1、胸 痹,概說 一、概念,胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。 1.部位：胸部，即頸項以下，腹部(膈肌)以上。 2.癥狀：窒悶、疼痛、呼吸困難。 3.程度：有輕、中、重之分 輕僅感胸悶氣憋，呼吸欠暢； 中胸部滿悶而痛； 重心痛徹背，背痛徹心。,二、沿革,(一)內(nèi)經(jīng)已有記載 素問厥論:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?(二) 金匱要略正式提出胸痹的名稱、病因病機、治法和方藥 病因病機：“陽微陰弦” 。 治療法則：溫通散寒，宣痹化濕。 主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯等。,二、沿革,(三)后世醫(yī)

2、家論述頗多 1.世醫(yī)得效方用蘇合香丸 “治暴卒心痛”； 2.癥因脈治指出胸痹的發(fā)生與七情、六欲、過食辛熱有關(guān)； 3.證治準繩諸痛門提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛； 4.時方歌括以丹參飲治心腹諸痛； 5.醫(yī)林改錯創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。,三、討論范圍,主要見于冠心病，但心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、肺氣腫、心肌病、慢性胃炎、食管炎、慢支以及某些神經(jīng)官能癥具有胸痹表現(xiàn)者，均可參照本篇內(nèi)容進行辨證施治。,病因病機 一、病因,（一）體質(zhì)因素 心氣不足 腎陽虛衰 血脈不利 1.年齡:年老腎虛 心陽不振 2.稟賦:素質(zhì)不強 心陰內(nèi)耗 心脈失養(yǎng) 腎陰虧虛 虛火灼津 痰濁痹阻 3

3、.肥胖:氣虛痰盛,一、病因,(二)寒邪內(nèi)侵寒凝氣滯，阻遏胸陽，血行瘀滯 (五)久坐少動氣機升降不利 胸陽不展,二、病機,（一）病理基礎(chǔ)是胸陽不振 誘因 （二）病理因素為陰寒、痰濁、血瘀相互為患,二、病機,（三）病理性質(zhì)總屬本虛標實 本虛臟氣功能不強，胸陽不振 標實陰寒、痰濁、瘀血內(nèi)聚 1.多偏于標實 2.病久或年老體虛者可見虛證 （四）胸痹久發(fā)可致真心痛危候,診查要點,一、診斷依據(jù) 1膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。 2胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面

4、色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。 3多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。,二、病證鑒別,1.胸痹與懸飲:懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹當為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動，勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。,二、病證鑒別,2.胸痹與胃脘痛:心在脘上，脘在心下，故有胃脘當心而痛之稱，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥常可緩解。胃

5、脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。,二、病證鑒別,3.胸痹與真心痛:真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候。,三、相關(guān)檢查,1.心電圖檢查 2.動態(tài)心電圖監(jiān)測 3.心臟超聲心動圖檢查 4.放射性核素檢查 5.冠狀動脈造影及左室造影 6.其它相應(yīng)檢查,胸痛鑒別診斷,辨證論治,一、一般癥狀 二、辨證要點,辨證要點,(二)標實辨氣滯、血瘀、痰濁、陰寒的偏盛 氣滯悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦 血瘀胸部刺痛，固定不移，舌紫暗，脈澀； 痰濁胸中悶塞

6、而痛，苔濁膩，脈滑； 陰寒胸痛急劇，受寒易發(fā)，舌苔白滑，脈沉； (三)本虛辨陰陽氣血的虧虛,三、治療原則,(一)先治其標，后顧其本 祛邪治標活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖怠?扶正固本溫陽補氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎。 (二)治療大法通陽豁痰，活血化瘀,四、證治分類,胸痹證治（一）,胸痹證治（二）,分證論治,氣滯心胸 主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛尤定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。 病機：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和。 治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈。 方藥: 柴胡疏肝散加減。,分證論治,心氣不足 主癥：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴

7、倦怠乏力，聲息低微，面色白光白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代。 病機：心氣不足，鼓動無力，血行瘀滯。 治法：益氣通脈，鼓動心陽。 方藥: 生脈散合保元湯加減。,分證論治,心腎陰虛 主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。 病機：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。 方藥: 天王補心丹合加減復(fù)脈湯 。,分證論治,心陽虛衰 主癥：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，面色白光白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。 病機：陽氣虛衰，心陽不振，命門火衰

8、，血行瘀滯。 治法：溫補陽氣，振奮心陽。 方藥: 參附湯合桂枝甘草湯。,轉(zhuǎn) 歸 預(yù) 后,胸痹心痛屬急重癥，但只要及時正確診治，患者配合，一般能控制或緩解。若失治、誤治，或失于調(diào)攝，病情進展，瘀血閉阻心脈，心胸卒然大痛，出現(xiàn)真心痛危候，預(yù)后不佳，甚則“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，但及時正確救治，仍可轉(zhuǎn)危為安；若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸，脈結(jié)代，尤其在真心痛時，如不及時救治，甚則可致暈厥或卒死；若心腎陽衰，水飲凌心射肺，為重癥合并癥。,預(yù)防調(diào)護,1.注意調(diào)攝精神，避免情緒波動。 2.注意生活起居，寒溫適宜。 3.飲注意飲食調(diào)節(jié)，禁煙限酒。 4.注意勞逸結(jié)合，堅持適當活動。 5.加強護理及監(jiān)護。,結(jié)語,1.胸痹的臨床特征為胸悶痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息，不得安臥。 2.病因與寒邪內(nèi)侵，飲食失調(diào)，情志失節(jié)，勞倦內(nèi)傷，年邁體虛等有關(guān)。病機總屬于本虛標實，本虛為陰陽氣血的虧虛，標實為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯交互為患。 3.辨證當分清標本虛實，實證宜用活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖?，振通心陽等法；虛證宜以補養(yǎng)扶正為主，益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽等法。,臨證備要,(一)臨床陰寒、痰濁、血瘀常兼夾互見，尤其是痰瘀互結(jié)比較多見，臨證當注意辨別； (二)辨明虛實，分清標本，發(fā)時多從標治，邪去之后再顧其本； (三)胸痹除冠心外，還包括了部分呼吸及消化系統(tǒng)疾病，真心痛多