1、.,1,缺血性卒中高?；颊叩淖R(shí)別及抗血小板治療策略,.,2,急性血栓形成,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定期 有易損斑塊或 無(wú)易損斑塊,斑塊破裂,斑塊破裂,斑塊破裂,時(shí)間,動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)長(zhǎng)期慢性炎癥性過(guò)程,急性血栓形成,急性血栓形成,預(yù)防腦血栓與控制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程密不可分，是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程,REACH研究表明: 每7個(gè)卒中患者就有1個(gè)在1年內(nèi) 再發(fā)缺血性事件,事件發(fā)生率,*因動(dòng)脈粥樣硬化血栓性事件住院 (TIA、UA或PAD惡化). 調(diào)整年齡和危險(xiǎn)因素后的發(fā)生率. 在某些國(guó)家TIA不是適應(yīng)證. Steg PG. JAMA. 2007;297:1197-1206. The REACH registry is

2、 sponsored by Sanofi-Aventis and Bristol-Meyers Squibb. The REACH Registry includes patients with conditions for which PLAVIX may not be indicated.,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does

3、 not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍1,9倍2,4倍（僅包括致死性心梗和其他

4、冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周動(dòng)脈疾病,有過(guò)卒中史患者再發(fā)危險(xiǎn)顯著升高,卒中復(fù)發(fā)率高： 多達(dá)41.5%患者再發(fā)卒中,中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較,房顫,高血壓,心肌梗死,糖尿病,高脂血癥,卒中史/TIA史,吸煙,中國(guó),加拿大,構(gòu)成（）,高 危 因 素,0,10,20,30,40,50,60,70,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,TIA ： 短暫性腦缺血發(fā)作,只用阿司匹林預(yù)防卒中再發(fā)是不夠的,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的腦卒中患者，應(yīng)用阿司匹林后， 第一年

5、卒中再發(fā)率為12-24% 第二年和第三年高達(dá)14-30% 阿司匹林對(duì)糖尿病患者療效欠佳 阿司匹林的胃腸道反應(yīng)和過(guò)敏等不良反應(yīng)極為常見(jiàn),Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the

6、Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72.,阿司匹林是預(yù)防卒中的經(jīng)典方法， 但并非理想治療 需要尋找更強(qiáng)的抗血小板藥物治療！,CAPRIE:與阿司匹林相比，波立維75mg顯著性降低缺血性事件發(fā)生率，具有更優(yōu)的長(zhǎng)期效益,累計(jì)事件發(fā)生率 (心肌梗死 , 缺血性腦卒中 或 血管性死亡),隨訪月數(shù),總體 相對(duì)危險(xiǎn)度 降低 8.7%*,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累計(jì)事件發(fā)生率(%),p=0.043,氯吡格雷 75mg(n=9,599),1. CA

7、PRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治療分析,阿司匹林 (n=9,586),波立維對(duì)有過(guò)卒中史、合并糖尿病、高血脂癥的高?；颊攉@益更多,相對(duì)危險(xiǎn)降低比例（%）*,相對(duì)危險(xiǎn)降低比例（%）*,P=0.045,P=0.04,P=0.038,18.6% RRR,* 聯(lián)合終點(diǎn): 減少腦卒中、MI、和血管性死亡 *聯(lián)合終點(diǎn): 減少腦卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院,P=0.043,0,5,10,

8、15,20,0,5,10,15,20,所有CAPRIE病人1 （n=10,185),缺血病史病人2 (prior stroke or MI) (n=4,496),糖尿病患4 (n=3,866),高血脂癥病人3 (n=1,460),12.5% RRR,14.9% RRR,8.7% RRR,CAPRIE研究亞組分析,1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet, 1996; 348

9、: 1329-1339 2. Ringleb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-532 3. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosi

10、s. J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥,其它缺血性卒中或TIA,只有危險(xiǎn)因素的高危人群 （一級(jí)預(yù)防）,缺血性卒中或TIA，伴有 動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄 有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）,缺血性卒中/TIA，伴 腦動(dòng)脈支架或其他成

11、形術(shù) 伴不穩(wěn)定心絞痛 伴無(wú)Q波心梗,臨床描述,氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d,治療方案,危險(xiǎn)分層,極 高 危,高危,中度高危,低危,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d 或 氯吡格雷 75mg/d,阿司匹林75-150mg/d,Chin J Stroke, 2008, 12:880-888.,怎樣有效識(shí)別患者的危險(xiǎn)級(jí)別呢？,誰(shuí)是面臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群？,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at

12、risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)量表1,3為高?；颊?， 卒中風(fēng)險(xiǎn)4%/年,需要更強(qiáng)的抗血小板藥物,缺血性卒中高危患者應(yīng)優(yōu)先使用波立維,阿司匹林50150mg/天 或氯吡格雷75mg/天,氯吡格雷75mg/天,International Journal of Stroke Vol 3, November 2008, 237248,ESRS評(píng)分3患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是 3患者的一倍,J. Neurol. Neurosurg. Psych

13、iatry 2008;79;1339-1343;,Weimar, C et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1339-1343,而ESRS3分的患者再發(fā)卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)逐月升高,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESRS3分的高危患者，預(yù)防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亞組6431位

14、卒中患者，ESRS評(píng)分6的卒中極高危患者比例較低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病 易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,卒中事件率/年(%),波立維預(yù)防下一次卒中復(fù)發(fā)能讓每個(gè)患者少花費(fèi)56,442元,缺血性腦卒中患者的總醫(yī)療費(fèi)預(yù)估,* 2004年 第19卷 第07期 * 間接費(fèi)用：按美國(guó)誤工費(fèi)占總花費(fèi)的35%估算,從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，波立維成本效益更高,中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010,1.對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TI

15、A復(fù)發(fā)(I-A)。 2.抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg）、阿司匹林（50-325mg）都可以作為首選藥物(I-A) ；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著(I-A) 。 3. 對(duì)于有合并冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林(I-A).,小 結(jié),缺血性卒中已造成極大的社會(huì)負(fù)擔(dān) 只用阿司匹林預(yù)防卒中再發(fā)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的 高?；颊?，波立維較阿司匹林能預(yù)防更多的缺血性事件 波立維能為患者減少卒中復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，成本效益更高,如果卒中高?；颊叨加蒙狭瞬⒕S預(yù)防卒中復(fù)發(fā)， 我們能為國(guó)家減少巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)！,謹(jǐn)防假藥,總 結(jié),有過(guò)卒中史患者再發(fā)危險(xiǎn)顯著升高 ESRS有助于識(shí)別卒中高?；颊?ESRS評(píng)分3分的患者應(yīng)給予更強(qiáng)的抗血小板波立維75m