1、第十一章泌尿系統(tǒng)疾病，病理科，張景行，教學(xué)內(nèi)容腎小球腎炎腎盂腎炎腎和膀胱常見(jiàn)腫瘤，解剖生理學(xué)：泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。概述，概述，表面視圖，概述，截面視圖，概述，腎單位是由腎小球及其相連的腎小管組成的。腎小球由血管球和腎球組成。概而言之，血管球毛細(xì)血管腔中的血液過(guò)濾進(jìn)入小腎囊腔形成原始尿液。概而言之，腎小球由血管球和腎囊組成。概述，過(guò)濾膜)-屏障功能(機(jī)械屏障，電荷屏障)1。內(nèi)皮細(xì)胞2?；?膠原、層粘連蛋白、硫酸肝素)3。內(nèi)臟上皮細(xì)胞/足細(xì)胞的正常過(guò)濾膜對(duì)水和小分子溶質(zhì)具有高滲透性，而白蛋白幾乎不能通過(guò)，概述，概述，過(guò)濾屏障模型圖，腎臟成分密切相關(guān)，損傷經(jīng)常相互影響，腎小球不能

2、再生，腎小管再生能力很強(qiáng)，而腎臟具有很大的代償儲(chǔ)備能力，因此注意早期可能出現(xiàn)的癥狀非常重要。第一節(jié)是腎小球腎炎，其概念是一組主要由腎小球損傷引起的過(guò)敏性疾病。分類1。原發(fā)性腎小球腎炎2。繼發(fā)性腎小球腎炎。遺傳性腎小球腎炎1。病因和發(fā)病機(jī)制大多數(shù)原發(fā)性腎小球腎炎和繼發(fā)性腎小球腎炎是由免疫機(jī)制引起的。與腎小球腎炎發(fā)病相關(guān)的抗原(內(nèi)源性抗原、外源性抗原)、內(nèi)源性抗原腎小球抗原(腎小球基底膜抗原、系膜細(xì)胞膜抗原等)。)。非腎小球抗原(核抗原、免疫球蛋白等)。)。外源抗原生物抗原(病原微生物)生物抗原(藥物、異源血清等。)。抗原抗體復(fù)合物是腎小球損傷的主要原因。其他免疫機(jī)制如補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性、細(xì)胞免疫

3、和補(bǔ)體激活也可導(dǎo)致腎炎。循環(huán)免疫復(fù)合物腎炎抗體與非腎小球可溶性抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物沉積在腎小球內(nèi)，常與補(bǔ)體結(jié)合引起腎小球損傷，屬于型超敏反應(yīng)。電鏡下，它是一種電子密度高的致密物質(zhì)，可位于系膜區(qū)、上皮下和上皮下；免疫熒光顯示沉積物中的免疫球蛋白或補(bǔ)體呈顆粒狀熒光。循環(huán)免疫復(fù)合物是否沉積及其位置和程度取決于：分子大小、電荷()、皮下沉積、皮下沉積、循環(huán)復(fù)合物，EM :免疫復(fù)合物也稱為電子致密沉積、顆粒熒光、2。原位免疫復(fù)合物腎炎抗體與腎小球內(nèi)的固有抗原成分或通過(guò)血液循環(huán)植入腎小球內(nèi)的抗原發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致原位免疫復(fù)合物的形成，引起腎炎?？乖?、抗體、基底膜沉積、原位免疫沉積，人類原位免疫復(fù)

4、合物腎炎的經(jīng)典動(dòng)物模型：抗腎小球基底膜腎炎Heymann腎炎，(1)抗腎小球基底膜腎炎：由抗體與基底膜本身的抗原成分發(fā)生反應(yīng)而引起的腎炎(馬蘇琪或腎毒性血清腎炎)。將大鼠腎皮質(zhì)勻漿注射到家兔體內(nèi)，獲得兔抗大鼠腎抗體，將其注射到健康大鼠體內(nèi)，與大鼠基底膜反應(yīng)，引起腎炎。抗腎小球基底膜腎炎示意圖免疫熒光：抗體沿基底膜沉積形成連續(xù)的線性熒光。感染或其他因素改變基底膜的結(jié)構(gòu)，或病原微生物與基底膜成分具有共同的抗原性，導(dǎo)致交叉反應(yīng)?？够啄つI炎：線性熒光，(2)海曼腎炎：是研究人類原發(fā)性膜性腎炎的動(dòng)物模型。用近曲小管刷狀邊緣成分(海曼抗原)免疫大鼠-產(chǎn)生抗體-引起與人膜性腎炎相似的損傷。海曼抗原存在于腎

5、小管上皮細(xì)胞刷狀緣和足突細(xì)胞外表面。海曼抗原和受體相關(guān)蛋白構(gòu)成抗原復(fù)合物，抗體與該復(fù)合物結(jié)合形成皮下沉積物。Heymann腎炎示意圖，免疫熒光：顆粒免疫球蛋白或補(bǔ)體沉積沿基底膜擴(kuò)散。埃爾3.抗腎小球細(xì)胞抗體引起的細(xì)胞損傷可能是無(wú)免疫復(fù)合物沉積腎炎的主要內(nèi)容?？贵w與腎小球細(xì)胞的抗原成分反應(yīng)，并通過(guò)抗體依賴的細(xì)胞毒性反應(yīng)機(jī)制誘導(dǎo)病變。如抗系膜細(xì)胞抗原抗體-系膜溶解、系膜細(xì)胞增殖；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗原抗體-內(nèi)皮細(xì)胞損傷。4.細(xì)胞免疫腎小球腎炎產(chǎn)生的致敏T淋巴細(xì)胞可導(dǎo)致腎小球損傷。5.補(bǔ)體替代途徑的激活個(gè)體腎炎的發(fā)生主要由補(bǔ)體替代途徑的激活引起，其可能不伴有免疫復(fù)合物沉積。引起腎小球損傷的介質(zhì)包括細(xì)胞和大分

6、子可溶性生物活性物質(zhì)。補(bǔ)體-白細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制是引起腎小球改變的重要途徑。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)、蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細(xì)胞因子：白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子、腎小球基底膜、通透性受損、蛋白尿、血尿、系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)硬化、基底膜增厚、C5a、C5bC9、系膜細(xì)胞、PDGF TGF-、其他導(dǎo)致腎小球損傷的介質(zhì)：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞、血小板、腎小球內(nèi)細(xì)胞、纖維素等。1 .基底膜、內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞損傷；2.毛細(xì)血管通透性增加；3.刺激系膜細(xì)胞增殖；4.刺激足細(xì)胞增殖；2.基本病理變化腎活檢光鏡：HE、特殊染色(PAS和PASM染色)顯示基底膜和系膜區(qū)改變；Masson三色染色顯示特殊的蛋白質(zhì)物質(zhì)、

7、基底膜、系膜和膠原纖維。免疫熒光顯示免疫球蛋白檢測(cè)和補(bǔ)體電子顯微鏡檢測(cè)到超微結(jié)構(gòu)變化和免疫復(fù)合物沉積位點(diǎn)。正常腎小球(PASM染色):腎小球毛細(xì)血管基底膜和腎小球系膜基質(zhì)呈銀黑色，而正常腎小球(馬森染色):圖片右側(cè)為血管極，左側(cè)為尿極，血管環(huán)內(nèi)可見(jiàn)淡藍(lán)色的紅細(xì)胞。血管環(huán)的藍(lán)色部分是系膜區(qū)?；静±砀淖儼ǎ耗I小球腎炎、基底膜增厚、系膜基質(zhì)增厚、炎性滲出、壞死性玻璃體變性和腎小管及間質(zhì)纖維化改變。腎小球細(xì)胞增多癥在增生性腎小球腎炎中，腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞增生，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)量增多。正常腎小球、增生性腎小球、基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加，基底膜

8、增厚或皮下、皮下和基底膜無(wú)復(fù)雜沉積。增厚的基底膜改變了物理和化學(xué)性質(zhì)，增加了滲透性-血管環(huán)或血管球硬化。系膜細(xì)胞增殖-腎小球硬化、基底膜增厚、炎性滲出和壞死是由系膜基質(zhì)嚴(yán)重增加引起的。在急性腎炎中，炎癥細(xì)胞如中性粒細(xì)胞和纖維素可從腎小球滲出，毛細(xì)血管壁可出現(xiàn)纖維素樣壞死，并伴有血栓形成。中性粒細(xì)胞滲出、透明變性和硬化性腎小球腎炎意味著HE染色顯示嗜酸性粒細(xì)胞的均勻積聚。玻璃體變性導(dǎo)致腎小球固有細(xì)胞減少甚至消失，毛細(xì)血管袢塌陷，管腔閉塞，膠原纖維增多，腎囊臟器和壁層愈合，形成節(jié)段性或整體性腎小球硬化。透明變性或硬化、腎小管和間質(zhì)的變化腎小管上皮細(xì)胞可以變性。由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片聚集形成的管狀

9、出現(xiàn)在管腔中。腎間質(zhì)出血，水腫，少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)腎小球?yàn)橥该骰蛴不瘯r(shí)，腎小管可收縮和消失，間質(zhì)可纖維化。腎小管間質(zhì)纖維化發(fā)生在腎小管。第三，臨床表現(xiàn)腎小球腎炎引起不同的臨床表現(xiàn)和體征，包括尿量的改變(少尿、無(wú)尿、多尿或夜尿)、尿液性質(zhì)的改變(血尿、蛋白尿和管狀尿)、水腫和高血壓。類型：5種，1種。急性腎病綜合征具有急性發(fā)作，通常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕至中度蛋白尿、水腫和高血壓。在嚴(yán)重的cas中快速進(jìn)行性腎炎綜合征具有急性發(fā)作和快速進(jìn)展。水腫、血尿和蛋白尿改變后，少尿或無(wú)尿迅速出現(xiàn)，并伴有氮質(zhì)血癥，發(fā)展為急性腎功能衰竭。3。腎病綜合征伴大量蛋白尿(每天尿蛋白含量達(dá)到或超過(guò)3.5g)，明顯水腫、

10、低蛋白血癥、高脂血癥和脂尿癥，稱為“三高一低”，4。無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿，肉眼或顯微鏡下持續(xù)或復(fù)發(fā)性血尿，或輕度蛋白尿，或兩者兼有。慢性腎病綜合征見(jiàn)于各種腎炎的終末期，主要表現(xiàn)為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。氮質(zhì)血癥：腎小球疾病降低腎小球?yàn)V過(guò)率，增加血尿素氮和血漿肌酐水平。這種生化變化被稱為氮質(zhì)血癥。尿毒癥：發(fā)生在急性或慢性腎衰竭的晚期。除了氮質(zhì)血癥，它還有一系列自我中毒的癥狀和體征。腎小球腎炎的病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎快速進(jìn)行性(新月體)腎小球腎炎膜性腎小球腎炎輕度病理性腎小球腎炎(脂肪性腎病)局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎Ig

11、A腎病慢性腎小球腎炎在腎小球疾病的病理診斷中，應(yīng)注意病變的分布。彌漫性腎炎是指病變累及全部或大部分腎小球(50%)。局灶性腎小球腎炎是指腎小球中參與疾病的部分(小于50%)。球形病變涉及整個(gè)腎小球的全部或大部分毛細(xì)血管環(huán)。節(jié)段性病變涉及腎小球的一些毛細(xì)血管環(huán)(不超過(guò)腎小球截面的50%)。急性彌漫性增生性腎小球腎炎病理特征：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生性病理特征：急性增生性炎癥，又稱毛細(xì)血管增生性腎小球腎炎或感染后腎小球腎炎，發(fā)病急，病程短，臨床表現(xiàn)預(yù)后良好：急性腎炎綜合征是臨床上最常見(jiàn)的類型，在兒童中較為常見(jiàn)。被病原微生物感染的最常見(jiàn)的病原體是引起腎炎的菌株(12型、4型、1型等。)為甲型溶

12、血性鏈球菌。腎炎通常發(fā)生在感染后1-4周，一般認(rèn)為與甲型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，但不是由細(xì)菌直接引起的。1.發(fā)病前2-3周有鏈球菌感染史。2.病人血液和尿液中的病原體呈陰性。3.患者血液中抗鏈球菌溶血素O滴度升高，免疫復(fù)合物腎炎腎小球中發(fā)現(xiàn)鏈球菌細(xì)胞質(zhì)中抗原成分的免疫損傷。腎小球基底膜C3沉積患者存在低補(bǔ)體血癥。肉眼病理改變：紅腎或蚤咬腎，光鏡下腎小球：內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，中性粒細(xì)胞腫脹體積增大，毛細(xì)血管腔狹窄，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁賽璐珞壞死，腎小球缺血閉塞引起出血，腎小管腔內(nèi)血栓形成：近曲小管上皮細(xì)胞水變性，各種腎小管間質(zhì)：充血水腫，少量中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，急性彌漫性增生性腎小球腎炎

13、10，急性彌漫性增生性腎小球腎炎40，蛋白腎小管型紅細(xì)胞，免疫熒光：IgG和C3沉積電子顯微鏡：基底膜表面的隆起沉積物。臨床病理關(guān)系：(1)尿液改變：血尿、蛋白尿、少尿、管狀尿(2)水腫(眼瞼、全身):水和鈉潴留，毛細(xì)血管通透性增加(3)高血壓：水和鈉潴留，血容量增加注：少尿：100-500。結(jié)果：(1)兒童預(yù)后良好，大部分治愈；(2)1%-2%轉(zhuǎn)為慢性；(3)不到1%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)樾略麦w腎炎。快速進(jìn)行性腎小球腎炎的病理特征：新月體是由腎小球球囊壁上皮細(xì)胞增生形成的，也稱為新月體或毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)：快速進(jìn)行性腎小球腎炎綜合征，成人預(yù)后不良。急性腎功能衰竭，病因，原發(fā)和繼發(fā)性發(fā)

14、病機(jī)制和類型：抗腎小球基底膜腎炎表現(xiàn)為腎小球基底膜內(nèi)IgG和C3線性沉積，部分病例為肺出血性肺炎綜合征(Goodpasture綜合征：抗腎小球基底膜抗體與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)，臨床上反復(fù)出現(xiàn)咯血，伴有腎功能改變。類型：免疫復(fù)合物腎炎可由鏈球菌感染后腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和IgA腎病發(fā)展而來(lái)。電鏡：見(jiàn)電子致密沉積物免疫熒光：顆粒特征：免疫復(fù)合物沉積和新月體形成類型：免疫反應(yīng)缺乏型，無(wú)免疫復(fù)合物形成，病因和發(fā)病機(jī)制不明。病理變化：雙側(cè)腎臟體積增大，顏色蒼白，皮質(zhì)表面輕度出血。皮質(zhì)部分增厚。光鏡下，腎小球形成細(xì)胞新月體、細(xì)胞纖維新月體和纖維新月體囊腔狹窄且閉塞，壓迫血管叢。腎小管上皮細(xì)胞重吸收蛋白的

15、細(xì)胞內(nèi)玻璃化；患病腎單位的腎小管上皮萎縮消失。間質(zhì)水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。免疫熒光：型為線性熒光，型為顆粒狀熒光，型為陰性。在電子顯微鏡下可以看到新月體。腎小球基底膜損傷、缺損或骨折，臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合征首先出現(xiàn)血尿，然后迅速出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、晚期腎小球纖維化、玻璃化、腎單位功能喪失和腎功能衰竭。結(jié)果：其預(yù)后與新月體數(shù)量有關(guān)(1)小于50%預(yù)后較好；(2)50%-80%可以維持或緩解；(3)腎功能超過(guò)80%不能恢復(fù)。腎病綜合征及相關(guān)腎炎腎病綜合征可由多種原因引起，15歲以下兒童大多由原發(fā)性腎炎引起，成人大多與系統(tǒng)性疾病(糖尿病、淀粉樣蛋白沉積、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)有關(guān)。腎

16、炎、濾過(guò)膜通透性、高蛋白尿3.5g/24h、低白蛋白血癥30g/L、血漿膠體滲透壓、間質(zhì)液、高水腫、肝合成脂蛋白、高脂血癥、脂尿癥、腎病綜合征的機(jī)制、1。膜性腎小球腎炎早期光鏡下腎小球改變不明顯，病變主要在基底膜病變：上層皮膚下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密沉積物，腎小球基底膜明顯彌漫性增厚。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，最常見(jiàn)于成人，腎病綜合征的類型，發(fā)病機(jī)制為慢性免疫復(fù)合物腎炎。病理變化與海曼腎炎相似，其易感性與人類白細(xì)胞抗原位點(diǎn)有關(guān)，因?yàn)槿祟惏准?xì)胞抗原位點(diǎn)影響機(jī)體產(chǎn)生腎炎抗體的能力。原發(fā)性疾病是一種與易感基因相關(guān)的自身免疫性疾病。自身抗體與腎小球上皮細(xì)胞膜抗原反應(yīng)，在上皮細(xì)胞和基底膜之間形成免疫復(fù)合物。病理變化如下：大白腎光鏡下，早期腎