1、危重新生兒高頻通氣,1,.,內(nèi)容提要,1.高頻通氣的概念 2.高頻通氣的分類 3.高頻振蕩通氣減少肺損傷的機(jī)制 4.高頻振蕩通氣的作用 5. HFOV的適應(yīng)癥 6. HFOV的相對禁忌癥 7.高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié) 8.注意事項 9.撤機(jī) 10.高頻通氣的臨床應(yīng)用 11.高頻通氣的氣道管理,2,.,什么是高頻通氣,高頻通氣high frequency ventilation，HFV 其基本方法是采用高于正常的通氣頻率和低于正常下限的潮氣量進(jìn)行通氣的一種特殊的通氣方法。 美國FDA將高頻通氣定義為呼吸頻率超過150bpm的通氣方式。 由于高頻通氣的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過了正常水平，因此通常用赫茲（Hz

2、）來作為計量單位，1Hz=60bpm,3,.,HFV的分類,經(jīng)過幾十年的發(fā)展，高頻呼吸機(jī)雖不像常頻呼吸機(jī)那樣層出不窮，但也出現(xiàn)了多種通氣技術(shù)，一般按照其氣體運(yùn)動方式分為五類： 1、高頻正壓通氣（high frequency positive ventilation，HFPPV） 2、高頻噴射通氣（high frequency jet ventilation，HFJV） 3、高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV） 4、高頻阻斷通氣（high frequency flow interruption ventilation，HFFIV）

3、 5、高頻叩擊通氣（high frequency percussive ventilation，HFPV）,4,.,因為HFOV作為一種肺保護(hù)通氣策略，能夠在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合，且具有操作簡便，副作用小的優(yōu)點(diǎn)，近年來得到了重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，已越來越多地應(yīng)用于臨床。 據(jù)文獻(xiàn)報道，美國三級醫(yī)院中已有90%的新生兒監(jiān)護(hù)病房和85%兒童監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用HFOV，國內(nèi)的應(yīng)用也漸增多。,5,.,高頻振蕩通氣減少肺損傷的機(jī)制,常頻通氣引起肺損傷的機(jī)制： 1、氣壓傷，氣道高壓力引起的損傷。 2、容量傷，肺泡過度充氣和氣體分布不勻。 3、閉合傷，肺泡重復(fù)打開/閉合。 4、氧中毒，高濃度氧氣吸入。

4、5、生物傷，炎性細(xì)胞因子引起的損傷。,6,.,高頻振蕩通氣減少肺損傷的機(jī)制,HFOV的肺保護(hù)機(jī)制： 1、生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴(kuò)張和回縮過程中容積/壓力變化減至最小，對肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低； 2、通過肺復(fù)張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于常頻通氣，同時可在較低的吸入氧濃度維持與常頻通氣相同的氧合水平，從而減輕了氧中毒的危險性。,7,.,高頻振蕩通氣的作用,維持肺泡的穩(wěn)定性 復(fù)張陷閉的肺泡 降低肺泡高容積傷的發(fā)生率 降低高氣道峰壓的風(fēng)險 降低肺組織過度牽張的發(fā)生率 改善通氣/血流（V/Q）比 高頻振蕩比常頻通氣最大的優(yōu)勢在于，吸呼氣相均維持肺泡的穩(wěn)定

5、性，增加彌散時間和效率，降低常頻通氣機(jī)械性肺損傷。,8,.,9,.,高頻振蕩通氣和常頻通氣的氣體流體形態(tài)的不同解決了常頻通氣無法解決的問題進(jìn)入最狹窄的小氣道,將整個氣道作為對象來觀察的話，我們可以將常頻通氣的氣流看成一個連續(xù)運(yùn)動的整體，而高頻振蕩通氣的氣流則是由大量獨(dú)立的顫動柱狀氣體組成的。連續(xù)運(yùn)動的整體由于其內(nèi)在粘性力和表面張力的原因，很難進(jìn)入極狹窄的通道，而高頻振蕩通氣改變了這一點(diǎn)，因此可以改善通氣中的氣體分布和交換。,10,.,11,.,HFOV的適應(yīng)癥,彌漫性肺泡病變伴有肺順應(yīng)性下降，低氧血癥且氧合指數(shù)大于13，氧合指數(shù)計算如下： OI=（FiO2Paw）/PaO2100 肺氣壓傷伴有

6、肺漏氣（有影像學(xué)證據(jù)表明有縱隔氣腫、氣胸、心包積氣、氣腹或者間質(zhì)性肺氣腫）。,12,.,13,.,HFOV的相對禁忌癥,氣道阻力大 顱內(nèi)壓升高 難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下平均動脈壓小于55mmHg） 肺血流被動依賴（Passive Pulmonary Blood Flow Dependency，如：單心室畸形）,14,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),1、平均氣道壓（MAP） MAP主要決定肺容積，是影響HFOV氧合功能的主要參數(shù)。 初始參數(shù)設(shè)置高于常頻通氣時Pmean 5cmH2O，或者與常頻通氣時相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6，SaO2 90%。 一般M

7、AP最大值30cmH2O。 增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過度通氣。 恰當(dāng)?shù)腗AP不僅可改善肺部氧合，而且可以減少肺損傷的發(fā)生。如果MAP過高引起肺充氣過度而導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管受壓，反而降低肺部氧合。 開始HFOV后12h應(yīng)行胸部X線攝片，此后至少每天復(fù)檢一次。,15,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),2、振蕩頻率（F） 根據(jù)患兒體重設(shè)置。一般用1015Hz，對早產(chǎn)兒和足月兒均有效。體重越低選用的頻率越高。 HFOV與CMV不同，降低頻率，可使潮氣量（VT）增加，從而降低PaCO2。 頻率和通氣量成反比，因此在PaCO2增高的情況下，應(yīng)該降低振蕩頻率。 在HFOV治療過程中，一般不需要改變頻率。若需調(diào)整

8、，以12Hz幅度進(jìn)行增減。,常用頻率初始設(shè)置,16,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),3、振蕩壓力幅度（振幅，P） 振幅是決定潮氣量大小的主要因素，也是影響CO2排出的最重要因素之一，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓的差值。 初始設(shè)置為40，觀察患兒的胸壁振動，增加振幅直到觀察到患兒的全身震蕩情況。或攝X線胸片示膈面位置位于第89后肋為宜。以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2目標(biāo)值為3545mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量。 振幅的選擇不宜過高，一般小于40%。 增加P可增加每分通氣量，加速CO2排出，降低PaCO2。但是P越大，引起壓力損傷的可能性越大。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最

9、好的辦法是監(jiān)測潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩。,17,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),由于氣體振蕩本身的特點(diǎn)及氣管插管、氣道阻抗的影響，P在向肺泡傳遞的過程中逐漸衰減，其衰減程度與氣管插管的直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時間百分比有關(guān)。 氣管插管的直徑越細(xì)，P的衰減越大。由于氣管插管引起P的衰減是頻率依賴性的，因此降低頻率時P的衰減減少。,振幅與振幅影響因素：,氣管導(dǎo)管 內(nèi)徑3mm消減85%，8mm消減15% 氣道狹窄 分泌物,18,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),4、吸入氧濃度（FiO2） 初始參數(shù)設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO290%即可，盡可能低的F

10、iO2；也可維持CMV時的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。 多參數(shù)結(jié)合調(diào)節(jié)： 當(dāng)FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP 35cmH2O。 治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO280%）時由于FiO2已調(diào)至100%，故只有通過增加MAP以改善氧合。 輕至中度低氧血癥時從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。,19,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),5、吸氣時間百分比： 在大多數(shù)情況下初始參數(shù)設(shè)置為33:66，如果在振幅和頻率都不足以改善通氣的時候，可以考慮將此參數(shù)升至50:50。 33:66和50:50是HFOV常用的兩個參數(shù)。 合理增加吸氣時間可增加每次振蕩所提供的氣

11、體量，可以增加CO2的排出，但此時呼氣時間減少則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過度充氣的危險。如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性的高碳酸血癥可逐漸增加吸氣時間百分比。,20,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),6、偏置氣流（bias flow） 又稱持續(xù)氣流（continuous flow），是呼吸機(jī)的輔助送氣功能，指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可減少呼吸功。 HFOV時偏置氣流提供氧氣，帶走二氧化碳。偏置氣流的流量必須大于振蕩所引起的流量。 一般設(shè)置6L/min，體重越大，所需偏置氣流越大。 對嚴(yán)重氣漏患者可將偏置氣流調(diào)節(jié)到最大，達(dá)60L/min。 有CO2潴留時可

12、每隔15min增加流量5L/min。 當(dāng)偏置氣流達(dá)到一定流量后，再進(jìn)一步增加流量并不能增加CO2的排出。,21,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),7、參數(shù)調(diào)節(jié) HFOV開始1520min后檢查血?dú)猓⒏鶕?jù)PaO2、PaCO2和pH對振幅及頻率等進(jìn)行調(diào)節(jié)。 提高PaO2：上調(diào)FiO2 0.10.2； 增加振幅510cmH2O； 增加吸氣時間百分比5%10%； 或增加偏置氣流12 L/min； （按先后順序，每次調(diào)整12個參數(shù)） 降低PaCO2：增加振幅510cmH2O； 降低MAP 23cmH2O； 或降低吸氣時間百分比5%10%。,22,.,高頻振蕩通氣的參數(shù)及其調(diào)節(jié),治療持續(xù)性高碳酸血癥時，可

13、將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。 參數(shù)下調(diào)的指征：生命體征穩(wěn)定，面色紅潤，經(jīng)皮血氧飽和度0.9，pH7.357.45，PaO260mmHg，X線胸片示肺通氣狀況明顯改善。此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。 當(dāng)FiO260%70%時：可調(diào)低MAP； 當(dāng)MAP 15cmH2O時，先降FiO2至0.6，再降MAP； 當(dāng)MAP15cmH2O時先降MAP再調(diào)FiO2。 參數(shù)下調(diào)至FiO2 0.4，MAP 810cmH2O時可切換到CMV或考慮撤機(jī)。,23,.,HFOV時的氣道內(nèi)吸引,推薦使用封閉式吸引系統(tǒng) 吸痰后需要肺膨脹操作 肺膨脹操作： 如果需要脫開人機(jī)連接進(jìn)行吸引，吸引完畢連接呼吸機(jī)時，可以使用2025

14、cmH2O的Paw維持1015秒，必要時可以給予純氧吸入23分鐘。同時脫開連接的時間越短越好。,24,.,霧化：,常用的霧化裝置不能用于HFOV， 可以考慮使用儲氣袋手動將霧擠入。 使用HFOV時，不建議同時使用霧化治療。 因為霧化操作會改變高頻的氣體形態(tài)，減弱高頻振蕩下肺泡穩(wěn)定性。,25,.,撤機(jī),通常HFOV的撤機(jī)指的是從HFOV轉(zhuǎn)向常頻通氣的過程。一部分患兒可以直接由HFOV到CPAP。 從HFOV轉(zhuǎn)向常頻通氣必須要考慮患者的原發(fā)病治療情況，氧合和通氣的狀況，以及預(yù)估撤機(jī)后可能發(fā)生的情況。 在氧飽和度90%以上，吸氧濃度60%以下，胸片顯示肺膨脹合適的情況下，可以每23小時以1cmH2O

15、為步長開始降低Paw，視PaCO2水平，以5cmH2O位步長逐漸減低振幅，頻率一般不用改變。,26,.,撤機(jī)指征,氣胸和/或肺間質(zhì)氣腫已經(jīng)消失或妥善處理 MAP降至612cmH2O（嬰幼兒）、1525cmH2O（大體重兒童）仍能維持較好的肺膨脹和氧合，MAP的下降不能太快，下降太快可能會破壞肺泡穩(wěn)定性。 振幅降至30cmH2O（嬰幼兒）、40cmH2O（兒童）以下 氧濃度50%以下仍能維持氧飽和度90%以上。血?dú)饨Y(jié)果正常，吸痰操作不會造成氧飽和度和PaO2很大的變化。,27,.,高頻通氣的臨床應(yīng)用,一、氣漏綜合征 HFOV可用比CMV低的峰壓和MAP獲得氣體交換，由于氣體交換在低氣量和低氣道壓

16、力下進(jìn)行，高頻率的胸廓振動和主動呼吸過程亦有利于促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。 二、新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN） HFOV持續(xù)應(yīng)用高M(jìn)AP可以很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進(jìn)CO2的更多清除，進(jìn)而反作用于收縮的肺動脈，使之舒張而降低肺動脈高壓。 三、呼吸窘迫綜合征（RDS） HFOV通過恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，并通過維持相對穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合。,28,.,高頻通氣的臨床應(yīng)用,四、胎糞吸入綜合征（MAS） HFOV實施肺復(fù)張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過度充氣，使萎陷的肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。 五、先天性膈疝（CDH） CDH常常合并有肺發(fā)育不良。新近發(fā)展了術(shù)前機(jī)械通氣穩(wěn)定、延遲修補(bǔ)法，可減少對ECOM的需求。HFOV可替代ECOM暫時緩解臨床癥狀，爭取時間進(jìn)行下一步檢查和治療。 六、重癥呼吸衰竭 用CMV效果差或符合ECOM治療標(biāo)準(zhǔn)的重癥呼吸衰竭可以選擇HFOV作為替代治療，但治療的效果如何與疾病種類和程度有關(guān)。重癥呼吸衰竭新生兒HFOV治療成功率的高低按順序原發(fā)病為呼吸窘迫綜合征、肺炎、胎糞吸入綜合癥、先天性膈疝/肺發(fā)育不良。