1、討 論,一、操作部分： 1、常用解剖學(xué)器械的識別及使用方式。 二、理論知識： 1、體壁層次，每層觀察的主要結(jié)構(gòu)有哪些？,總 論,局部解剖學(xué) topographic anatomy是人體解剖學(xué)的一個分科，它按局部研究人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，研究對象包括人體各局部由淺入深的層次結(jié)構(gòu)，組成各局部結(jié)構(gòu)的器官間相互關(guān)系，血管神經(jīng)分布規(guī)律，某些器官的體表定位等。,局部解剖學(xué)的定義,總 論,人體分部,體壁 胸壁 腹壁 盆壁 會陰 背部（胸、腹、盆部的后壁） 體腔 胸腔 腹腔 盆腔,人體可分為頭部、頸部、軀干和四肢。 軀干包括胸部、腹部和盆部三部分。,總 論,皮膚skin 注意不同部位皮膚的厚薄和皮紋方向。 淺筋膜s

2、uperficial fascia 又稱皮下組織，其中有皮神經(jīng)、淺血管、淺淋巴管和淋巴結(jié)。 深筋膜deep fascia 又稱固有筋膜，與肌的關(guān)系密切，隨肌分層，并可作為肌的附著點。深筋膜形成：肌間隔、血管神經(jīng)鞘、支持帶等。 肌muscle 軀干肌按層次分布；四肢肌按關(guān)節(jié)對抗分布；面肌圍繞裂孔分布。 血管vasa神經(jīng)nerve 多數(shù)血管和神經(jīng)被結(jié)締組織包裹成血管神經(jīng)束，行走于肌間結(jié)構(gòu)內(nèi)。 淋巴管和淋巴結(jié)lymphatic vessel and node,人體結(jié)構(gòu)的基本概念,臂中部橫斷面,大腿中部橫斷面,總 論,分部 背部、胸壁、腹壁、盆壁和會陰。 作用 圍成體腔；保護臟器；運動軀干；協(xié)助內(nèi)臟器

3、官的功能活動。 層次 皮膚、皮下組織、固有筋膜淺層、肌血管神經(jīng)干層、固有筋膜深層、疏松結(jié)締組織層、漿膜層。,體壁 body wall,總 論,背部back,討 論,一、操作部分： 1、背部常見體表標(biāo)志有哪些？有何臨床意義？ 2、皮膚切口如何選擇？進刀角度及深度如何確定？ 3、如何區(qū)別淺筋膜層的皮神經(jīng)，淺血管？在背部需要特別注意 上述哪些結(jié)構(gòu)？ 4、在修理肌的輪廓，分離架空肌層，及切斷斜方肌、背闊肌時的 注意事項有哪些？ 5、觀察聽診三角、列式四角的圍成。 二、理論知識： 1、聽診三角、列式四角的圍成及臨床意義？ 2、腰部進行腎臟手術(shù)時，切口的選擇，術(shù)中經(jīng)過的層次，及應(yīng)該 保護的結(jié)構(gòu)有哪些？,體

4、壁-背部,上 枕外隆突-上項線-乳突 外側(cè) 乳突-斜方肌前緣-肩峰-腋中線-髂嵴 下 骶骨后上緣中部-髂嵴-外側(cè)界下端,背部back,體表標(biāo)志,定位線,枕外隆突，椎骨棘突，肩胛岡，肩胛骨下角，第12肋，髂嵴。,后正中線、肩胛線、腋后線、腋中線。,層次結(jié)構(gòu)特點,皮膚，淺筋膜，固有筋膜淺層，肌肉血管神經(jīng)干層，固有筋膜深層。,后正中線,肩胛線,境界,分部 項部、背部、腰部,體壁-背部,背部back,體表標(biāo)志,枕外隆突 椎骨棘突 肩胛岡 肩胛骨下角 第12肋 髂嵴。,體壁-背部,皮 膚 厚而致密，移動性小， 有豐富的毛囊和皮脂腺,淺筋膜 淺血管 枕動脈 肋間后動脈 腰動脈,皮神經(jīng) 枕大神經(jīng)C2后支 胸

5、神經(jīng)后支 腰神經(jīng)后支 臀上皮神經(jīng)L1-3,固有筋膜淺層,體壁-背部,肌、血管神經(jīng)干層 肌分層；血管、神經(jīng)呈節(jié)段性分布。,肌,淺層,斜方肌、背闊肌、腹外斜肌,肩胛提肌、菱形肌、下后鋸肌,深層 豎脊肌 、夾肌,神經(jīng)血管 主要血管 枕動脈、椎動脈、肩胛背動脈、胸背動脈、肋間后動脈、肋下動脈、腰動脈。 主要神經(jīng) 脊神經(jīng)后支、副神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)。,體壁-背部,肌間結(jié)構(gòu) 聽診三角 triangle of auscultation 圍成 下 界 背闊肌上緣 內(nèi)上界 斜方肌外下緣 外側(cè)界 肩胛骨脊柱緣 意義 是背部聽診呼吸音最清楚的部位。,體壁-背部,腰三角或腰下三角 inferior lumbar

6、 triangle 圍成 下 界 髂嵴 外上界 腹外斜肌后緣 內(nèi)上界 背闊肌前下緣 底 腹內(nèi)斜肌 意義 是腰部的另一個薄弱區(qū)， 腹膜后膿腫也可自此穿破。,體壁-背部,列氏四角或腰上三角 superior lumbar triangle 圍成 內(nèi)側(cè)界 豎脊肌的外側(cè)緣 下外界 腹內(nèi)斜肌 上 界 下后鋸肌 外上界 第12肋 底 腹橫肌腱膜。其深面有肋下神經(jīng)、 髂腹 下神經(jīng)和 髂腹股溝神經(jīng)。 意義 是經(jīng)腹膜外入路行腎臟手術(shù)必經(jīng)之處。 手術(shù)時應(yīng)保護上述三條神經(jīng)。 是腰部的薄弱區(qū)之一?？尚纬裳蕖８?膜后膿腫也可自此穿破。,體壁-背部,固有筋膜深層,包裹豎脊肌和腰方肌的深筋膜在腰部明顯增厚，分為淺、中、深

7、三層。三層筋膜在腰方肌外側(cè)緣匯合，作為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起始部。在劇烈運動中，其常被扭傷，是造成背部勞損病因之一。,胸腰筋膜 thoracolumbar fascia,體壁-背部,背部解剖操作步驟 第一步 按圖作皮膚切口并剝皮。 第二步 清理皮下組織。找出枕動脈、 枕大神 經(jīng)和枕淋巴結(jié)；1 2條胸神經(jīng) 后支；臀上皮神經(jīng)。 第三步 修清肌肉輪廓，檢視聽診三角 和腰下三角。 第四步 由下至上分離、切斷斜方肌并 翻于外上方。觀 察其深面的肩胛提 肌、菱形肌和背闊肌和副神經(jīng)。 第五步 由下外方開始，分離并在背闊肌肌與腱交界處切斷背闊肌，將之翻于外上方。檢視胸背動脈和胸背神經(jīng)。觀察列氏四角。,體壁-背部

8、,討 論,一、操作部分： 1、胸腹壁常見體表標(biāo)志有哪些？有何臨床意義？ 2、胸腹壁皮膚切口如何選擇？進刀深度與背部有何不同？ 3、胸腹壁層次由淺入深有哪些？每層的觀察要點有哪些？鎖胸筋膜處 的解剖要點為何？ 4、在解剖腋腔、肋間隙、女性乳房時的注意事項有哪些？ 尤其在腋腔，哪些重要結(jié)構(gòu)需仔細解剖與觀察？ 5、腹前外側(cè)壁的肌層如何分離切斷？腹直肌鞘如何解剖與觀察？ 6、腹股溝管的解剖要點及觀察內(nèi)容有哪些？,胸腹壁 thoracic and abdominal wall,體壁-胸腹壁,胸腹壁 thoracic and abdominal wall,討 論,二、理論知識： 1、乳房的動脈供應(yīng)，靜脈回

9、流，淋巴回流及臨床意義？ 2、腋腔的組成及內(nèi)容？ 3、胸前壁及背部行胸膜腔穿刺分別適用于哪些臨床操作？各自經(jīng) 過的層次及應(yīng)該避免損傷哪些結(jié)構(gòu)？ 4、不同的腹腔手術(shù)常選用不同的切口，腹壁常用切口有哪些？ 分別適用于哪些手術(shù)？切口經(jīng)過的層次有哪些？ 5、腹股溝斜疝與直疝的區(qū)別及相關(guān)解剖學(xué)知識？,體壁-胸腹壁,胸壁 thoracic wall,境界,體表標(biāo)志 骨性標(biāo)志、軟組織標(biāo)志 定位線,上 胸骨頸靜脈切跡-鎖骨-肩峰 外上 肩峰-腋窩中點 外側(cè) 腋中線 下 劍突-肋弓-腋中線,前正中線、胸骨線、 胸骨旁線、鎖骨中線,層次結(jié)構(gòu)特點,皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉 骨 血管 神經(jīng)干層、胸內(nèi)筋膜、疏松結(jié)締組

10、織層、胸膜,體壁-胸腹壁,皮神經(jīng) 鎖骨上神經(jīng) 肋間神經(jīng)前皮支和外側(cè)皮支,T2-胸骨角平面 T4-乳頭平面 T6-劍胸結(jié)合平面 T8-肋弓平面 T10-臍平面 T12-臍與恥骨聯(lián)合上緣 連線中點平面,胸部淺筋膜 superficial fascia,淺血管 動脈 胸廓內(nèi)動脈 肋間后動脈的皮支 靜脈 胸腹壁靜脈胸外側(cè)靜脈腋靜脈,體壁-胸腹壁,女性乳房 breasts,形態(tài) 半球形 乳頭 乳暈,結(jié)構(gòu) 乳腺與輸乳管放射狀排列 乳房懸韌帶 （ Cooper 韌帶） 乳房后隙 乳房深部與胸肌筋膜間,體壁-胸腹壁,淺深淋巴管網(wǎng),廣泛吻合 外側(cè)部和上部3/4胸肌LN 上部尖LN（也可 鎖骨上LN ） 內(nèi)側(cè)部胸

11、骨旁LN 內(nèi)下部膈上LN及肝LN 左右間有吻合,胸廓內(nèi)A.穿支 胸外側(cè)A.肋間后A乳房支 肋間N. T2-4前皮支, T4-6外側(cè)皮支,血管和神經(jīng),淋巴回流,女性乳房 breasts,體壁-胸腹壁,深筋膜和肌肉deep fascia and muscles,深筋膜 淺層 薄 深層 鎖胸筋膜 clavipectoral fascia 胸外側(cè)神經(jīng)、胸肩峰動脈穿出 頭靜脈穿該筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈,肌肉 淺層 胸大肌 胸小肌 前鋸肌 深層 鎖骨下肌 肋間外肌(前- 肋間外膜) 肋間內(nèi)肌(后-肋間內(nèi)膜),體壁-胸腹壁,肌間結(jié)構(gòu),腋腔axillary cavity,位 置 臂上部和胸側(cè)壁之間. 形態(tài)

12、和圍成 四棱錐形,一頂,一底,四壁. 頂 鎖骨中1/3,第1肋外緣,肩胛骨上緣. 底 皮膚,淺筋膜,腋筋膜. 前壁 胸大肌,胸小肌,鎖骨下肌,鎖胸筋膜. 后壁 肩胛下肌,大圓肌,背闊肌,肩胛骨 外側(cè)壁 肱骨上端,肱二頭肌短頭,喙肱肌. 內(nèi)側(cè)壁 前鋸肌和上4個肋間隙. ( 胸外側(cè)血管，胸長神經(jīng)）,體壁-胸腹壁,內(nèi)容 腋動脈、腋靜脈、腋淋巴結(jié)、臂叢等,腋淋巴結(jié) axillary lymph nodes,上肢 外側(cè)淋巴結(jié)(沿腋靜脈) 乳房外上部 胸前外側(cè)壁 臍以上腹壁 項背部 肩胛部 肩胛下淋巴結(jié) 胸后壁,肌間結(jié)構(gòu),腋腔axillary cavity,(位腋窩中央),乳房上部,胸肌淋巴結(jié),(沿胸外側(cè)

13、動脈),中央淋巴結(jié),尖淋巴結(jié),(沿肩胛下動脈),體壁-胸腹壁,腋動脈 axillary artery,腋鞘 axillary sheath 椎前筋膜延續(xù)而成，包裹腋動靜脈，臂叢。,分支： 胸上A. 1.2肋間隙 胸肩峰A. 胸大小肌，肩部 胸外側(cè)A. 前鋸肌, 乳房外側(cè) 旋肱后A. 穿四邊孔 旋肱前A. 肩胛下A. 胸背A. 背闊肌,前鋸肌 旋肩胛A. 穿三邊孔,以胸小肌為標(biāo)志分3段,體壁-胸腹壁,胸背N. 伴胸背A.到背闊肌 橈N. 伴肱深A(yù).到臂后 腋N. 伴旋肱后A.穿四邊孔至三角肌等,正中N. 外側(cè)頭 肌皮N. 穿喙肱肌,臂前群肌,臂叢及其分支brachial plexus,正中N.內(nèi)

14、側(cè)頭 臂內(nèi)側(cè)皮N. 前臂內(nèi)側(cè)皮N. 尺N. 肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝 胸內(nèi)側(cè)N 胸外側(cè)N,胸大肌,胸小肌,內(nèi)側(cè)束,后 束,外側(cè)束,體壁-胸腹壁,三邊孔 triangular space 大小圓肌和肱三頭肌長頭間. 旋肩胛A.通過. 四邊孔 quadrangular space 大小圓肌,肱三頭肌長頭和肱骨上端間. 腋N.和旋肱后A.V.通過.,肌間結(jié)構(gòu),體壁-胸腹壁,肋間隙 intercostal space,相鄰兩肋間,由肋間外肌和肋間內(nèi)肌封閉; 兩層肌間為肋間血管神經(jīng)束,在肋角前方,三者由上而下排列關(guān)系為: V. A. N.,1-2肋間后A.來自鎖骨下A.的肋頸干 3-11肋間后A為胸主A.分支,胸

15、廓內(nèi)A.的肋間前支在肋間隙 前1/3與肋間后A.的分支吻合.,肋間后A上支(主干),沿肋溝前行. 下支(細小),沿下位肋上緣前行,體壁-胸腹壁,胸壁解剖操作步驟,第一步 尸體仰臥位，檢查體表標(biāo)志。 第二步 剝皮，（保留男性乳頭，女性乳房）。 第三步 清理淺筋膜：尋找1-2支皮神經(jīng)與淺血管，肋間臂神經(jīng)， 頭靜脈 (三角肌胸大肌間溝)，鎖骨上神經(jīng)。 女性：觀察乳房結(jié)構(gòu)：乳腺葉與導(dǎo)管，乳房懸韌帶。 第四步 翻胸大肌：離肌起點一厘米處切斷。翻胸小肌，觀察鎖胸 筋膜及穿行結(jié)構(gòu)。在肌下緣尋找胸外側(cè)動脈和胸肌LN。 第五步 解剖腋腔：(剔除脂肪與LN，及伴行小靜脈） a.觀察腋動脈及分支：胸肩峰動脈，胸外側(cè)

16、動脈，肩胛下動脈 及分支，旋肱后動脈。 b. 觀察臂叢及分支：內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束、后束 分支：肌皮N. 正中N. 尺N. 前臂內(nèi)側(cè)皮N. 臂內(nèi)側(cè)皮N. 肩胛下N. 胸背N. 腋N. 橈N. 胸長N. c. 觀察腋腔的圍成。 第六步 解剖肋間隙：觀察圍成，內(nèi)容：肋間后A. V. ，肋間N.,體壁-胸腹壁,境 界,腹壁abdominal wall,體表標(biāo)志,劍突、肋弓、髂嵴、髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、臍。,層次結(jié)構(gòu)特點,皮膚、淺筋膜、固有筋膜淺層、肌肉血管神經(jīng)干層、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁層。,上 劍突-肋弓 下 恥骨聯(lián)合上緣-恥骨結(jié)節(jié)- 腹股溝韌帶-髂嵴 外側(cè) 腋中線,體壁-腹壁,皮 膚 薄

17、而富有彈性，移動性大。,淺筋膜 下腹部，淺筋膜分為兩層。淺層 稱康氏筋膜，深層稱施氏筋膜。 淺血管 腹壁淺動脈、旋髂淺動脈。 臍以上的淺靜脈 胸腹壁靜脈 胸外側(cè)靜脈腋靜脈 臍以下的淺靜脈 腹壁淺靜脈及 旋髂淺靜脈大隱靜脈。,皮神經(jīng) 感覺神經(jīng)有明顯的節(jié)段性。 第6 肋間神經(jīng)劍胸聯(lián)合平面；第10肋間神經(jīng)臍平面；第1腰神經(jīng)腹股溝的上方。,固有筋膜淺層 緊貼于腹外斜肌的表面。,體壁-腹壁,肌肉、血管神經(jīng)干層,肌肉,腹直肌 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,腹直肌鞘 前層由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜前層構(gòu)成；后層由腹內(nèi)斜肌腱膜后層和腹橫肌腱膜構(gòu)成。在臍下45cm以下，3層扁肌腱膜都轉(zhuǎn)至腹直肌前面，故缺后層。后

18、層的游離下緣稱弓狀線。,腹橫肌,腹內(nèi)斜肌,腹直肌,腹外斜肌,腹直肌,腱劃,鞘后層,弓狀線,體壁-腹壁,腹外斜肌腱膜形成 腹股溝管淺環(huán)、腹股溝韌帶、 腔隙韌帶。 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌共同形成 腹股溝鐮、提睪肌。,腹股溝韌帶,腹外斜肌腱膜,腹外斜肌,腹股溝管淺環(huán),腹股溝鐮,神經(jīng)血管 肋間血管和神經(jīng)、旋髂深血管、 髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。,體壁-腹壁,肌間結(jié)構(gòu) 腹股溝管 inguinal canal 位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方，長約45cm，男性有精索、 女性有子宮圓韌帶通過，有2口4壁。該區(qū)是腹壁的薄弱 區(qū)之一，可發(fā)生腹股溝斜疝。 內(nèi)口 腹股溝管深（腹）環(huán) deep inguinal ring ，位于

19、 腹股 溝韌帶中點上方 1.5 cm，由腹橫筋膜構(gòu)成。 外口 腹股溝管淺（皮下）環(huán) superficial inguinal ring ，位 于恥骨結(jié)節(jié)外上方，由腹外斜肌腱膜形成。 前壁 腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌。 上壁 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣。 下壁 腹股溝韌帶。 后壁 腹橫筋膜和聯(lián)合腱 conjoined tendon。,體壁-腹壁,弓狀線,腹股溝管深環(huán),腹橫肌,聯(lián)合健,輸精管,體壁-腹壁,白線 linea alba 位于腹部正中線上，連于劍突和恥骨聯(lián)合之間。該處血管神經(jīng)較少，無肌層，常為腹腔手術(shù)入路。,臍 nave 位于腹部正中線中點，是腹壁的薄弱區(qū)之一。,腹股溝三角 inguinal

20、triangle 又稱 Hesselbach三角 位于腹前部下部。 是腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半所圍成的三角形區(qū)域。是腹壁的薄弱區(qū)之一，腹股溝直疝即由此三角突出。腹壁下動脈通常作為區(qū)別腹股溝斜疝和直疝的標(biāo)志。,白線,臍,腹股溝三角,體壁-腹壁,腹股溝斜疝,腹股溝直疝,Indirect Inguinal Hernia,Direct Inguinal Hernia,體壁-腹壁,腹橫筋膜 襯貼于腹橫肌和腹直肌鞘深面，形成腹股溝管深環(huán) 、精索內(nèi)筋膜。,腹膜外脂肪 位于腹橫肌和腹膜壁層之間。由于該層的存在，某些臟器的手 術(shù)可于腹膜外進行。,腹膜外脂肪,腹橫筋膜,體壁-腹壁,腹壁解剖操作步

21、驟 第一步 按圖所示畫切皮線作皮膚切口并剝皮。 第二步 清理皮下組織。找出1 2對肋間神經(jīng)的 皮支；髂腹下神經(jīng)的前皮支；腹壁淺動、 靜脈；旋髂淺動、靜脈。 第三步 顯露腹股溝管淺環(huán)后，將腹外斜肌翻向 內(nèi)側(cè)，打開腹股溝管前壁。找出髂腹股 溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)并觀察腹股溝管上 壁、下壁和后壁。 第四步 將腹內(nèi)斜肌翻向內(nèi)側(cè)觀察肋間血管、神 經(jīng)和旋髂深血管。 第五步 解剖腹直肌鞘，觀察腹壁上、下血管和 弓狀線等。,體壁-腹壁,腹部手術(shù)常用切口層次,正中切口,皮膚，淺筋膜，白線，腹橫筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,旁正中切口 （距前正中線1-2cm）,皮膚，淺筋膜，腹直肌鞘前層，腹直肌，腹直肌鞘后層， 腹橫筋膜

22、，腹膜外脂肪，壁腹膜 （腹直肌切口經(jīng)過層次與上述相同）,肋弓下斜切口 （沿肋弓下緣2-3cm）,皮膚，淺筋膜，腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，腹橫筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,右下腹斜切口 （McBurney切口）,皮膚，淺筋膜，腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，腹橫筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,體壁-腹壁,概念 廣義 封閉骨盆出口所有結(jié)構(gòu)的總稱 狹義 肛門與外生殖器之間的區(qū)域 境界 前 恥骨聯(lián)合下緣 后 尾骨尖 兩側(cè) 恥骨下支,坐骨支,坐骨結(jié)節(jié),骶結(jié)節(jié)韌帶,會 陰 perineum,體壁-會陰,以兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線為界 尿生殖三角urogenital triangle 男性有尿道穿過，女性有尿道和陰道穿過。 肛門三角anal triangle 有肛管和坐骨肛門窩。,分部,會 陰 perineum,體壁-會陰,層次結(jié)構(gòu)特點,體壁-會陰,肛提肌起于恥骨后面、坐骨棘及肛提肌腱弓，止于會陰中心腱、直腸壁、尾骨和肛尾韌帶。作用：構(gòu)成盆底，承托盆腔器官，并對肛管和陰道有括約作用。,肛門三角的肌,肛提肌,肛提肌,肛提肌,閉孔內(nèi)肌,體壁-會陰,尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下端和尾骨的外側(cè)緣。 肛