1、一例墜床不良事件案例報告,病史介紹,患者：招潔冰 女 86歲 因反復腰背部疼痛10余年，再發(fā)5天。于2014-8-5 10:35平診平車入院,診斷 1腰椎退行性病變 2骨質疏松 3高血壓病（2級，極高危） 42型糖尿病 5慢性胃炎 6膽囊結石 7腦梗死后遺癥 8褥瘡 9膝關節(jié)退行性病變,疾病簡介：,患者消瘦，神志清，聽力減退，對答尙切題，睡眠欠佳。查體合作，右側鼻唇溝較對稱變淺，伸舌左偏，口角稍向右歪。雙膝關節(jié)腫脹，四肢肢體肌力4級，肌張力較正常稍減弱。 患者于8月8日凌晨1:00時許自解約束帶后，不慎從病床上跌倒，左側前額出現(xiàn)一大小約5.05.01.0CM包塊，無皮膚裂傷出血，患者感前額疼痛

2、，無惡心、嘔吐。無神志喪失，查體：T36.5，P67次/分, R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，聽力下降，對答切題,組織討論,參加人員： 科護士長 全科護士 醫(yī)生 護工主管 護工,事件相關信息收集：,1.病人：病人為跌倒高風險對象，四肢肢體肌力4級，留置尿管。夜間睡眠欠佳，予服用舒樂安定1片，該藥有嗜睡、頭暈、乏力、個別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙，甚至幻覺等不良反應。增加了跌倒的風險。 2.陪護：熟睡，睡前已上好床欄（全護欄），約束好患者。 3.當班護士：一人值班要照顧35人，其中一級24級，病區(qū)有躁動病人2人。50分鐘前才巡視過病人，病人安靜休息，呼吸較平穩(wěn)，沒有提出任何需

3、求和不適。,4.白班護士：入院時已掛預防跌倒標識，患者白天精神可，呼吸平順，以臥床為主。 5.P班護士:當班患者精神狀態(tài)可，情緒穩(wěn)定,較安靜休息。 6.護士長：當班護士已從事護理工作4年，平時工作較積極，認真，對預防跌倒的流程指引欠熟悉。 7.管床醫(yī)生：該病人為慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。,約束帶使用不當,人,機,法,物,陪護人,人員不足，責任心不夠,遠離病人熟睡,護士,護士對跌倒風險經(jīng)驗不足,護士評估不到位，沒有評估 約束是否恬當,護士觀察不到位，依賴護工,病人,老年癡呆，聽力下降， 睡眠欠佳,病人服用舒樂安定,平衡及活動能力下降,病床,對跌倒高危人人群來講 病床過高，無法調節(jié),床欄

4、,由于使用氣墊床， 使床欄高度變低， 起不到防護作用。,交接班,對重點病人交接不詳細,健康教育,健康宣教不到位,沒有使病人建立健康的行為,跌倒工作指引,不熟悉,記錄欠?？苾群?相關知識 欠缺培訓,制定改善措施,一、組織學習各種護理單： 防跌倒護理單 預防跌倒流程指引 ADL評估單 約束護理單 壓瘡護理單,加強學習，提高專業(yè)內涵。,提高安全風險意識，加強責任心,病人安全風險的評估是以病人為中心，從病人利益出發(fā)，站在病人的角度，從人力資源系統(tǒng)、護理 核心制度的執(zhí)行、不同?？聘呶２∪恕⑺幬?、技術和環(huán)節(jié)、危重病人的轉運、突發(fā)高危事件風險評估等方面進行考慮，分析評估是否存在病人安全的風險及程度。 安全風

5、險分4個等級： (1)警訊事件 （2）為良事件 （3）未造成后事件 （4）近似失誤,組織全科護士及護工學習約束帶的使用方法及觀察重點,溝通,（1）做好醫(yī)護、護士與護工之間的溝通，提高醫(yī)療護理質量。 （2）做好與患者及家屬的溝通：評估患者住院期間可能出現(xiàn)的風險時，及時告知患者及家屬，簽署相關知情同意書，取得理解及配合。 （3)根據(jù)患者具體情況，及時行健康宣教，并確?；颊呒凹覍倮斫饧罢莆战】到逃膬热荨?建立預防跌倒的有效巡視指引：,1.巡視的時機：交接班前，接班時，病人進食后，補液結束后；晚上9點至次日8點期間，對跌倒風險高的病人做到每小時巡視一次，尤其是有尿頻、尿急癥的病人。 2.巡視的內容：病人的意識狀況，活動情況，正在使用的藥物（點滴、口服、外貼等），用藥后的作用與不良反應，有無陪護，呼叫鈴的位置，病人常用物品（水杯、尿壺、拐杖、助行器等）的位置，床欄，床的高度，地面環(huán)境（光線、地面濕度，有無障礙），有無約束；如