1、1、原發(fā)性系統(tǒng)淀粉樣變、2、淀粉樣變概要原發(fā)性系統(tǒng)淀粉樣變流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后、講課內(nèi)容、3、淀粉樣變和一組均勻無結(jié)構(gòu)呈特殊染色反應(yīng)的淀粉樣變(amyloid )沉積于組織或器官，結(jié)果組成和生化性質(zhì)完全不同的蛋白質(zhì)生化代謝紊亂性疾病概要、4、淀粉樣變臨床類型多種多樣，分類方法不一致。 根據(jù)其病因可以簡單地分為原發(fā)性和繼發(fā)性，分別根據(jù)發(fā)生部位和范圍的不同可以分為定位性和系統(tǒng)性。 可分為、淀粉樣變分類、5、淀粉樣變分類、6、原發(fā)性系統(tǒng)淀粉樣變primary systemic amyloidosis、PSA、7、美國PP的英國PSA每年新發(fā)病病例數(shù)約600例，死于PSA的病例占全部死

2、亡病例的1/1500。 本病男女發(fā)病率相似，老年患者較為常見：-Mayo中心報告474例患者，60例患者確診時年齡為5070歲，10例患者不滿50歲。 據(jù)英國國立淀粉樣變研究中心介紹，PSA患者800例，患者66人5070歲，患者17人不滿50歲，只有4人不滿40歲。 國內(nèi)沒有關(guān)于PSA發(fā)病狀況的統(tǒng)訂學資料。 PSA的流行病學、8、PSA是蛋白質(zhì)生化代謝紊亂性疾病。 體內(nèi)產(chǎn)生的多克隆免疫球蛋白輕鏈經(jīng)吞噬細胞球溶酶體不完全消化后，與黏粗多糖結(jié)合，以不溶性淀粉樣變沉積于細胞球外而引起本病。 免疫球蛋白的輕鏈分子量在830KD之間，來源于輕鏈的n末端區(qū)域，包含一部分或全部的可變區(qū)域。PSA的病因和發(fā)

3、病機制.9、PSA可能與MM或其他b淋巴細胞腫瘤有關(guān)。 PSA患者也有MM和MGUS常見的細傳異常，如14q異位和13q缺損。 1015患者在疾病過程中發(fā)生了淀粉樣變(AL )沉積。 然而，原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變很少發(fā)展成MM。 病因和發(fā)病機制，10，臨床表現(xiàn)，1 .腎淀粉樣變，2 .心臟淀粉樣變，4 .胃腸和肝脾疲勞，3 .神經(jīng)末梢病變和自律神經(jīng)系統(tǒng)病變，5 .凝血功能損害多數(shù)患者有多器官損害，通常以某些器官功能衰竭為顯著表現(xiàn)。 確診時最常見的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，是伴或不伴腎功能衰竭的充血性心肌病神經(jīng)末梢病變與肝腫大。 臨床表現(xiàn)，12，約1/3患者確診時有腎臟淀粉樣變：累及血管球出現(xiàn)大量蛋白

4、尿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，雖有輕度腎功能故障，但嚴重腎功能衰竭較少。 從足關(guān)節(jié)腫脹，全身浮腫，到漿膜腔積液，無力，精神疲勞。 1、腎淀粉樣變、13、14、約20PSA患者確診時有心臟淀粉樣變：部分患者出現(xiàn)心房顫動、心肌梗死。 充血性心力衰竭是致死原因之一。 PSA患者對洋地黃敏感，有時猝死。 心電圖顯示肢體誘導低電壓，多先于充血性心力衰竭出現(xiàn)。 由于束縛性心肌病較多，x線下心影不大的情況較多。 2 .心臟淀粉樣變、15、16，心肌回聲呈磨砂玻璃樣變化，散在顆粒樣強回聲，17，心電圖：肢體感應(yīng)低電壓，18，約20PSA患者有神經(jīng)末梢病變： -。 最常見的有皮肉之苦、麻木感、肌無力等。 下肢周圍神經(jīng)

5、障礙為主，-病變對稱性多。 腕管綜合征常見，可發(fā)生得比其他癥狀早。 3 .神經(jīng)末梢病變和自主神經(jīng)系統(tǒng)病變.19 .自律神經(jīng)疲勞時出現(xiàn)體位性低血壓、無汗、胃腸功能故障、膀胱排出能力下降、陽痿等。 任何原因損傷自律神經(jīng)均可出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)仔細尋找病因，避免漏診和誤診。3、神經(jīng)末梢病變和自主神經(jīng)系統(tǒng)病變.20、消化系統(tǒng)疲勞時可出現(xiàn)飽腹感、吸收不良、拉肚子、惡心、嘔吐和體重減輕的消化管穿孔和有直腸出血的淀粉樣變及充血導致肝脾腫大。 4、消化系統(tǒng)病變.21、約1/3的PSA患者有出血傾向： -常稱為皮膚紫癜的眶周紫癜是其特征表現(xiàn)。 個別患者可發(fā)生致命大出血，尤其是肝腎穿刺活檢后。 5 .凝血功能損害

6、.22，10例患者有特征性巨大舌，影響飲食和吞咽，還出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征。 波及聲帶時會發(fā)出嘶啞聲音，波及腎上腺和甲狀腺時會出現(xiàn)功能減退的腦損傷的報道還沒有見到。 6.PSA其他臨床表現(xiàn)、23 .累及皮膚增厚、可改變苔蘚樣的關(guān)節(jié)可出現(xiàn)血清陰性關(guān)節(jié)病，6 .其他臨床表現(xiàn)、24 .血常規(guī)： -血色素正常，或伴有出血和慢性腎功能者不出現(xiàn)貧血。 尿常規(guī)約90例患者出現(xiàn)蛋白尿，- 24小時尿蛋白定量多超過0.5g/l。 實驗室檢查，25，生化檢查血清尿素氮，肌酸酐水平升高肝淀粉樣變嚴重時ALP升高，常出現(xiàn)超過正常值1.5倍的凝血功能異常，主要是凝血酶時間延長。 實驗室檢查，26，約50%的血液尿蛋白陽

7、離子電泳患者可發(fā)現(xiàn)m蛋白：當?shù)鸵赘行匝宓鞍钻栯x子電泳檢測不到m蛋白峰時，對疑似PSA的患者進行免疫固定陽離子電泳檢查，避免漏診，約80名患者為免疫固定陽離子電泳陽性。 實驗室檢查，27，骨髓像正?；驖{細胞輕度增加。 血清淀粉樣蛋白p組分(Serum amyloid P component，SAP )辛伐他汀格拉夫組： -放射性核素標識牌的SAP可檢測淀粉樣蛋白分布情況，SAP辛伐他汀格拉夫不易發(fā)現(xiàn)有助于評估病情和預(yù)后的心肌淀粉樣變。 SAP辛伐木格拉夫是組織活檢的互補檢查手段，對于組織活檢較困難的部位，如果SAP辛伐木格拉夫為陽性則有助于診斷。 實驗室檢查，28，PSA診斷步驟，1 .首先診

8、斷有無淀粉樣變，2 .確定淀粉樣變?yōu)锳L型，3 .確定臟器疲勞范圍，1，2，3，29， 主要在通常的光學顯微鏡下，在非晶質(zhì)體均勻的嗜伊紅著色偏振光顯微鏡下，呈現(xiàn)特異的蘋果綠色熒光雙折射，1 .確定有無淀粉樣變，30，組織活檢腹部皮下脂肪：陽性率90%直腸粘膜：為粘膜固有層：陽性率84%牙齦、舌、口腔粘膜， 皮膚活檢： 90%腎臟應(yīng)包括病變廣泛的陽性率：85 .31，電鏡下：特征淀粉樣變，直徑約812nm，雜亂無序排列。32、抗、抗輕鏈抗體檢測輕鏈沉積。 在血和尿中發(fā)現(xiàn)單克隆輕鏈有助于PSA的診斷，但不能作為一盞茶證據(jù)。 2 .確定淀粉樣變是否為AL型，33，3 .確定器官損害的范圍，34，(1

9、)繼發(fā)淀粉樣變MM，慢性感染，結(jié)核，RA或罹患癌癥。 (2)臟器疲勞1心臟淀粉樣變和肥厚型心肌病心電圖：肢體感應(yīng)電壓低導致兩者室壁厚度增加，心電圖肢體感應(yīng)電壓也相應(yīng)增加2蛋白尿、腎功能損害、神經(jīng)末梢病變糖尿病腎病、自身免疫性疾病等；36， 在適當?shù)闹С种委烳M中采用有效方案進行個性化化學療法，抑制漿細胞增殖，減少淀粉樣變沉積： -化學療法幾個月后生效的強化學療法可能帶來嚴重的治療相關(guān)副作用。 1.PSA治療原則，PSA治療，37，2 .不同化學療法方案對初治PSA的療效，38，MP方案：秋水仙堿和PSA的療效，MP方案的耐受效果好，可用于心肌淀粉樣變患者。 但長期使用馬耳朵皮也有誘發(fā)第二腫瘤的危險。 VAD:目前不推薦針對PSA的治療選擇聯(lián)合化學療法方案。2006BCSH指南將VAD方案推薦為70歲以下無心力衰竭、自律神經(jīng)病變或神經(jīng)末梢病變的PSA一線治療方案。 HDD:目前認為HDD的療效不如VAD。 可用于長春新堿、阿霉素有禁忌癥的患者。 治療方案、39、imd:vad有禁忌癥的患者可選擇IDM方案。 沙利度胺治療PSA的療效尚有待進一步觀察。 2007年Kastritis等人報道了18例PSA患者(其中10例為難治性)接受硼置