1、氣管插管及困難氣道,北京順義區(qū)醫(yī)院 麻醉科 張益國,氣管內(nèi)插管,-目的和意義 建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。 而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。 氣管插管技術(shù)被廣泛地應用在急診科、各種I、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。 因此每位臨床醫(yī)師都應當掌握這項技術(shù)。,建立氣道的方法,穩(wěn)定性氣道: 1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管； 3、氣管切開。 過度性氣道: 托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道氣管聯(lián)合導管、 環(huán)甲膜穿刺等。,氣管插管涉及的內(nèi)容,插管前估計 設(shè)備條件 麻醉用藥方法 插管技術(shù) 并發(fā)癥的預防 困難氣道的處理,Anatomy of Airway,解剖,識別喉部開口

2、的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。,正確的插管體位,在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。,氣管導管的深度,導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性：門齒不超過22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。,插 管 前 估 計,所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計。 臨床最常用的檢查方法有： 1、口腔：牙齒、張口度 2、改良的Mallampati分級： 3、甲頦距離： 4、下顎前伸的能力： 5、顱頸運動寰椎關(guān)節(jié)的伸展：,改良的Mallampati分級,甲頦距離 (Thyromental distance)

3、,頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。 該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。 正常值在6.5 cm以上。,下顎前伸的能力,下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標。 如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。 如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。,寰椎關(guān)節(jié)的伸展,讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動； 然后請病人試著向上揚起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運動。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運動的減少與困難插管有關(guān)。,寰椎關(guān)節(jié)的伸展,Cormack &Lehane的喉鏡分級,氣管插管需要的條件,給氧和通氣的設(shè)備或裝置 簡易的，流動的呼吸皮囊和面罩 完備的，固定的麻醉

4、機（呼吸機）和高壓氧源 監(jiān)測通氣和氧合的設(shè)備 脈氧儀，呼末二氧化碳 氣管插管的設(shè)備,氣管插管的設(shè)備,喉鏡和多種鏡片 （充足的電源） 各種氣管內(nèi)導管 氣管內(nèi)導管的引導器（管芯或彈性探條） 口咽或鼻咽通氣道，開口器及插管鉗 可靠的吸引裝置 訓練有素的助手,Oropharyngeal Airway,Oral Bite-Block Berman Oral Airway Guedel Oral Airway Cuffed OroPharyngeal Airway - COPA,Berman Oral Airway,Guedel Oral Airway,COPA,Oral Bite-Block,Nasop

5、haryngeal Airway,Nasal O2 Cannula Nasopharyngeal Airway Tube,Nasopharyngeal Airway,Nasal O2 Cannula,病人的準備預充氧,在誘導和插管之前給病人預充氧能提高喉鏡操作時的安全性。 麻醉醫(yī)師應當確保在任何時候都給病人吸氧。,Bag-Valve-Mask Ventilation (BVM),Pocket Mask,通氣和氧合,通氣和氧合是目的 氣管插管是達到目的的手段 通氣比插管更重要,監(jiān) 測,呼吸：頻率、幅度、方式 口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤 血壓、脈搏 氧飽和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2,

6、麻醉誘導與氣管插管,咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng) 易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。 病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊閉，給插管帶來了困難。 強行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。 麻醉誘導是氣管插管的必須步驟。,麻醉誘導的方法,表面麻醉及清醒插管 充分的解釋、得到病人的合作。 適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 口、咽、喉、氣管的表面麻醉。 全麻誘導（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上） 快速誘導：全麻藥、肌松藥。 慢速誘導：鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。,三種誘導方法的特點,表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管較困難

7、。 快速誘導 神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。 有發(fā)生誤吸的可能。 病人無痛苦，插管較容易。 慢速誘導 介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。,誘導方法的選擇,正常的氣道 全麻誘導 有誤吸可能的病人 快速誘導，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管 困難氣管插管 表面麻醉和清醒插管,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,先將病人頭向后仰，若其口未張開，可雙手將下頜向前、向上托起，必要時可以右手自右口角處將口腔打開，其法是右手拇指對著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進，顯露懸雍垂，這時，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)

8、向前推進，直至看見會厭為止。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,左手稍用力將喉鏡略向前推進，使窺視片前端進入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,右手執(zhí)氣管導管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。導管的彎度不佳，致前端難以接近聲門時，則可借助管芯；于導管進入聲門后再將管芯退出。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟,導管插入氣管間接征象,-雙肺呼吸音 -胃內(nèi)無呼吸音 -胃無充氣膨脹 -胸廓起伏 -吸氣時肋間隙飽滿 -自主呼出較多氣體 -呼氣時導管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時霧氣消失 -按壓胸廓時

9、能從氣管導管聽到氣流排出 -自主呼吸時呼吸囊有相應的起伏 -脈搏氧飽和度良好,-明視導管在聲帶之間 -纖維氣管鏡可見氣管環(huán)和隆突 -二氧化碳呼吸波,導管插入氣管直接征象,經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù),應事先檢查鼻腔是否通暢，鼻中隔是否偏斜以及有無息肉及咽后壁纖維瘤等情況。 當導管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部時，麻醉者以耳接近導管外端，隨時探測最大通氣強度。此時可根據(jù)通氣聲音大小，適當?shù)馗淖儾∪祟^部位置，探尋最大通氣聲，并將導管插入氣管。,必要時可借助喉鏡在直視下看準聲門，用插管鉗夾住導管前端送進氣管。,纖維鏡引導下經(jīng)鼻插管,困難氣道的定義,困難氣道： 經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時遇

10、到了困難。 困難氣管內(nèi)插管： 經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。 面罩通氣困難： 麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。,困難氣道的分類,通氣困難 插管困難 急癥氣道 非急癥氣道 確定的或預料的困難氣道 未能預料的困難氣道,處理困難氣道的方法,ASA推薦： 樹膠彈性導管探針（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法 喉罩的應用 纖維光鏡引導插管 逆行插管 食道氣管聯(lián)合導管 環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑）,正常 前位喉,GEB 或 管芯,樹膠彈性導管探針（gum elasti

11、c bougie GEB插管探條）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法,Trachlight -Wand,McCoy 喉鏡,McCoy喉鏡的尖端設(shè)計成可活動型，更容易挑起會厭和方便插管。,喉罩的應用,Laryngeal Mask Airway - LMA,LMA-Classic,ILMA-Fastrach,LMA-Flexible,LMA-Proseal,纖維光鏡引導插管,對張口度、頸部活動度要求甚低。 損傷小、并發(fā)癥少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急癥氣道。,Fiberscope Flexible Bronchoscope,Retrograde Intubation set,逆行插管

12、,食道氣管聯(lián)合導管（Esophageal-Tracheal Combitube ETC）,Insertion,Ventilation,環(huán)甲膜穿刺 經(jīng)氣管噴射通氣,Percutaneous Dilatational Tracheostomy - PTD,Compare Percutaneous with Surgical Tracheostomy Wound,Cricothyrotomy Catheter (1),Cricothyrotomy Catheter (2),Trantracheal Catheter,ASA困難氣道處理規(guī)則,ASA為困難插管制定了完整的、實用的流程圖,小 結(jié),3、準確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。 4、