評定 （三) 肌張力的評定 （四） 痙攣評定 痙攣是指在上運動神經(jīng)元損傷后，腦干和脊髓不受大腦 控制而反射性地亢進，而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀 態(tài)。痙攣的評定，一般

9、使用改良Ashworth痙攣量表 （五） 偏癱運動功能評定（Burnnstrom）腦卒中運 動功能評定及恢 復六階段） （六）步行能力評定 （七）協(xié)調(diào)與平衡評定 （八）心肺功能評定 （九）日常生活活動能力（ADL）評定（ 日常生活能力（ADL)是指人們 在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個人的衛(wèi)生整潔和獨立地 在社會中生活所必須進行一系列基本活動 ）,Burnnstrom腦卒中運動功能評定及恢復六階段,說明： 階段：為腦卒中急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2 周，患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級，這是由于錐體系休克所至。 階段：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運動、劑量開始增加，肌張力開始

10、增高，痙攣、共同運動開始出現(xiàn)。 階段：痙攣加重，可隨意進行共同運動， 階段：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。 階段：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。、階段相當于病后第五周至3個月。 階段：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。,腦卒中的肢體康復,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后（大腦損傷），由于大腦對低級中樞（脊髓、腦干）調(diào)節(jié) 和控制的喪失，導致原始反射出現(xiàn)，即正常的運動神經(jīng)傳導和執(zhí)行受到干擾、 破壞，而異常情況出現(xiàn) 異常情況： 1. 肌張力降低（肌弛緩、軟癱） 2. 肌痙攣（肌張力增高、硬癱） 3. 運動方式（模式）異常 4. 正常的姿勢反射喪失 5. 運動控制能力喪失 注意： 1. 防止一

11、切引起肌痙攣的訓練方式。如：增加肌力的訓練、讓病人多走、 多練。 2. 防止強化共同運動、聯(lián)合反應的異常運動的訓練方法。 3. 根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評定的基礎上，采 用相應的康復訓練方法。,（一）康復目標：最大限度地改善、提高患者的運動能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會。 （二）康復訓練方法 1. 抗痙攣模式（患者在仰臥位時） 偏癱患者的痙攣模式： 頭部：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)。 軀干： 患側(cè)軀干向患側(cè)側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)。 肩胛骨： 后撤，下沉。 骨盆： 上抬并向后方旋轉(zhuǎn)。 肩關節(jié)： 內(nèi)收、內(nèi)旋。 髖關節(jié)： 伸展、外收、外旋。 肘關節(jié)： 屈曲。 膝關節(jié)： 伸展

12、或過伸。 前臂： 旋前。 踝關節(jié)： 跖屈內(nèi)翻。 腕關節(jié)： 屈、尺偏。 趾： 屈、內(nèi)收。 拇指： 內(nèi)收、屈曲。 手指： 屈曲。,圖片資料,干抗痙攣模式：由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關節(jié)下降的肌肉（斜方 ?。┑寞d攣和患側(cè)軀干的感覺減弱或喪失常常導致患側(cè)軀干短縮，牽 拉患側(cè)軀干的屈肌將緩解 臥位俯臥位（向健側(cè)翻身） （1）軀異常的肌張力，從而達到矯正患者的姿勢牽拉患側(cè)軀干 使之伸展。 方法： A. 牽拉軀干 患者健側(cè)臥位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動作，再最大牽拉范圍內(nèi)停留數(shù)秒鐘。 B. 橋式運動 C. 患者被動從仰 D. 中心關鍵點的控制,（2）肩部抗痙

13、攣模式： A.肩向前、向上方伸展。 B.巴氏握手，向前向上舉。 C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動肩胛。 D.患者臥位上肢向上舉900 向上伸。 E.治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。,（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。 （4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關節(jié)背屈、伸趾。 （5）手的抗痙攣模式： a 巴氏握手 b 將患側(cè)腕關節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負重位 c 將腕關節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指 d 患手屈曲痙攣時，治療師將該腕屈曲使手指打開并牽拉 e 雙手抱膝運動,2.仰臥

14、位訓練 （1）.關節(jié)和肌肉的被動運動 （2）.關節(jié)和肌肉的主動+被動運動 （3）.關節(jié)和肌肉的主動運動 （4）.關節(jié)和肌肉的主動運動+阻力,3. 坐位訓練 （1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓練： a. 正確的坐姿：軀干直立、兩肩平放、頭端正、重心放在兩則臀部之中位。 b. 頭/頸/軀干的訓練：頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)（牽拉患側(cè)軀干?。?骨盆屈伸運動（軀干的屈伸運動） 雙手推巴氏球訓練 向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓練,（2）上肢的訓練： a.上肢抗痙攣模式負重 b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)：雙手交叉抱肩，用健手帶動患肩向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。 c. 巴氏握手臂伸直，向健側(cè)移動。 （3）下肢的訓練： a. 足著地踝關節(jié)背屈訓練 b.

15、患腿上抬訓練 c. 內(nèi)收、內(nèi)旋訓練 d. 夾球訓練 e. 翹二郎腿訓練,4.從坐位到站立位的訓練： 5.站立位的訓練：此訓練是為行走作準備的，條件是： 單腿能負重、能屈髖屈膝、背屈踝關節(jié)、伸膝。 雙腿屈伸訓練 （1）.雙下肢負重訓練 雙腿交替負重訓練 （2）.足踝的背屈、內(nèi)翻矯正訓練（踩斜板） （3）.患側(cè)負重訓練 （4）.健側(cè)負重訓練 （5）.站立位的上肢擦桌子訓練 （6）.上、下臺階訓練,6.步行訓練 上樓梯先好腿 7.上下樓梯訓練 下樓梯先患腿 （好上壞下）,腦卒中康復治療原則,1.上肢多練肩關節(jié)伸，肘關節(jié)伸，前臂旋后，腕關節(jié)伸， 手指張開。盡量少練上述相反的運動。 2.下肢多練屈髖屈膝

16、，內(nèi)收內(nèi)旋髖關節(jié)，背屈踝關節(jié)。 3.患者臥位時應及時擺放抗痙攣的體位。 4.患者盡量少練力量型的訓練，少練可引起肌張力增高，痙 攣加重的項目。 5.患者功能改善后，應定期進行維持性的康復訓練。,吞咽功能障礙的康復訓練,吞咽功能障礙主要的原因是： 1.面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）、閉唇差； 2.舌肌控制、協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運動差； 3.呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺，屏住呼吸差。,一、對患者的要求,能與康復治療師配合，并能理解其口令、動作。 應能保持坐位或半臥位。,二、吞咽康復訓練的內(nèi)容,閉頜訓練 閉唇訓練 舌運動訓練 吃和喝訓練 面部運動訓練 呼吸控制訓練,三、具體訓練方法,1 閉頜訓練（患者坐位、直立，康復治療師幫助患者閉頜并使其 保持正確的閉頜位置（中立位） 2 閉唇訓練（患者坐位、直立，康復治療師讓患者閉頜并用手指 指出其活動能力差的唇的區(qū)域，讓其輕輕閉唇） 3 舌運動的訓練（患者坐位、直立，康復治療師用食指（或壓舌 板）壓舌前三分之一部位，并做水平震顫，震顫幅度應小，每次不超 過5秒鐘