1、一氧化碳中毒,教學(xué)基本要求,掌握急性中毒的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 熟悉急性中毒的病理改變、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷 了解病因和發(fā)病機(jī)制,CO的理化特性,含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可產(chǎn)生一氧化碳(CO)。CO是無色、無臭、無味的氣體、氣體比重0.967。 吸入過量CO引起的中毒稱CO中毒，俗稱煤氣中毒。,Question 1 在那些情況下會(huì)發(fā)生CO中毒？,發(fā)病原因 1、高爐煤氣、發(fā)生爐煤氣、水煤氣 職業(yè)接觸 中毒 2、管道泄漏 3、瓦斯爆炸 生活接觸中毒： 1、煤爐取暖 2、煤氣泄漏,如何引起中毒？,Question 2,發(fā)病機(jī)制,CO經(jīng)肺被吸收入血后，立即與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白(HbCO)，降低了

2、血紅蛋白的攜氧能力，導(dǎo)致低氧血癥和組織缺氧。,HbCO親合力比氧合血紅蛋白(Hb02)親合力大240倍，其解離是Hb02的1/3600倍，HbCO的存在能使Hb02解離曲線左移，血氧不易釋放給組織，造成組織缺氧。 CO抑制細(xì)胞色素氧化酶活性，影響細(xì)胞呼吸和氧化過程，阻礙氧的利用。,發(fā)病機(jī)制,CO,COHb,300倍,是氧合血紅蛋白(HbO2)解離速度的13600,COHb 阻止 HbO2解離，血氧不易釋放給組織,CO,二價(jià)鐵,損害線粒體功能,肌球蛋白,還原型細(xì)胞色素氧化酶,阻礙對(duì)氧的利用,血紅蛋白(Hb),Question 3 CO中毒缺氧對(duì)機(jī)體影響？,病理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感。腦內(nèi)小

3、血管迅速麻痹、擴(kuò)張，三磷酸腺苷在無氧的環(huán)境下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，鈉離子蓄積在細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫，腦組織受壓，缺血。嚴(yán)重的患者全身各臟器均有明顯的充血，甚至出現(xiàn)點(diǎn)狀或大片出血。,Question 4 如何識(shí)別CO中毒?,臨床表現(xiàn),急性CO中毒 表現(xiàn)急性腦缺氧引起的癥狀和體征。頭痛、頭昏、心悸、胸悶、惡心等癥狀，皮膚典型表現(xiàn)呈櫻桃紅色。分為輕度、中度、重度中毒。,輕度中毒,血液中的COHb含量為1020。 出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、心悸、四肢無力、離開中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣或氧氣后癥狀很快消失。,中度中毒,血液中的COHb含量為3040。 胸悶、氣短、呼吸困難、幻覺、視物

4、不清、判斷力降低、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、嗜睡、意識(shí)模糊或淺昏迷，口唇黏膜呈櫻桃紅色。氧療后病人可恢復(fù)正常且無明顯并發(fā)癥。,重度中毒,血液中的COHb含量40-60%。 迅速出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、肺水腫、心律失常、心衰。病人可呈去皮質(zhì)綜合征狀態(tài)，部分合并吸入性肺炎。受壓部位皮膚出現(xiàn)紅腫和水皰，眼底檢查可見視盤水腫。,遲發(fā)型神經(jīng)精神綜合征 意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過260天的假愈期， 再次出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神障礙的臨床表現(xiàn)。,遲發(fā)性腦病表現(xiàn)： 精神意識(shí)障礙：癡呆、木僵、譫妄或去皮質(zhì)狀態(tài) 錐體外系神經(jīng)障礙：震顫麻痹綜合征（表情淡漠、四肢肌張力增高、靜止性震顫、前沖步態(tài)） 錐體系神經(jīng)損害：偏癱、病理反射陽性、小便失禁 大

5、腦皮層局灶性功能障礙 ：失語、失明、不能站立、繼發(fā)性癲癇 腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損害、周圍神經(jīng)病變等,易發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素： 年齡在40歲以上，或有高血壓病史，或從事腦力勞動(dòng)者。 昏迷時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 2-3d 者。 清醒后頭暈，乏力等癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 急性中毒恢復(fù)期受過精神刺激等。,輔助檢查,血液COHb測(cè)定 頭顱CT 腦電圖 血?dú)夥治?心電圖 血液生化檢查 血、尿常規(guī),實(shí)驗(yàn)室檢查,血液COHb測(cè)定,加堿法,12滴血，34ml蒸餾水，12滴10%NaOH,COHb 增多,正常血液,COHb50時(shí)才呈陽性反應(yīng),脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)8小時(shí)以內(nèi)盡早抽取靜脈血,綠色,頭CT,腦電圖出現(xiàn)廣泛性

6、異常表現(xiàn) ，主要表現(xiàn)為低波幅慢波，以額部為著。,診斷要點(diǎn),有較高濃度CO接觸史 急性發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀及體征。輕者頭痛、乏力，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙。皮膚粘膜呈櫻桃紅色為重要特征 COHb定性測(cè)定陽性,鑒別診斷,對(duì)CO中毒病史不確切，或昏迷病人，或離開中毒環(huán)境8小時(shí)以上病人的診斷應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：急性腦血管病；糖尿病酮癥酸中毒；尿毒癥；肝性腦??；肺性腦??；腦血管意外；其它急性中毒引起的昏迷。,Question 5 如何治療CO中毒？,治療原則,迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)中度以上中毒者給予高壓氧治療，對(duì)癥支持治療以防治并發(fā)癥。,早期急救,終止CO吸入 急性CO中毒者迅速移至空氣新鮮處，松開

7、衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢。對(duì)輕度中毒者給予吸氧，對(duì)中毒嚴(yán)重者給予面罩吸氧，同時(shí)快速送至有高壓氧艙治療條件的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步搶救，對(duì)已心跳、呼吸停止的患者立即給予心肺復(fù)蘇。,氧療: 吸氧：可使COHb解離。吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時(shí)，吸純氧縮短為30-40min，吸3個(gè)大氣壓純氧為20min。 高壓氧治療：促進(jìn)氧釋放和加速CO排出，可迅速糾正組織缺氧，縮短昏迷時(shí)間和病程，預(yù)防遲發(fā)性腦病。 防治腦水腫: 腦水腫24-48小時(shí)達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、高滲葡萄糖、速尿、地塞米松。,治療,重要器官功能支持： 心電監(jiān)測(cè) 無高壓氧治療指征者應(yīng)給與100%氧療 防治并發(fā)癥和后發(fā)癥： 昏迷者保持氣道

8、通暢，必要時(shí)氣管切開 治療感染，控制高熱：血培養(yǎng)選擇廣譜抗生素，高熱者可物理降溫至37，寒戰(zhàn)及驚厥可冬眠合劑 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝:能量合劑，如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C 鼻飼營(yíng)養(yǎng) 嚴(yán)密觀察蘇醒患者病情變化，防止并發(fā)癥,靜脈滴注大劑量維生素C、能量合劑，改善機(jī)體代謝過程及促進(jìn)臟器功能恢復(fù)。,經(jīng)搶救蘇醒后，應(yīng)臥床休息，密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)生。,預(yù)后 CO中毒的預(yù)后主要取決于患者與CO接觸濃度與時(shí)間，以及治療是否及時(shí)，尤其是否及時(shí)進(jìn)行了高壓氧治療。,病例,女性，20歲。半小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)昏迷送來醫(yī)院。既往健康。 查體：嗜睡，血壓110/60mmHg，脈搏72次/分，呼吸18次/分，體溫37。雙瞳孔等大，直徑0.5cm，心臟查體（）。雙肺（）。腹部查體（），四肢活動(dòng)無障礙，病理征（）。 化驗(yàn)檢查：血糖6.5mmol/L，腎功正常，血氨20mmol/L，膽