1、胰島素的分類及應(yīng)用,2017年1月,2,常用降糖藥,3,4,5,6,7,胰島素的出現(xiàn)挽救了無數(shù)人的生命，隨著科技的發(fā)展，胰島素制劑也在不斷發(fā)展中。 1922年胰島素第一次被分離出來，隨后1923年第一種諾和諾德胰島素誕生了，1973年單組份動物胰島素制劑（超高純）出現(xiàn)，1980s重組人胰島素出現(xiàn)，1990s現(xiàn)代胰島素（門冬胰島素、地特胰島素、甘精胰島素、雙時相門冬胰島素）出現(xiàn)，現(xiàn)在以及不久以后會出現(xiàn)新一代胰島素制劑（德谷胰島素、德谷門冬雙胰島素、胰島素/GLP-1）。 未來還將出現(xiàn)新型胰島素制劑（超速效餐時胰島素、口服胰島素/GLP-1等）。,8,胰島素分類,按來源分 按照作用特點(diǎn)分 按照劑型

2、分,9,按來源胰島素可以分為：動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。 動物胰島素中常見的為豬提取的普通胰島素，此外還有牛胰島素，后者比較少見；人胰島素有短效胰島素、中效胰島素和預(yù)混胰島素；胰島素類似物分為速效胰島素類似物、長效胰島素類似物和預(yù)混胰島素類似物。,10,按照作用特點(diǎn)可分為：速效、短效、中效、長效胰島素類似物、預(yù)混胰島素/預(yù)混胰島素類似物。 速效胰島素有：賴脯胰島素、門冬胰島素、古賴胰島素。 短效胰島素有：優(yōu)泌林R、諾和靈R。中效胰島素有：優(yōu)泌林N、諾和靈N。 長效胰島素類似物有：甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素。 預(yù)混胰島素/預(yù)混胰島素類似物有：優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、諾和

3、靈50R、優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50、諾和銳30。,11,按照劑型分為：注射途徑和非注射途徑。 注射途徑有：傳統(tǒng)注射器、筆式胰島素注射器、胰島素泵。 非注射途徑有：口服制劑、吸入制劑、黏膜給藥制劑和透皮制劑。非注射胰島素目前還處于研究階段，沒有運(yùn)用于臨床中。,12,不同的胰島素其起效時間、最強(qiáng)作用時間和持續(xù)作用時間不同,13,各類胰島素注射時間,14,各類胰島素注射時間,15,規(guī)范應(yīng)用胰島素,2017CDS指南推薦的2型糖尿病胰島素治療路徑中提到，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c7%的前提下，開始胰島素起始治療。,16,胰島素起始治療方案如下：基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物

4、）或預(yù)混胰島素每日1-2次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）?；蛘卟捎靡葝u素強(qiáng)化治療方案，如下：基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射，或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射，或持續(xù)皮下胰島素輸注。,17,何時起始基礎(chǔ)胰島素：2017ADA數(shù)據(jù)顯示，延長基礎(chǔ)胰島素治療時間顯著改善HbA1c。Lancelot研究提到，隨著基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整FPG和HbA1c逐步改善。 指南對何時起始基礎(chǔ)胰島素有以下推薦，2016AACE/ACE提到，1種口服藥物治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.5%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療；2016ADA/EASD提到，1種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素

5、治療；2017CDS提到，單藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%）者，可加用胰島素治療（1-2次/日）。,18,基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用：成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議提到了其在特殊人群中的應(yīng)用。,19,預(yù)混胰島素的起始治療：DURABLE研究指出，預(yù)混胰島素治療后的HbA1c降幅更顯著，達(dá)標(biāo)率更高，達(dá)標(biāo)持續(xù)時間更長，其安全性與基礎(chǔ)胰島素相似，因此預(yù)混胰島素適合作為2型糖尿病患者的起始胰島素治療。,20,胰島素強(qiáng)化治療如何進(jìn)行：強(qiáng)化治療方案同時使用基礎(chǔ)和餐時胰島素，首先計算初始每日總量（U）=體重（kg）*（0.4-0.5）（U/kg），其中基礎(chǔ)胰島素占全天總量的40

6、%-60%，余下部分按照1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。 如果（1）預(yù)混胰島素每日2次治療后，HbA1c7.0%，或者（2）血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強(qiáng)化治療，但是不愿意接受該治療方案者，可以選擇預(yù)混胰島素進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。 對于（1）情況，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2-4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4U，對于（2）情況，臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。,21,胰島素泵使用適應(yīng)證：胰島素泵經(jīng)過50年的發(fā)展已經(jīng)變得越來越小，越來越智能了。 以下情況是胰島素泵短期使用適應(yīng)證：需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷2型糖尿病患者；糖尿

7、病患者的圍手術(shù)期血糖控制；應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計劃受孕；長期胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者強(qiáng)化控制血糖。 以下情況是胰島素泵長期使用適應(yīng)證：1型糖尿??；器官移植后患者；需要長期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病，尤其是：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者。頻發(fā)低血糖者。黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者。作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者。要求提高生活質(zhì)量者。胃輕癱或進(jìn)食時間長的患者。胰島素使用量按照體重（kg）*0.5-1.0計算，或者將用泵前總量的70%-100%作為總量，然后分為基礎(chǔ)量（分段給予）和餐前量（分早、中

8、、晚）。,22,忘記注射如何處理,23,胰島素的保存,1.未開封使用應(yīng)在2-8度冷藏于冰箱中，須放置至室溫后使用，切勿冷凍。 2.正在使用或隨身攜帶的備用品在室溫（不超過25-30度）保存最長4-6周，保存在原包裝盒內(nèi)以避光和過熱。 3.外出旅行時應(yīng)裝入隨身攜帶的包中，避免冷、熱及反復(fù)震蕩。,24,使用注意事項,1.避免酗酒、空腹飲酒，因酒精可增加降糖作用易致低血糖。 2.不能把瓶裝胰島素與筆芯裝胰島素混合。如果筆芯中剩余少于12個單位請更換筆芯。 3.觀察藥瓶外觀如發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊或有粘結(jié)于瓶底或瓶壁類似“霜”的顆粒出現(xiàn)則不能使用。 4.預(yù)混胰島素使用前，先在手心中水平滾動10次，再180度上下晃動

9、10次至藥液呈均勻的混懸狀態(tài)或乳濁液。 5.同一注射區(qū)域內(nèi)按順時針方向輪換注射點(diǎn)，任何部位注射均應(yīng)距上次注射點(diǎn)1cm以上。運(yùn)動前不要在大腿和上臂注射。 6.每次注射后卸下針頭，避免藥液從針頭漏出造成浪費(fèi)。如果不卸下針頭即使蓋上筆帽也可導(dǎo)致細(xì)菌通過針管進(jìn)入筆芯，增加藥液污染機(jī)會，使藥物失效；此外，島素漏液導(dǎo)致比例改變，影響血糖控制。 7.每次注射應(yīng)更換針頭。重復(fù)使用針頭會加重注射部位疼痛，造成針頭斷裂或針管堵塞甚至部分折在體內(nèi)，影響劑量的準(zhǔn)確性。,25,胰島素注射時遇到這些情況該怎么辦？,胰島素治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一，除了制訂合理的治療方案之外，胰島素注射步驟要正確，一些操作細(xì)節(jié)應(yīng)

10、該讓糖尿病患者知曉，如果操作不當(dāng)可能會出現(xiàn)一些副作用，還會影響療效。,26,皮下脂肪增生,一些糖尿病患者長期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變，質(zhì)地硬或呈瘢痕樣改變，這些病變稱為“皮下脂肪增生”。 不利影響：在脂肪增生部位注射胰島素，會使胰島素吸收緩慢，胰島素吸收波動性增大，胰島素峰值水平降低，血糖控制效果下降。若患者的注射部位由正常組織變?yōu)橹驹錾课?，通常會觀察到其血糖升高，波動性增加及不穩(wěn)定。 應(yīng)對：定期切換注射部位是預(yù)防脂肪增生的有效措施，如果已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生，應(yīng)切換到其他注射部位。如果糖尿病患者沒有及時發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生，在皮下脂肪增生的部位注射了一段時間胰島

11、素之后才發(fā)現(xiàn)這個問題的話，應(yīng)該告訴他們需要停止在脂肪增生部位注射胰島素，同時當(dāng)注射部位由脂肪增生處變?yōu)檎＝M織時，可能需要調(diào)整劑量，否則容易造成低血糖。一般增生部位會在停止胰島素注射后消退，無需特殊治療。,27,皮下脂肪萎縮,胰島素注射還可能出現(xiàn)皮下脂肪萎縮的情況，脂肪萎縮為脂肪細(xì)胞缺失，臨床表現(xiàn)為皮膚不同程度的凹陷；相比脂肪增生，脂肪萎縮相對少見。 中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）指出，注射胰島素出現(xiàn)脂肪萎縮是由胰島素結(jié)晶引發(fā)的機(jī)體對脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的局部免疫反應(yīng)，現(xiàn)在低純度胰島素的使用越來越少，脂肪萎縮已較為罕見，但在使用短效和長效胰島素類似物的患者中還可能出現(xiàn)脂肪萎縮。當(dāng)在脂肪萎縮

12、部位注射時，胰島素的吸收發(fā)生顯著波動。胰島素萎縮的出現(xiàn)可能與沒有進(jìn)行注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)，這種情況也可能會隨著時間而消退。 因此一定要讓糖尿病患者注射胰島素時定期更換注射部位，注射針頭為一次性使用用品，切忌不可重復(fù)使用。,28,疼痛,胰島素注射應(yīng)為無痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長度（及被穿透的組織層），針頭越長，疼痛感可能越明顯；（2）針頭直徑，針頭直徑越大，疼痛感可能越明顯；（3）注射環(huán)境，注射環(huán)境包括周圍環(huán)境、針頭外觀以及情緒等。 胰島素注射盡量選擇舒緩的環(huán)境，如果是給孩子注射胰島素，一定要先穩(wěn)定孩子的情緒，待情緒穩(wěn)定后再

13、注射，可以通過聽音樂、講笑話等方式來安撫情緒。注射時患者的不安情緒越明顯，焦慮及所感受到的疼痛越嚴(yán)重。發(fā)生疼痛的原因還有針尖觸及肌肉或筋膜，捏皮導(dǎo)致皮膚夾得過緊，重復(fù)使用針頭等。 還有一些有病程長的患者可能會發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胰島素注射在脂肪增生部位可減輕疼痛，然而這種做法所帶來的不利影響遠(yuǎn)大于其所帶來的舒適感，因此一定要做好患者教育。,29,疼痛,應(yīng)對：（1）室溫保存正在使用的胰島素，如果是從冰箱中取出的胰島素，需要待胰島素恢復(fù)到常溫狀態(tài)再進(jìn)行注射。中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016）建議，已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后1個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）。正在使用的胰島素不建

14、議冷藏保存，這是由于室溫時胰島素產(chǎn)品的穩(wěn)定性更好，更容易混勻，也使得胰島素注射更加舒適，而反復(fù)的溫度高低變化會影響胰島素的效能。（2）如果使用酒精對注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后注射；避免在體毛根部注射（體毛根部附近常有豐富的神經(jīng)末梢）。（3）盡量使用更短的針頭（4mm或可用的最短長度），更小的直徑，及最小穿透力的針頭可使疼痛最小化。每次注射均使用無菌的新針頭，不要重復(fù)使用針頭。（4）合理選擇針管類型，與錐形針管設(shè)計相比，柱形針管設(shè)計，能顯著降低穿刺操作對皮膚組織的損傷。（5）掌握正確的穿刺方法，針頭刺入皮膚應(yīng)平滑前進(jìn)，而非猛戳。針在皮膚中穿行速度太慢或者太過用力都可能加重疼痛。（6）注射的胰島素劑量較大會造成疼痛，這時可將胰島素劑量拆分或提高胰島素濃度。（7）若患者在注射時偶然感受到銳痛，應(yīng)確認(rèn)是否由于針觸碰到了神經(jīng)末梢，這種情況是隨機(jī)的，并且無害。如果疼痛持續(xù)發(fā)生，那么則需要醫(yī)生進(jìn)一步查找原因。,30,出血或淤血,胰島素注射過程中會出血，是因為針頭碰到了血管或毛細(xì)血管床，產(chǎn)生局部出血或淤青。針頭直徑越小，發(fā)生出血的可能性就越小，因此建議糖友盡量選擇更短更細(xì)的針頭。如果注射過程中發(fā)生出血，在出血部位按壓510秒，可止血。 雖然胰島素注射過程中出血并不會影響胰島素吸收，對于害怕出血或者害怕針頭的患者，可以選擇無針注射器，它通過高壓射流將藥液以霧狀