1、急性冠脈綜合征的綜合治療,急性冠脈綜合征（ACS）的定義,指由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡，心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險性相關的一組臨床病狀 是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征,急性冠脈綜合征（ACS）的分類,ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下 非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮?通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下,急性冠脈綜合癥的共同病理生理特征,冠脈粥

2、樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死,急性冠脈綜合癥干預策略,段抬高的ACS 盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 時間就是心肌，時間就是生命,段抬高的開通“罪犯”血管的方法,溶栓藥物 急診,急性冠脈綜合癥干預策略,非段抬高的 抗栓不溶栓 危險分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時，n分層 高危病人早期干預，低危病人保守治療,急性冠脈綜合癥的綜合治療,抗血栓治療 抗缺血治療 調(diào)脂治療 介入治療 二級預防,急性冠脈綜合癥的抗血栓治療,溶栓治療 抗凝治療 抗血小板治療,急性冠脈綜合癥的溶栓治療,用于ST

3、段抬高的AMI早期（-12小時內(nèi)） 溶栓開始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后2h6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1% 對于發(fā)病時間12小時以上的AMI，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓 無溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療（每1000例可多救活10例）,急性冠脈綜合癥的溶栓治療,非段抬高的ACS不主張進行溶栓治療 1）非段抬高的多為非完全閉塞性冠脈病變，其 血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應差 2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血 栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導致病情惡化,急性冠脈綜合癥的抗凝治療

4、,普通肝素 是最常用的抗凝劑，通過激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用 靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個體差異較大 應用時需監(jiān)測APTT或ACT，通常將APTT延長至50-70秒（8001000U/h） 停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一 通常應用3-7，日前尚未確定最佳的治療時程,急性冠脈綜合癥的抗凝治療,低分子肝素 其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT 易于用于院外患者 療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥） 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物,急性冠脈綜合癥的抗血小板治療,抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法 目前主要有三種抗血小板藥物 環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯

5、匹林 ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑,環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林,通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用 阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少 ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預防以75-150mg/d長期應用 禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表見為哮喘），血友病、嚴重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）,ADP受體拮抗劑,拮抗血小板表面的ADP受體而抑制其他激活劑

6、通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集，不影響環(huán)氧化酶的活性 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強而持久通常停藥后再持續(xù)7-10天。 由于也可抑制由切應力引起血小板聚集，對已形成的血小板血栓能產(chǎn)生去聚集作用。,ADP受體拮抗劑：抵克力得,通過其代謝產(chǎn)物起作用，服藥需48-72小時才起效 通常每日250mg,每日2次 主要副作用包括：惡心、皮疹、腹瀉其發(fā)生率可達20% 最嚴重的副作用是白細胞減少（2%），及血栓性血小板減少性紫癜（0.03%），后者雖發(fā)生率低但死亡率高達25-50% 抵克力得目前主要用于冠脈內(nèi)支架植入術后 因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。,ADP受體拮抗劑：氯吡格

7、雷,通過其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時達高峰 與低克力得相比其副反應輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低 患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的ACS的替代療法 對于高危ACS或行PCI術以后的患者可與阿司匹林合用 首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月,ADP受體拮抗劑：血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑,血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集 與阿司匹林和肝素單獨使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25% GPIIb/IIIa受體拮抗劑價格昂貴，目前在國內(nèi)尚未應用臨床

8、,急性冠脈綜合征抗血小板治療總結,對于診斷為ACS的患者應當迅速開始抗血小板治療 首選阿司匹林，有阿司匹林過敏或不能耐受者改用氯吡格雷 對不準備作早期介入治療的患者也應在阿司匹林基礎上加氯吡格雷，時間不少于9個月 對準備接受PCI術的ACS患者術前應予以更充分的抗血小板治療，如同時應用GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 積極的抗血小板治療對于ACS是非常必要的，治療力度應當根據(jù)患者的危險分層而定。,急性冠脈綜合征抗血小板治療總結,多項大型臨床試驗業(yè)已證明針對血小板激活的不同途徑聯(lián)合應用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對高危的無ST段抬高的ACS抗栓對

9、策應為阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受體拮抗劑聯(lián)合治療,急性冠脈綜合征的抗缺血治療,硝酸酯類 發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥 持續(xù)性或反復發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量 可單獨應用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時改為非靜脈用藥 目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應用硝酸酯類能降低死亡率或 防止心梗,急性冠脈綜合征的抗缺血治療,阻斷劑 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾 注意副作用和禁忌癥,急性冠脈綜合征的抗缺血治療,鈣拮抗劑 對于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時

10、可選用鈣拮抗劑 可以在硝酸酯和阻斷劑基礎上加用鈣拮抗劑 具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于 阻斷劑禁忌者 短效二氫吡啶類藥物心痛定應避免使用 對有心功能不全如需應用鈣拮抗劑可選用氨氯地平,急性冠脈綜合征的抗缺血治療,ACEI 作用機制包括擴張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構及心功能 明顯降低心梗死亡率和再梗率 ACEI是目前ACS治療和二級預防的重要措施之一 建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長期應用,急性冠脈綜合征的血脂干預,他汀類藥物 ACS病理生理機制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、 血管內(nèi)皮功能異常占主要地位 他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎

11、、改善內(nèi)皮功能 ，推 動了他汀類藥物在ACS患者中的積極應用 ACS患者應及早應用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應用,急性冠脈綜合征的血脂干預,他汀類藥物 降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀 調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性 縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要 的降脂治療,急性冠脈綜合征的介入治療,對于臨床上血流動力學不穩(wěn)定的ACS患者和/或無條件進行心導管檢查時應使用輔助治療 IABP可暫時緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學 大約5%的ACS患者需要IABP輔助治療,急性冠脈綜合征的介入治療,對于藥物治療后病情穩(wěn)定的ACS患者應進行危險分層 處理策略包括：早期干預和早期保守,急性冠脈綜合征的介入治療,早期干預：對于ACS患者只要無明顯血運重建禁忌者 應早期PCI 早期保守：指ACS患者早期以藥物保守治療為主，而 PCI僅用于經(jīng)強化藥物治