1、開平市中心醫(yī)院譚曉軍、鄭明富對急性腎功能衰竭的狹義定義為：急性腎功能衰竭是指廣義的急性腎小管壞死(ATN):急性腎功能衰竭是由多種原因引起的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為：腎功能在短時間內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)快速進行性下降，氮代謝廢物積聚，水電解質(zhì)失衡。通常伴有少尿或無尿，但在非少尿患者中，可能不會出現(xiàn)少尿?，F(xiàn)代觀點：進行性血尿素氮和肌酐升高(每天尿素氮升高3.610.7毫摩爾/升，肌酐升高88.4176毫摩爾/升)是診斷急性腎功能衰竭的可靠依據(jù)。急性腎功能衰竭是一種臨床緊急情況：平均死亡率超過50。預后：年齡，主要原因，診斷和治療，是否有嚴重并發(fā)癥或其他器官衰竭。早期診斷，及時恰當?shù)闹委煟∪说哪I功能

2、可以完全恢復，但如果診斷和治療延誤，就可能是致命的。根據(jù)解剖位置，多器官功能障礙綜合征的病因可分為三類：腎前、腎后和腎實質(zhì)。一、腎前急性腎衰竭(一)血容量不足：主要體液流失，如胃腸道、皮膚、腎臟和容量轉(zhuǎn)移(胸腔積液、腹水)。(2)循環(huán)衰竭：器質(zhì)性心臟病，或過敏性休克，抗高血壓藥，麻醉，敗血癥等。例如，由于心輸出量減少，血管擴張，腎血灌注。二、腎后急性腎功能衰竭(1)梗阻：結(jié)石、膀胱和盆腔器官腫瘤壓迫、占位性病變、前列腺疾病。(2)膀胱破裂，(3)腎原發(fā)性急性腎功能衰竭分為四類(1)腎小球：急性(原發(fā)性、繼發(fā)性)和各種原因引起的急性腎炎；腎病綜合癥。(2)腎血管：血管炎、惡性小動脈硬化性腎病、腎

3、皮質(zhì)壞死、快速腎靜脈血栓形成；(3)急性腎間質(zhì)病變1。過敏：主要是藥物、青霉素類、磺胺類、非甾體抗炎藥、痛風藥、抗癲癇藥、干擾素、抗結(jié)核藥；2.傳染性：各種微生物及其毒素引起急性間質(zhì)性炎癥和腎乳頭壞死；3.代謝：尿酸性腎病、高鈣血癥、高鈣尿癥、腎間質(zhì)鈣沉積；4.腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病細胞浸潤腎間質(zhì)。(4)急性腎小管壞死(ATN)是最常見的類型，占75%-80%。根據(jù)原因，可以分為三類：1 .抗生素類：氨基糖苷類第一代(70%)、頭孢菌素類第一代和第二代、四環(huán)素類、磺胺類、兩性霉素b。x光造影劑：(20%)有高齡、糖尿病、骨髓瘤、利尿劑應用、血容量不足、腎功能不全等不利因素?；瘜W毒素

4、：重金屬、汞、砷、鉛、有機溶劑和甲醇。生物毒素：蛇毒、蜂毒、魚膽中毒、蘑菇等。2.腎缺血最常見的原因ATN休克：由任何原因引起的休克，腎血流量(1)嚴重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、嚴重骨折、燒傷引起的失血、大量滲出物和休克。(2)。大手術(shù)后：嚴重的原發(fā)性疾病，伴有麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，失血，組織創(chuàng)傷脫水(脫水)，血管擴張和腎缺血。(3)產(chǎn)后并發(fā)癥：早期感染性流產(chǎn)和晚期產(chǎn)后出血。(4)重癥感染：常伴有外周循環(huán)衰竭、急性胃腸道感染、休克性肺炎、重癥急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱和鉤端螺旋體病。(5)血液循環(huán)障礙：嚴重心力衰竭、心律失常和心包填塞。b .細胞外液量減少：這種疾病是由于鈉和水的損失導致血液溶解度不

5、足而引起的。嚴重嘔吐、腹瀉、糖尿病性酸中毒、燒傷等。由各種原因引起的鈉流失和水流失可見一斑。兒童和老年人正遭受鈉和水的嚴重損失，盡管沒有臨床休克，他們也容易出現(xiàn)急性腎衰竭。3。血紅蛋白和肌紅蛋白a異常升高。血管內(nèi)溶血：由異常輸血、輸血反應、毒素或免疫因子、瘧疾、蠶豆病等引起的溶血。肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解癥：創(chuàng)傷、持續(xù)昏迷、劇烈運動、肌肉疾病。腎血流動力學異常、腎小管上皮細胞代謝紊亂、腎小管上皮脫落、管腔內(nèi)腎小管形成和發(fā)病機制。目前，缺血性急性腎小管壞死的發(fā)病機制主要有以下幾種解釋：1 .腎血流動力學異常主要是腎血漿流量減少，腎血流再分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少和腎髓質(zhì)充血。上述血流動力學紊亂的原

6、因有很多，包括：交感神經(jīng)興奮過度；腎臟腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮；血管舒張性前列腺素(主要是前列腺素I2、前列腺素E2)的合成減少，血管收縮性前列腺素(血栓素A2)在腎臟產(chǎn)生過多。由于血管缺血，血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮素(內(nèi)皮素)產(chǎn)生過多，而松弛因子(一氧化氮)產(chǎn)生過少。目前，這種機制可能是最重要的機制。過多的管球反饋導致腎血流量和腎小球濾過率進一步降低。第二，腎小管上皮細胞代謝紊亂主要由缺氧引起，表現(xiàn)為三磷酸腺苷含量明顯，鈉鉀三磷酸腺苷酶活性降低，使細胞內(nèi)鈉和氯濃度升高，鉀濃度降低，細胞腫脹；Ca2+-ATPase活性下降，導致胞漿內(nèi)Ca2+濃度顯著升高，線粒體腫脹，能量代謝異常。由于能量代謝紊亂，

7、細胞膜上磷脂酶大量釋放，進一步促進線粒體和細胞膜功能障礙；細胞內(nèi)酸中毒等。(3)腎小管上皮脫落，管腔內(nèi)的管狀結(jié)構(gòu)堵塞腎小管管腔，導致壓力過高。一方面，它阻礙腎小球過濾；另一方面，積聚在阻塞腔中的液體沿著受損的細胞間隙進入組織間隙，這加劇了現(xiàn)有的組織水腫，并進一步降低了腎小球濾過和腎小管間質(zhì)缺血性疾病。臨床表現(xiàn)(分為三個時期)，(1)少尿期：一般714天，1)尿量減少：尿量逐漸減少或突然減少少尿：每日尿量持續(xù)4周，重新考慮ATN診斷，可能有腎皮質(zhì)炎，腎小球腎炎或血管炎，(2)血尿素氮和肌酐在進行性氮質(zhì)血癥，上升速度與體內(nèi)蛋白水解狀態(tài)有關。血BUN/D 3 . 67 . 1 mmol/L 10 .

8、 117 . 9 mmol/L Cr/D 44 . 288 . 4 umol/L 176 . 8 umol . L由于熱量供應不足、肌肉壞死、血腫和消化道出血、應用腎上腺皮質(zhì)激素而促進蛋白水解。2)高鉀血癥是急性腎功能衰竭最嚴重的并發(fā)癥，也是急性腎功能衰竭第一周最常見的死亡原因。此時，血鉀為5.5毫摩爾/升。3)高磷血癥和低鈣血癥。4)代謝性酸中毒：4。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：1)高Bp:常發(fā)生在中晚期，即輕、中、高Bp。偶爾出現(xiàn)Bp值高的腦2)心力衰竭：罕見3)心律失常：主要由高鉀血癥引起4)心包炎：罕見，主要表現(xiàn)為心包摩擦和胸痛，5)其他并發(fā)癥：1)肺部、泌尿道和創(chuàng)面感染：最常見的并發(fā)癥，占30%

9、 2)消化道出血：主要原因是急診潰瘍，與原發(fā)病成正比。3)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)4)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)5)、急性腎功能衰竭合并多器官功能障礙綜合征(MODS):指急性腎功能衰竭同時或在疾病發(fā)現(xiàn)過程中發(fā)生其他器官衰竭。常見于敗血癥、膿毒性休克、嚴重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術(shù)后。最早的危及生命的情況是肺衰竭：嚴重的低氧血癥，這依賴于機械通氣5天。(2)多尿期：隨著連續(xù)13周尿量的增加，足部腎功能開始恢復的標志。每日尿量可逐漸增加，但腎功能不會立即恢復。早期：高代謝、高鉀血癥、感染、心血管并發(fā)癥、上消化道出血等。晚期：GRF期間血尿素氮和低鉀血癥?；謴推冢?12個月后，感覺良好，血尿素

10、氮接近正常，尿量逐漸恢復正常。少數(shù)病人長期不能恢復腎功能。一般認為：年齡越大，少尿持續(xù)時間越長，腎功能恢復越差。非少尿型ATN:指氮質(zhì)血癥期急性腎功能衰竭的診斷思路，病情輕，并發(fā)癥少。1.腎功能衰竭與急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭的鑒別：參考指標包括腎臟影像學檢查、指甲(或頭發(fā))肌酐檢查、臨床患者尿量變化、貧血和低蛋白血癥等。2.診斷出急性腎功能衰竭后，應將其分為腎前型、腎后型或腎型。腎前ARF可通過參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、SCr和BUN增加的比例、補液或速尿試驗等來確定。腎后急性腎功能衰竭可根據(jù)影像學檢查引起尿路梗阻、無尿交替多尿或突然無尿、雙側(cè)腎積水或輸尿管上段擴張或膀胱尿潴留的因

11、素進行診斷。當排除腎前和腎后急性腎功能衰竭時，診斷為腎性急性腎功能衰竭。3.進一步確定腎臟急性腎功能衰竭的可能病變部位。臨床辨證可參考基礎腎病和缺血的存在或用藥史、腎功能衰竭的發(fā)生速度、腎小管功能損害、尿沉渣鏡檢及急性腎炎綜合征的存在等。臨床鑒別有困難時，應盡快創(chuàng)造條件進行腎穿刺病理檢查，以做出明確診斷。4.在明確了急性腎功能衰竭的性質(zhì)后，還應努力明確其病因、臨床類型、是否存在高分解狀態(tài)以及是否存在其他并發(fā)癥，這將有助于制定治療措施和判斷疾病的預后。在鑒別診斷過程中，正確評價患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的意義，正確選擇影像學檢查方法非常重要。此外，為了確定緊急腎活檢的指征，更關鍵的是在腎穿刺前對

12、急性腎功能衰竭患者進行準備，并在腎穿刺后對其進行監(jiān)測。正確的診斷依賴于對各方面動態(tài)信息的綜合分析。ATN和腎前性少尿的區(qū)別：ATN腎前性少尿的實驗室檢查尿常規(guī)：上皮細胞，細胞管型基本正常顆粒管型尿比重，1.020尿滲透壓500尿滲透壓/血滲透壓1.3尿鈉40-60摩爾/升15尿鉻/血鉻(毫克/分升)15腎功能衰竭指數(shù)2 2 1腎功能衰竭指數(shù)=尿鈉肌酐/血肌酐尿鈉/血鈉濾過鈉排泄分數(shù)=100肌酐/血肌酐、治療、第一、治療積極妥善治療上述導致ATN的主要疾病。2、處理血容量不足、休克和清除壞死組織。第二，初始治療：1)使用利尿劑。目前不推薦甘露醇和低劑量多巴胺。補足血容量，尿量不低于8050毫克靜

13、脈滴注(6%)，尿量為(-) ATN尿量，腎前氮質(zhì)血癥2)其他：氧自由基清除劑，ACEI，鈣離子阻滯劑，3。少尿治療：急性腎功能衰竭一旦確診，應采取積極的治療措施，有透析治療指征的應立即進行透析。處理要點：1)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡；2)控制氮質(zhì)血癥；3)提供足夠的營養(yǎng)。(1)休息和休息(2)保持水分平衡的飲食和治療。1)飲食：早期應嚴格控制蛋白質(zhì)(0.5g/kg/d)，適當加入初始氨基酸溶液，保證熱量為3045Kal/kg/d，限制水和鈉鹽。如有必要，可進行全靜脈營養(yǎng)治療。2.水平衡：24小時復水體積=主要水分損失(12毫升/千克/天)-內(nèi)源水分損失(300毫升/天)。中度復水指標：體重0

14、.20.3公斤/天，無水腫，血壓高，心力衰竭，血鈉135145摩爾/升，(3)高鉀血癥：最有效的治療是血液透析或腹膜透析后緊急處理6.5摩爾/升鉀。措施如下：1)10%葡萄糖酸鈣1020毫升靜脈注射緩慢；2)保持5% NaH Co2 100毫升靜脈滴注26小時；3) 50%葡萄糖50毫升胰島素6u靜脈注射，(4)代謝性酸中毒：當CO 2濃度為13毫摩爾/升時，5 5%碳酸氫銨100250毫升靜脈注射，(5)感染：根據(jù)早期細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選擇無腎毒性的抗生素。(6)其他并發(fā)癥的處理：1)急性左心衰竭：根據(jù)Ccr使用洋地黃制劑；脫水；透析2)消化道出血；一半量的H2受體阻滯劑；失去新鮮的全血；必要時不含肝素的透析。(7)血液凈化人們認識到早期預防性透析可以減少急性腎功能衰竭的并發(fā)癥和死亡率。預防性透析是指在并發(fā)癥發(fā)生前進行透析，可以快速清除體內(nèi)過多的代謝物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，幫助維持細胞的生理功能和體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，治療和預防原發(fā)性疾病的各種并發(fā)癥。適應癥：1 .急性腎功能衰竭建立后兩天內(nèi)，高代謝型患者還應出現(xiàn)明顯的尿