1、神經(jīng)病學(xué),第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM,東平縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 馮復(fù)利,第一節(jié) 病毒感染性疾病,第七節(jié) 艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙,第二節(jié) 細(xì)菌感染性疾病,第五節(jié) 螺旋體感染性疾病,第四節(jié) 朊蛋白病,第六節(jié) 腦寄生蟲病,第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎,第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,病毒、細(xì)菌、真菌、 螺旋體、寄生蟲、 立克次體和朊蛋白等,病原體,概 述,根據(jù)發(fā)病病程,急性 亞急性 慢性,腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎,根據(jù)感染部位,概 述,血行感染 直接感染 穿透性顱外傷或鄰近組織感染后病原體蔓延

2、進(jìn)入顱內(nèi) 神經(jīng)干逆行感染： 嗜神經(jīng)病毒(neurotropic virus) 如單純皰疹病毒、狂犬病,概 述,第一節(jié) 病毒感染性疾病,單純皰疹病毒性腦炎,病毒性腦膜炎,其他病毒感染性腦病或腦炎,病毒感染性疾病,病毒感染性疾病,單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)由單純皰疹病毒（ Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE ）感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎。,發(fā)病在季節(jié)、性別、年齡上無差異 常累及顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害,一、單純皰疹病

3、毒性腦炎,單純皰疹病毒(HSV),一、單純皰疹病毒性腦炎,主要傳染源： 患者 健康帶毒者 主要傳播途徑： 密切接觸 性接觸,HSV-嗜神經(jīng)DNA病毒。（2種血清型） HSV-I感染成人 HSV-II感染性器官,一、單純皰疹病毒性腦炎,腦組織水腫、軟化、 出血、壞死， 呈彌漫性,非對稱性出血(常累及 顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部),一、單純皰疹病毒性腦炎,大量淋巴細(xì)胞浸潤 形成袖套狀,神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見 Cowdry A型（嗜酸性）包涵體,一、單純皰疹病毒性腦炎,1.發(fā)病年齡無特異性，約2/3在40歲以上 前驅(qū)期：頭痛、全身不適等； 常急性起病 ； 約1/4口唇皰疹病史； 發(fā)熱體溫可達(dá)38.440.

4、0 ,一、單純皰疹病毒性腦炎,2.常見癥狀 頭痛、嘔吐、輕度意識障礙 1/3可有癲癇發(fā)作 精神癥狀等 3.病情迅速進(jìn)展，重癥者因腦疝死亡,一、單純皰疹病毒性腦炎,1.血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)計數(shù)輕度增高,一、單純皰疹病毒性腦炎,額顳葉病灶，T1WI低信號、 T2WI高信號病灶,CT：局灶性低密度區(qū)， 散布點狀高密度 (顳葉常見),一、單純皰疹病毒性腦炎,壓力正?；蜉p度增高 有核細(xì)胞數(shù)，淋巴為主 可有紅細(xì)胞數(shù)增多 蛋白質(zhì)輕中度增高，糖、氯化物正常,一、單純皰疹病毒性腦炎,4.CSF常規(guī)檢查,一、單純皰疹病毒性腦炎,皰疹史 上呼吸道感染癥狀 精神行為異常、抽搐、意識障礙、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害 CSF紅、白細(xì)胞

5、數(shù)增多，糖、氯正常 EEG以顳、額區(qū)損害為主 頭顱CT/MRI顳葉局灶性出血性腦軟化灶 特異性抗病毒藥物治療有效,一、單純皰疹病毒性腦炎,1.診斷依據(jù),一、單純皰疹病毒性腦炎,帶狀皰疹 病毒性腦炎,腸道病毒性腦炎,巨細(xì)胞 病毒性腦炎,急性播散性 腦脊髓炎,一、單純皰疹病毒性腦炎,一、單純皰疹病毒性腦炎,一、單純皰疹病毒性腦炎,一、單純皰疹病毒性腦炎,二、病毒性腦膜炎,病毒性腦膜炎（viral meningitis）,二、病毒性腦膜炎,二、病毒性腦膜炎,夏秋季高發(fā)，兒童多見，急性起病 全身中毒癥狀 可有腦膜刺激征 病程1 2周或更長 臨床表現(xiàn)因人不同,二、病毒性腦膜炎,二、病毒性腦膜炎,二、病毒

6、性腦膜炎,三、其他-進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。╬rogressive multifocal leucoencephalopathy，PML）,三、其他-進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,三、其他-進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,三、其他-進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,三、其他-進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,麻疹病毒,三、其他-亞急性硬化性全腦炎,亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）,三、其他-亞急性硬化性全腦炎,1.早期：認(rèn)知和行為改變 2.運(yùn)動障礙期 3.強(qiáng)直期,三、其他-亞急性硬化性全腦炎,三、其他-亞急性硬化性全腦炎,三、其他-亞急性硬化性全

7、腦炎,三、其他-進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎,進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎（progressive rubella panencephalitis，PRP）,三、其他-進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎,三、其他-進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎,三、其他-進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎,第二節(jié) 細(xì)菌感染性疾病,由于各種細(xì)菌侵害神經(jīng)系統(tǒng)所致的炎癥性疾病稱為神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染。,細(xì)菌感染性疾病,由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊髓炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染 通常急性起病，好發(fā)于嬰幼兒及兒童,一、化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎（purulent meningitis）,一、化膿性腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔 充滿膿性滲出物 血管擴(kuò)張充血,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積致 大部分腦表面的

8、溝回結(jié)構(gòu)不清 腦膜血管高度擴(kuò)張充血,一、化膿性腦膜炎,1.感染癥狀 2.腦膜刺激征 3.顱內(nèi)壓增高 4.局灶癥狀：偏癱、失語 5.其他癥狀： 如：腦膜炎雙球菌腦膜炎菌血癥時出現(xiàn) 彌散性紅色斑丘疹,一、化膿性腦膜炎,2.腦脊液檢查 壓力 ，外觀渾濁 細(xì)胞計數(shù) ，中性為主 蛋白，糖、氯化物 涂片G+陽性率60% 細(xì)菌培養(yǎng)陽性率80%以上,1.血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)增加，中性為主,一、化膿性腦膜炎,一、化膿性腦膜炎,一、化膿性腦膜炎,病毒性 腦膜炎,隱球菌性 腦膜炎,結(jié)核性 腦膜炎,一、化膿性腦膜炎,1.抗菌治療 原則：盡早使用抗生素 確定病原菌之前使用廣譜抗生素 明確病原菌則選用敏感抗生素,一、化膿性腦

9、膜炎,3.對癥支持 脫水、退熱、終止癲癇發(fā)作,一、化膿性腦膜炎,一、化膿性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,2.腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤,CT增強(qiáng),二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎國際專家共識（2009年）,結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核性腦膜炎（2009年）的診斷標(biāo)準(zhǔn),二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,原則：早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療 臨床癥狀、體征及實驗室

10、檢查高度提示本病， 即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療！,二、結(jié)核性腦膜炎,表10-1 主要的一線抗結(jié)核藥物,WHO建議：應(yīng)至少選擇三種藥 聯(lián)合治療 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,5.對癥及全身支持，加強(qiáng)護(hù)理。,二、結(jié)核性腦膜炎,二、結(jié)核性腦膜炎,第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎,皮膚,上呼吸道,粘膜,新型隱球菌,最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染,新型隱球菌腦膜炎,大 體,鏡 下,新型隱球菌腦膜炎,1.隱匿起病，緩慢進(jìn)展，低熱、頭痛并加重,2.頸強(qiáng)和kernig征?？捎芯癜Y狀，顱高壓表現(xiàn)。顱 神經(jīng)受損

11、癥狀,新型隱球菌腦膜炎,涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù),新型隱球菌腦膜炎,新型隱球菌腦膜炎,新型隱球菌腦膜炎,1.抗真菌治療 兩性霉素B-藥效最強(qiáng) 氟康唑?qū)﹄[球菌腦膜炎有特效 5-氟胞嘧啶與兩性霉素B合用增強(qiáng)療效 2.對癥及全身支持治療,新型隱球菌腦膜炎,新型隱球菌腦膜炎,第四節(jié) 朊蛋白病,特征性病理學(xué)改變是腦的海綿狀變性，故又稱“海綿狀腦病” 人畜共患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性非炎癥性致死性疾病 PrP是具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子,朊蛋白?。╬rion disease）是一類由具傳染性的朊蛋白（prion protein，PrP）所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,朊蛋白病,朊蛋白病,一、C

12、reutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,CJD的精神和智力下降,CJD的錐體外系損害,一、Creutzfeldt-Jakob病,一、Creutzfeldt-Jakob病,無特效治療 90%于病后1年內(nèi)死亡,二、其他人類朊蛋白病,一種以慢性進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和

13、癡呆為主要表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳朊蛋白病,病理特點為大腦彌漫性prp淀粉樣蛋白斑塊，形態(tài)多樣, 217亞型有大腦皮質(zhì)出現(xiàn)海綿狀變性,（一）常染色體顯性遺傳朊蛋白?。?Gerstmann-Straussler- Scheinker，GSS),好發(fā)年齡1579歲 腦電圖檢查有價值 無特殊治療，100%死亡，一般存活111年,二、其他人類朊蛋白病,二、其他人類朊蛋白病,二、其他人類朊蛋白病,二、其他人類朊蛋白病,家族性致死性失眠癥（fatal familial insomnia，F(xiàn)FI）,臨床表現(xiàn)為： 頑固性失眠 隨意運(yùn)動障礙 自主神經(jīng)功能障礙,二、其他人類朊蛋白病,睡眠期間表現(xiàn)為梭形波，快速眼運(yùn)動

14、相異常 在覺醒期間表現(xiàn)為進(jìn)行性扁平背景活動，不能用藥物誘導(dǎo)出睡眠活動,死亡率100%，平均存活時間為14個月,腦電圖,治 療,第五節(jié) 螺旋體感染性疾病,蒼白密螺旋體,螺旋體感染性疾病,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,一、神經(jīng)梅毒,大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測，均能得到較好轉(zhuǎn)歸。神經(jīng)梅毒的預(yù)后與梅毒的類型有關(guān) 35%40%麻痹性神經(jīng)梅毒患者不能獨立生活，未經(jīng)治療可于34年死亡 脊髓梅毒預(yù)后不定，大多數(shù)患者可停止進(jìn)展或改善，部分病例治療開始后病情仍

15、在進(jìn)展,二、神經(jīng)萊姆病,二、神經(jīng)萊姆病,二、神經(jīng)萊姆病,二、神經(jīng)萊姆病,診 斷,鑒別診斷,二、神經(jīng)萊姆病,二、神經(jīng)萊姆病,三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病,三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病,鉤端螺旋體,三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病,三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病,第六節(jié) 腦寄生蟲病,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 寄生蟲感染,周圍神經(jīng)系統(tǒng) 寄生蟲感染,腦型肺吸蟲病,腦型血吸蟲病,腦棘球蚴病,腦囊蟲病,腦寄生蟲病,一、腦囊蟲病,腦囊蟲?。╟erebral cysticercosis）,一、腦囊蟲病,一、腦囊蟲病,一、腦囊蟲病,一、腦囊蟲病,右額葉囊狀病變 T1WI低信號 T2WI高信號 見偏心點狀頭節(jié),一、腦囊蟲病,一、腦囊蟲病,一、腦囊

16、蟲病,二、腦型血吸蟲病,腦型血吸蟲?。╟erebral schistosomiasis）,二、腦型血吸蟲病,肉芽腫,二、腦型血吸蟲病,二、腦型血吸蟲病,二、腦型血吸蟲病,二、腦型血吸蟲病,患者來自血吸蟲病疫區(qū)，并有疫水接觸、有胃腸不適史 臨床表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等 血中嗜酸性粒細(xì)胞是增多 糞便和尿液中檢出血吸蟲卵 血清學(xué)試驗和直腸活檢亦有助于診斷,二、腦型血吸蟲病,三、腦棘球蚴病,腦棘球蚴?。╟erebral echinococcosis）,三、腦棘球蚴病,三、腦棘球蚴病,三、腦棘球蚴病,三、腦棘球蚴病,有畜牧區(qū)居住史 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征 包蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗陽性

17、 血和腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增高 CT/MRI上發(fā)現(xiàn)肺包蟲囊腫,診斷主要依據(jù),與腦腫瘤、腦囊蟲病、腦膿腫等鑒別,三、腦棘球蚴病,四、腦型肺吸蟲病,腦型肺吸蟲?。╟erebral paragonimiasis）,四、腦型肺吸蟲病,10%15%肺吸蟲病患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng) 可表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、偏癱、 失語、共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙、視乳頭水腫、 精神癥狀和癡呆等癥狀和體征,四、腦型肺吸蟲病,四、腦型肺吸蟲病,四、腦型肺吸蟲病,四、腦型肺吸蟲病,在疫區(qū)有食用河蟹或飲生水史 有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征 肺吸蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗或皮內(nèi)試驗陽性 血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，腦脊液中可檢出 嗜酸性粒細(xì)胞 影像學(xué)

18、可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲囊腫或鈣化灶,診斷主要依據(jù),與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎、腦腫瘤、腦囊蟲病及原發(fā)性癲癇鑒別,四、腦型肺吸蟲病,第七節(jié) 艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙,艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙,病原體,傳播途徑,艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙,機(jī)會感染: 相應(yīng)疾病病理表現(xiàn) 單純皰疹病毒性腦炎 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 新型隱球菌腦膜腦炎 弓形體病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤,AIDS伴發(fā)淋巴瘤,艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙,1.HIV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染,（1）HIV急性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染 急性可逆性腦病 急性化膿性腦膜炎 單發(fā)腦神經(jīng)炎,艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙,（2）HIV慢性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染 AIDS癡呆綜合征 復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎 慢性進(jìn)展性脊髓病 周圍神經(jīng)病 肌病,艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙,1.HIV原發(fā)性