1、翼點入路,該入路是利用發(fā)際內(nèi)弧形切口，行額顳骨瓣，通過切除蝶骨嵴和分開側裂，暴露深部基底池和鞍區(qū)結構的開顱方式。 手術暴露范圍：同側前顱窩底、雞冠、大腦鐮、蝶骨平臺、視神經(jīng)和視交叉、頸內(nèi)動脈及其分支、海綿竇前外側壁、動眼神經(jīng)、鞍膈、垂體柄、鞍背。,適用范圍,同側前顱窩；同側的眶區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；同側的中顱窩和顳區(qū)的內(nèi)底；整個Willis環(huán)，包括同側的MCA區(qū)、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底遠端、P1、SCA、P2近端和對側ICA、A1、ICA分叉處、M1近端，鞘內(nèi)的眼動脈部分。,表面標志,翼 點 位于顴弓上方4cm及額骨顴突后方3cm處，是額

2、骨、頂骨、顳鱗部與蝶骨大翼的銜接處。 額骨顴突 額骨向眼眶外緣突出并與顴骨眶突相連接的角，又稱外側角突。 顴 弓 由顴骨外側與眶下緣平行向后至外耳道上緣0.5cm的骨弓，其深面平行于中顱凹底。,翼點簡易定位法,表面標志,眉 弓 額骨眶上緣上方1.5cm的隆嵴，兩側眉弓內(nèi)側深面內(nèi)有額竇。 顳 線 由額骨顴突外緣向上后至冠狀縫的弧形線，上下顳線并行，分別是顳淺、深筋膜的附著緣。,肌肉,枕額肌 前方為額腹，后方為枕腹，兩者之間通過帽狀腱膜相連。 枕腹起自枕骨，額腹止于眉部皮膚。 枕腹可向后牽拉帽狀腱膜，額腹收縮可提眉并使額部皮膚產(chǎn)生皮紋。 眼輪匝肌 位于眼裂周圍，分為眶部、瞼部和淚腺部。 其中瞼部纖

3、維可眨眼，與眶部纖維共同收縮使瞼裂閉合。 顳肌 起自顳窩，肌束呈扇狀向下匯聚（前部纖維呈垂直位，后部纖維呈水平位），通過顴弓深面，止于下頜骨的冠突,血管,顳淺動脈 起自頸外動脈，走行于顴弓淺面，約在顴弓上方2-3cm（眶上緣平面）分為額支和頂支，位于皮下，供應額頂區(qū)皮膚。 位置恒定，管徑粗大，具有較大擴張性，頂支為主干型多見。 顳深動脈 發(fā)自上頜動脈，分為前、中、后三個主支。 顳前深動脈供應顳肌前部 顳中深動脈及顳后深動脈供應顳肌中后部。,面神經(jīng)顱外段,主干走行于腮腺實質(zhì)內(nèi)，在腮腺前緣呈分支狀輻射穿出，支配面部表情肌。 主要的分支： 顳支：眼輪匝肌和額肌 顴支：眼輪匝肌 頰支 下頜緣支 頸支,

4、筋膜,帽狀腱膜 覆蓋了包括顳淺動靜脈在內(nèi)的所有皮下組織。 顳淺筋膜 顳淺筋膜的前1/4分為深、淺兩層。 顳淺筋膜淺層內(nèi)有脂肪、面神經(jīng)額支以及較大的顳靜脈 。 顳淺筋膜深層下有顳肌以及顳深動靜脈。 顳淺筋膜淺層和深層以弓狀形式附著在顳線前部、額骨顴突和顴弓內(nèi)外面。 在顳淺筋膜下方是一層薄層的筋膜覆蓋整個顳肌，這層筋膜維持著顳肌的形態(tài)。 顳深筋膜 在顳肌深方，雖然很薄，但能使術者將顳肌從深面的骨板上完全分離。,頭位,后仰20度，向對側偏30-45度 將額骨隆突置于術區(qū)最高點 額葉在手術過程中可以自然下垂，使得額葉與額底骨板分離 蝶骨嵴垂直向下，使得顯微鏡能夠無任何阻擋的觀察到蝶骨嵴至前床突的任何解

5、剖結構,體位,上半身抬高15-20度 雙下肢微屈曲并抬高5-10度 病人身體呈V字形 利于顱內(nèi)及下肢的靜脈回流,切口設計,取決于病變的部位、病人的發(fā)際以及顱骨的形態(tài)。 通常的原則： 起自顴弓上耳屏前1cm，盡可能的貼近耳屏，垂直向上達顳線水平后，即轉向前內(nèi)側，終止于發(fā)際內(nèi)、中線旁開1-2cm。,可根據(jù)病變需要進行切口的改良,入路要點,蝶骨嵴切除的多少將直接影響硬膜下暴露的角度，蝶骨嵴切除的越多手術暴露就越充分，但要保證眶外側壁的完整； 側裂分開有利于術野深部的暴露，也可保留側裂完整沿蝶骨嵴直接向深部探查。,切口要點,始于耳屏前方，終于矢狀線外側2-3cm發(fā)際前緣，切口兩端連線要滿足眶外側緣暴露

6、。 切口下端不要超過顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（顴弓下方1cm）。 為了避免損傷顳淺動、靜脈和減少出血，可在可能情況下適當調(diào)整切口。神經(jīng)血管伴行，避開血管，也就減少了神經(jīng)損傷。,開顱步驟 ,將帽狀腱膜自骨膜及顳筋膜上分離，在顳肌的前1/4、距眶緣4cm時，將皮瓣向眶部牽拉。 顳淺筋膜淺層切開從其在顳線的附著部直至接近其在顴弓的附著部，并將其與顳淺筋膜深層分離，與皮瓣一起翻開。,在顳肌的前1/4部分進行皮瓣分離時，應在顳淺筋膜深淺層之間進行分離，解剖標志是顳淺筋膜深淺層之間的脂肪層。分離起于額骨的顴突，終于顴弓的外表面。,顴突,顴弓,開顱步驟 ,經(jīng)過上述分離，我們可以看到前1/4部分鐮狀的顳肌

7、仍被顳淺筋膜深層及部分的脂肪組織所覆蓋。 顳淺筋膜深層切開起于額骨的顴突，終止于顴弓的內(nèi)表面。 骨膜及顳深筋膜的切開起自額骨顴突內(nèi)側，顳線上5mm平行其呈半弧形向后，止于冠狀縫后的皮膚切口緣。,開顱步驟 ,向前方切開額部的骨膜，使其能呈三角狀向眶部翻起。顳上線上方的骨膜切口向顳窩對側翻起。 顳肌及其筋膜向下分離至與顴弓平行，以接近中顱凹底，將其沿肌腱附著的方向向后下方牽拉。,骨性結構的顯露包括翼點、顳鱗的大部分、蝶骨、顴骨，外加額骨及頂骨向顳窩延伸的部分。,開顱步驟 ,顱骨鉆孔： 第一孔：關建孔?？拷~骨顴突部位，額顴縫上方，顳線下方。 第二孔：位于額骨，第一孔上方3-4cm，眶緣上方1-2c

8、m，盡可能防止額竇開放。 第三孔：位于頂骨，依據(jù)動脈瘤的部位沿顳線選擇。 第四孔：位于顳鱗部，第三孔下方約4cm、第一孔后方約3cm的蝶顳縫后方。,開顱步驟 ,除第一四孔外，其他骨孔間可以應用線鋸或銑刀鋸開。 利用高速磨鉆或咬骨鉗在第一四孔間形成與顴弓走行平行的骨槽，折斷蝶骨大翼，取出骨瓣。 可進一步向下咬除顳鱗及蝶骨大翼，達中顱凹底及小腦幕緣，這使得顳葉前部的活動性增加，能夠起到減壓的效果。,開顱步驟 ,利用剝離子分離蝶骨嵴周圍的硬膜，應用咬骨鉗或高速磨鉆去除蝶骨嵴的部分骨質(zhì)直至前床突。 蝶骨嵴殘余的骨性結構不能在垂直線上影響顯微鏡的視野。 咬/磨平蝶骨嵴過程中容易遇到眶腦膜動脈的滲血，采用

9、電凝、骨臘填塞及明膠海綿壓迫的方式很容易止血。如果遇到穿硬膜進入蝶頂竇的靜脈分支，可逐一電凝切斷。,開顱步驟 ,圍繞外側裂將硬腦膜弧形切開，必要時放射狀剪開，翻向蝶骨嵴，并將硬膜瓣懸吊，保證蝶骨嵴至顱底視野無阻。硬膜緣電凝止血。如果骨窗附近硬膜外滲血明顯，可在骨緣下墊薄層明膠海綿后懸吊。,切開硬膜，額顳葉分別位于側裂上下,側裂分開，蝶頂竇及其引流靜脈暴露上下,分開側裂，可暴露大腦中動脈及其分支，兩側的嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈與大腦中的關系。,進一步暴露基底池,沿蝶骨嵴分開額葉和顳葉，可直接暴露第二間隙。牽拉視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈向兩側，可于間隙前部暴露后床突，鞍上池后部和腳間池。,進一步調(diào)整

10、角度，于第二間隙后部可以暴露橋前池上部和腳間池，垂體柄自視交叉下面斜行向前經(jīng)鞍背的上方入垂體窩，垂體柄根部的后下方可見基底動脈分叉及其分支起始。,經(jīng)翼點額底暴露1,牽拉額葉底面向上，暴露頸內(nèi)動脈分叉以內(nèi)同側前動脈A1段和前交通動脈，甚至對側大腦前動脈A1段，視交叉位于動脈下方，前方為兩側視神經(jīng)和視交叉池。,牽拉同側大腦前動脈向前，牽拉同側額葉底面內(nèi)側向后，暴露前縱裂內(nèi)兩側A2段前動脈，回返動脈起自前動脈A2起始部，沿額葉底面從內(nèi)側向外達前穿質(zhì)，供應內(nèi)囊和基底節(jié)，為前交通動脈瘤術中需要保護的重要血管。,經(jīng)翼點額底暴露2,第一間隙眼動脈暴露,多數(shù)眼動脈于視神經(jīng)的內(nèi)下1/3起自頸內(nèi)動脈床突上段的起始部內(nèi)上方。由于角度關系，翼點入路對于對側眼動脈的暴露優(yōu)于同側。,第三間隙垂體柄暴露,后交通動脈起自頸內(nèi)動脈后壁，向后與發(fā)自基底動脈的大腦后動脈交通。垂體柄位于后交通動脈內(nèi)側視交叉下方，上連視丘下部，下經(jīng)鞍背上緣連接垂體，動眼神經(jīng)起自腳間窩，穿行于大腦后動脈和小腦上動脈之間。,第三間隙后交通動脈暴露,向前牽拉頸內(nèi)A,第三間隙暴露擴大，可見后交通A與大腦后A連接，脈絡膜前A向后